腎囊腫患者去頂減壓與硬化治療術(shù)后發(fā)熱因素相關(guān)分析與防治

李嘉成 鄧剛

[摘要]?目的?探討腎囊腫患者術(shù)后引起發(fā)熱的相關(guān)因素及防治措施。方法?回顧性分析2018年1月至2021年12月杭州市第一人民醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡腎囊腫去頂減壓和腎囊腫硬化治療150例患者的臨床資料，包括年齡、性別、部位、直徑，術(shù)前是否合并非淋菌性尿道炎，術(shù)前尿培養(yǎng)、術(shù)前尿白細(xì)胞、是否合并高血壓、糖尿病、手術(shù)方式、術(shù)后血C反應(yīng)蛋白（C?reactive?protein，CRP）、術(shù)后血白細(xì)胞，并對術(shù)后發(fā)熱患者的開始發(fā)熱時間、發(fā)熱最高體溫進行記錄，術(shù)后分為發(fā)熱組和未發(fā)熱組，對兩組腎囊腫患者術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素，以及發(fā)熱原因進行分析。結(jié)果?術(shù)后發(fā)熱121例，占80.7%。性別、糖尿病、術(shù)前尿白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)前尿培養(yǎng)、術(shù)前合并非淋菌性尿道炎、手術(shù)方式兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistic多因素分析顯示糖尿病、術(shù)前合并非淋菌性尿道炎是術(shù)后發(fā)熱的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），術(shù)后血CRP差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后發(fā)熱的原因與炎癥有關(guān)。結(jié)論?腎囊腫患者在術(shù)前需常規(guī)尿細(xì)菌培養(yǎng)和尿白細(xì)胞計數(shù)，徹底治療尿路感染。腎囊腫硬化治療可減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率。糖尿病史和非淋菌性尿道炎是腎囊腫術(shù)后發(fā)熱的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞]?腎囊腫；去頂減壓；腎囊腫硬化治療；發(fā)熱

[中圖分類號]?R692.9????[文獻標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.02.010

Analysis?and?prevention?of?postoperative?fever?of?renal?cyst

LI?Jiacheng1，2，?DENG?Gang2

1.the?Fourth?Clinical?Medical?College?of?Zhejiang?Chinese?Medicine?University，?Hangzhou?310050，?Zhejiang，?China;?2.Hangzhou?First?People’s?Hospital?affiliated?to?Zhejiang?University，?Hangzhou?310006，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?related?factors?and?prevention?measures?of?postoperative?fever?in?patients?with?renal?cyst.?Methods?Retrospective?analysis?was?made?on?the?clinical?data?of?150?patients?who?were?treated?with?laparoscopic?renal?cyst?decapitation?and?decompression?and?sclerotherapy?in?Hangzhou?First?People’s?Hospital?from?January?2018?to?December?2021，?including?age，?gender，?location，?diameter，?preoperative?non?gonococcal?urethritis，?preoperative?urine?culture，?preoperative?urinary?leukocytes，?hypertension，?diabetes，?operation?mode，?postoperative?blood?C?reactive?protein?（CRP），?and?postoperative?blood?leukocytes，?The?time?of?onset?of?fever?and?the?highest?temperature?of?fever?in?patients?with?renal?cysts?after?surgery?were?recorded.?The?patients?were?divided?into?fever?group?and?non?fever?group?after?surgery.?The?related?factors?and?causes?of?fever?in?the?two?groups?were?analyzed.?Results?Postoperative?fever?occurred?in?121?cases?（80.7%）.?There?were?statistically?significant?differences?in?gender?ratio，?diabetes?history，?preoperative?routine?urine?white?blood?cell?count，?preoperative?urine?culture，?preoperative?non-gonococcal?urethritis?and?surgical?methods?between?the?two?groups?（P<0.05）.?Logistic?multivariate?analysis?showed?that?the?history?of?diabetes?mellitus?and?preoperative?concomitant?non-gonococcal?urethritis?were?independent?risk?factors?for?postoperative?fever?（OR>1，?P<0.05），?postoperative?blood?CRP?difference?was?statistically?significant?（P<0.05），?postoperative?fever?was?related?to?infection.?Conclusion?Patients?with?renal?cyst?need?routine?urine?bacterial?culture?and?routine?urine?white?blood?cell?count?before?surgery?to?thoroughly?treat?urinary?tract?infection.?Renal?cyst?sclerotherapy?is?selected?to?reduce?the?incidence?of?postoperative?fever.?History?of?diabetes?mellitus?and?non-gonococcal?urethritis?were?independent?risk?factors?for?fever?after?renal?cyst.

[Key?words]?Renal?cyst;?Decompression;?Renal?cyst?sclerotherapy;?Fever

單純性腎囊腫（simple?renal?cysts，SRC）是最常見的腎臟囊性疾病，可單側(cè)單發(fā)或多發(fā)，也可雙側(cè)多發(fā)。單純性腎囊腫進展緩慢，預(yù)后良好。那些沒有自覺癥狀或影像學(xué)改變的壓迫性梗阻患者很少需要手術(shù)干預(yù)，采用定期影像學(xué)復(fù)查。經(jīng)典的治療方法包括囊腫穿刺硬化術(shù)，腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)等[1]。由此產(chǎn)生的腎囊腫術(shù)后并發(fā)癥被逐漸重視，其中術(shù)后發(fā)熱現(xiàn)象最為常見。對此回顧性分析了2019年1月至2021年12月杭州市第一人民醫(yī)院150例腎囊腫患者在接受腹腔鏡去頂減壓和腎囊腫硬化治療后的發(fā)熱原因進行分析與探討，其中121例術(shù)后出現(xiàn)了發(fā)熱現(xiàn)象?，F(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

發(fā)熱組腎囊腫患者121例。其中，男62例，女59例；年齡22～81歲合并糖尿病病史39例；合并高血壓50例；術(shù)前尿培養(yǎng)陽性27例；囊腫直徑2.4～9.9cm；其中左腎囊腫71例，右腎囊腫50例；120例發(fā)熱患者采用腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)，1例發(fā)熱患者采用腎囊腫硬化治療；術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)≥10/HP者34例；術(shù)前合并非淋菌性尿道炎???27例；均在術(shù)后第1天開始出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；術(shù)后發(fā)熱后最高體溫>（38.1±0.7）℃；術(shù)后查血白細(xì)胞計數(shù)（>9.5×109/L）71例；術(shù)后查血（