精神?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)

楊敬本 孫思偉 賀勇 遲銳

[摘要]?運(yùn)用軟件工程生命周期思想，基于業(yè)務(wù)需求分析進(jìn)行系統(tǒng)功能、總體架構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)等設(shè)計(jì)，形成設(shè)計(jì)方案并建設(shè)精神?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺?；趯?shí)體醫(yī)療資源拓展線上診療服務(wù)，為精神衛(wèi)生服務(wù)工作提供新渠道，優(yōu)化就診流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和管理水平。精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)符合醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的需求，其廣泛應(yīng)用需要醫(yī)保、藥品管理等相關(guān)政策的支持。

[關(guān)鍵詞]?互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；精神專科醫(yī)院；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療；信息系統(tǒng)架構(gòu)

[中圖分類號]?R319????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.022

精神衛(wèi)生是影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的公共衛(wèi)生問題和民生問題，目前我國精神衛(wèi)生服務(wù)資源短缺且分布不均，優(yōu)質(zhì)資源主要集中在三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法滿足人民群眾的精神心理健康需求，這是制約精神衛(wèi)生工作發(fā)展的難題[1]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[2]鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)化服務(wù)，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，拓展業(yè)務(wù)范圍和服務(wù)半徑?！痘ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》[3]等3個(gè)文件制定了互聯(lián)網(wǎng)診療的準(zhǔn)入制度、執(zhí)業(yè)規(guī)則和監(jiān)督管理?！蛾P(guān)于加強(qiáng)和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)意見》[4]提出豐富精神?？漆t(yī)療服務(wù)技術(shù)手段，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息化服務(wù)模式，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，便捷患者就醫(yī)，提升醫(yī)療服務(wù)整體效率。在國家政策的引導(dǎo)規(guī)范下，互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)愈加快速和規(guī)范，為精神衛(wèi)生工作的創(chuàng)新發(fā)展提供了新渠道。

本研究以精神?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)實(shí)踐為例，分析精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，運(yùn)用軟件工程生命周期思想，基于業(yè)務(wù)需求分析進(jìn)行總體設(shè)計(jì)，從系統(tǒng)架構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)和信息安全來論述設(shè)計(jì)方案，并討論問題，以期為今后精神衛(wèi)生工作發(fā)展提供借鑒。

1??需求分析

1.1??精神?？茟?yīng)用需求

首先，互聯(lián)網(wǎng)診療可以通過更普及快捷的渠道提供精神衛(wèi)生預(yù)防性服務(wù)，例如心理健康教育和心理咨詢輔導(dǎo)，增強(qiáng)公眾的精神衛(wèi)生知識和技能。其次，精神心理疾病有慢性高復(fù)發(fā)性，診斷以精神檢查為主、心理測查為輔，診療手段以醫(yī)患交談為主，療程相對較長，適合互聯(lián)網(wǎng)診療模式[5]；同時(shí)要多進(jìn)行藥物和心理聯(lián)合治療，需要在精神科醫(yī)生與心理咨詢師之間建立有效連接。再次，互聯(lián)網(wǎng)診療有助于精神心理疾病患者居家慢病管理，醫(yī)生及時(shí)了解出院患者情況，并完善康復(fù)計(jì)劃，降低復(fù)發(fā)率。此外，我國社會(huì)當(dāng)前對精神心理疾病存在偏見，互聯(lián)網(wǎng)診療的隱私性有利于打破患者及家屬對病情和就診的心理壁壘。

1.2??信息安全需求

互聯(lián)網(wǎng)具有開放性、虛擬性的特點(diǎn)，同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)間信息互聯(lián)互通，使得就診者個(gè)人及醫(yī)療信息集中且易獲取[6]。如果數(shù)據(jù)被竊取、濫用、傳播，會(huì)帶來不可彌補(bǔ)的損失，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的法律后果。因此既要保障互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的敏捷性和持續(xù)性，又要保證數(shù)據(jù)的安全性和保密性，需要從多角度、多層次進(jìn)行信息安全防護(hù)[7]。

1.3??質(zhì)量監(jiān)管需求

落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，加強(qiáng)精神心理疾病醫(yī)療質(zhì)量管控，精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院質(zhì)量管理納入醫(yī)院統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，實(shí)施醫(yī)生準(zhǔn)入、合理用藥、病歷質(zhì)控、費(fèi)用監(jiān)管、不良事件等統(tǒng)一管理，結(jié)合線上診療特點(diǎn)識別互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作風(fēng)險(xiǎn)，把握質(zhì)量控制重點(diǎn)，完善評價(jià)、考核與持續(xù)改進(jìn)體系[8]。實(shí)體醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院統(tǒng)一與北京市醫(yī)療服務(wù)與執(zhí)業(yè)監(jiān)管平臺對接，開展相關(guān)數(shù)據(jù)信息的收集、分析和反饋，提高精神醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。

2??建設(shè)方案

2.1??業(yè)務(wù)流程分析

精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)流程為診前、診中、診后全流程閉環(huán)管理服務(wù)模型，主要流程如圖1。

2.1.1??患者端??患者端用戶注冊賬號并登錄后可綁定就診人，需要進(jìn)行人臉識別驗(yàn)證，并完善就診人精神病史、過敏史等信息，家屬等可以對有需要的就診人進(jìn)行伴診，尤其是獲取用藥和飲食上的指導(dǎo)。就診人可以填答在線量表進(jìn)行初步自我評估，提供診前參考，如個(gè)性評估量表、抑郁自評量表、焦慮自評量表等[9]；進(jìn)而預(yù)約線下就診、在線復(fù)診、心理咨詢等服務(wù)。

在線復(fù)診服務(wù)只對90d內(nèi)在所選醫(yī)生執(zhí)業(yè)科室線下就診過的復(fù)診患者，提供成人精神科部分疾病的在線復(fù)診，系統(tǒng)自動(dòng)審核復(fù)診預(yù)約。預(yù)約在線復(fù)診時(shí)需要確定本次就診是否代診、伴診或本人復(fù)診，并填寫調(diào)查問卷，內(nèi)容包括服藥經(jīng)過、不良反應(yīng)、治療效果、睡眠質(zhì)量等通用問題，以提高溝通效率。問診后就診人可以對服務(wù)做出診療評價(jià)，對于電子處方，可選擇藥品配送或自提取藥。

2.1.2??醫(yī)生端??精神科醫(yī)生提供專家咨詢和在線復(fù)診服務(wù)，心理咨詢師提供心理咨詢和治療服務(wù)。對于在線復(fù)診，醫(yī)生接診后與就診人進(jìn)行圖文或音視頻交流，做精神檢查、風(fēng)險(xiǎn)評估，結(jié)合病情和既往病歷等制定下一步診療方案，包括藥物治療、心理治療等，開立醫(yī)囑處方并完成復(fù)診病歷。對于病情不穩(wěn)定、藥物治療不能耐受、存在危險(xiǎn)行為等潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)做進(jìn)一步風(fēng)險(xiǎn)評估，建議線下就診，進(jìn)行必要的檢驗(yàn)檢查。

全流程檢測處方合理性，醫(yī)生和藥師采用數(shù)字證書、電子簽章等進(jìn)行身份認(rèn)證，接入合理用藥前置審方，建議藥物不超過1個(gè)月用量。醫(yī)生將處方認(rèn)證（certificate?authority，CA）簽章后提交線上藥房，藥師審核處方并附加CA簽章與時(shí)間戳，最終將有效處方推送至患者端支付。

2.2??總體架構(gòu)設(shè)計(jì)

根據(jù)精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)目標(biāo)、業(yè)務(wù)需求和項(xiàng)目范圍，以及與外部業(yè)務(wù)系統(tǒng)的關(guān)系進(jìn)行整體規(guī)劃，采用面向服務(wù)架構(gòu)（service?oriented?architecture，SOA）、基于服務(wù)總線（enterprise?service?bus，ESB）設(shè)計(jì)平臺總體架構(gòu)[10]。采用3層技術(shù)架構(gòu)，包括應(yīng)用層、業(yè)務(wù)服務(wù)層、接口數(shù)據(jù)層（圖2）。1）應(yīng)用層：由互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)渠道和入口構(gòu)成，不同的人機(jī)交互界面，面向不同的用戶。2）業(yè)務(wù)服務(wù)層：以Web服務(wù)方式提供統(tǒng)一的賬戶管理、用戶認(rèn)證、支付結(jié)算、消息推送等平臺無關(guān)性的支撐服務(wù)，實(shí)現(xiàn)精神衛(wèi)生業(yè)務(wù)領(lǐng)域具體的功能模塊，并進(jìn)行服務(wù)管理與調(diào)度。3）接口數(shù)據(jù)層：基于院內(nèi)現(xiàn)有數(shù)據(jù)中心建立精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)本地化存儲(chǔ)。通過集成平臺一次發(fā)送消息多系統(tǒng)訂閱與數(shù)據(jù)抽?。╡xtract?transform?and?load，ETL）相結(jié)合的方式，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、HIS、EMR等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯集在數(shù)據(jù)中心，保證時(shí)效性和一致性。實(shí)現(xiàn)平臺與醫(yī)院內(nèi)外各系統(tǒng)和設(shè)備的接口，如上級監(jiān)管平臺、支付通道等，同時(shí)控制并發(fā)流量請求，對各渠道請求數(shù)進(jìn)行管控。

2.3??網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)設(shè)計(jì)

精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)平臺服務(wù)和數(shù)據(jù)庫均采用本地化部署，保證醫(yī)療數(shù)據(jù)及程序安全（圖3）。整體部署分為外網(wǎng)區(qū)和內(nèi)網(wǎng)區(qū)，其中外網(wǎng)區(qū)為隔離區(qū)（demilitarized?zone，DMZ）。外網(wǎng)區(qū)兩臺應(yīng)用服務(wù)器互相代理訪問，對外提供接口和服務(wù)，依賴的第三方服務(wù)包括即時(shí)通訊、音視頻通信、銀聯(lián)支付等。服務(wù)器負(fù)載均衡采用Nginx+Keepalived雙機(jī)主主模式；數(shù)據(jù)庫服務(wù)為MySQL，采用主從雙機(jī)熱備部署方式，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)備份、讀寫分離；Redis緩存服務(wù)采用Cluster集群部署方式，使數(shù)據(jù)分區(qū)，去中心化配置。院內(nèi)數(shù)據(jù)訪問控制前置服務(wù)和監(jiān)管平臺業(yè)務(wù)服務(wù)部署在內(nèi)網(wǎng)應(yīng)用服務(wù)器，提供內(nèi)網(wǎng)訪問接口，通過衛(wèi)生專線對接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺。

2.4??信息安全建設(shè)

建設(shè)精神科醫(yī)療信息安全體系，從管理制度、技術(shù)策略、安全服務(wù)三方面構(gòu)建綜合安全防護(hù)能力[11]。

2.4.1 ?安全管理制度??成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院安全管理小組，設(shè)置專職安全管理員，加強(qiáng)相關(guān)人員的隱私保護(hù)意識和自我約束能力，定期進(jìn)行安全維護(hù)和應(yīng)急技能培訓(xùn)。制定信息安全工作總體方針策略，形成完整的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院安全管理制度，包括數(shù)據(jù)保密、數(shù)據(jù)備份、診療數(shù)據(jù)提取與應(yīng)用、用戶權(quán)限管理和定期排查制度、網(wǎng)絡(luò)安全應(yīng)急預(yù)案等。

2.4.2??安全技術(shù)策略??網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)：基于網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)，通過劃分子網(wǎng)、網(wǎng)段、虛擬局域網(wǎng)（virtual?local?area?network，VLAN）劃清網(wǎng)絡(luò)邊界，規(guī)劃訪問路徑。在網(wǎng)絡(luò)邊界部署防火墻、網(wǎng)閘等，邊界網(wǎng)絡(luò)設(shè)備配置并啟用訪問控制列表（access?control?lists，ACL），邊界防火墻追加授信IP驗(yàn)證。在網(wǎng)絡(luò)出口部署分布式拒絕服務(wù)攻擊系統(tǒng)清洗攻擊流量，部署入侵防御系統(tǒng)檢測惡意攻擊行為，部署態(tài)勢感知系統(tǒng)防護(hù)高級持續(xù)性威脅攻擊。對應(yīng)用系統(tǒng)日志、數(shù)據(jù)庫日志、操作系統(tǒng)日志、網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)日志等進(jìn)行審計(jì)。

數(shù)據(jù)安全保障：數(shù)據(jù)采集主要采用數(shù)字檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)標(biāo)簽等校驗(yàn)合法性、真實(shí)性。數(shù)據(jù)傳輸使用超文體傳送協(xié)議（hypertext?transfer?protocol?secure，HTTPS）安全協(xié)議加密、請求參數(shù)簽名，請求中使用Token機(jī)制保證當(dāng)前用戶的在線唯一性和登陸有效性。通過數(shù)據(jù)集多維度備份、雙活、容災(zāi)等確保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全，通過用戶權(quán)限定義和合法權(quán)檢查確保合法用戶訪問數(shù)據(jù)。使用高級加密標(biāo)準(zhǔn)，（advanced?encryption?standard，AES）加密策略保護(hù)患者隱私數(shù)據(jù)，并對重點(diǎn)隱私數(shù)據(jù)進(jìn)行隔離。

2.4.3??安全服務(wù)??互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息安全建設(shè)是一個(gè)動(dòng)態(tài)持續(xù)的過程，需要委托專業(yè)安全廠商進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全等級保護(hù)測評。開展風(fēng)險(xiǎn)評估和安全加固服務(wù)，從管理、制度、物理安全、人員安全、第三方安全等方面評估分析，并對網(wǎng)絡(luò)、系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫、管理策略等進(jìn)行安全控制，及時(shí)處理安全風(fēng)險(xiǎn)問題[12]。

3??應(yīng)用效果

筆者醫(yī)院精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營以來，支持預(yù)約掛號、在線支付、在線心理評估、心理咨詢治療，提供成人精神科、睡眠醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科等專家咨詢和在線復(fù)診服務(wù)，實(shí)行預(yù)約制，并實(shí)現(xiàn)藥品配送服務(wù)。截至2023年8月，微信服務(wù)號關(guān)注人數(shù)????59.2萬、注冊就診人30.6萬，微信小程序注冊就診人12.3萬；平均月度微信預(yù)約掛號15?167人次，外省占比68.5%；平均月度在線復(fù)診3173人次，心理咨詢623人次，外省占比63.1%。線上線下一體化業(yè)務(wù)、運(yùn)營、服務(wù)模式初步建立，并將持續(xù)建設(shè)完善，互聯(lián)網(wǎng)診療模式為醫(yī)院發(fā)展帶來多方面的促進(jìn)作用。

通過建設(shè)精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，落實(shí)推進(jìn)分級診療，與不同層級的精神專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，加強(qiáng)精神專科服務(wù)體系建設(shè)、提升精神?？品?wù)能力、推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)使醫(yī)療資源得到整合放大，提升了運(yùn)營效率和服務(wù)等級，通過醫(yī)療質(zhì)量管控，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升了醫(yī)院管理能力和水平。建立精神?？埔惑w化診治模式，提供一站式服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院拓展了診療途徑，優(yōu)化就診流程，減少人群集聚，有效緩解醫(yī)患矛盾。利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展隨訪管理，提高了隨訪工作效率，提升了醫(yī)療數(shù)據(jù)的連續(xù)性，形成服務(wù)閉環(huán)。利用互聯(lián)網(wǎng)的傳播優(yōu)勢，充分發(fā)揮精神專科的教育科普資源，建立了專業(yè)、正規(guī)的精神心理健康科普渠道。通過科普文章、線上課堂、線上義診等，傳播正確的健康知識，提升公眾認(rèn)可度和醫(yī)院品牌影響力。患者就診后可對診療服務(wù)進(jìn)行評價(jià)，服務(wù)管理部門進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取措施優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量和效率。

4??討論

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)院運(yùn)營管理、醫(yī)生工作模式等方面產(chǎn)生越來越重要的影響，其建設(shè)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，并且政策關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，存在醫(yī)保支付政策細(xì)則不足、監(jiān)管體系不完善等問題[13]?；ヂ?lián)網(wǎng)診療有其局限性，目前在線問診僅限于復(fù)診患者。精神心理疾病患者病史的采集較為復(fù)雜，線上很難核實(shí)病史資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。在線問診對網(wǎng)絡(luò)條件要求高，尤其是精神心理診療，醫(yī)生需要獲取就診者的語言、情緒以及表情反應(yīng)，并及時(shí)給予干預(yù)處理；而當(dāng)前我國網(wǎng)絡(luò)建設(shè)并不均衡，部分精神障礙患者往往缺乏使用互聯(lián)網(wǎng)的條件。因此互聯(lián)網(wǎng)診療不能完全取代線下就診，病情穩(wěn)定的患者也應(yīng)定期線下復(fù)查，保證診療安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–09–15）

（修回日期：2023–11–15）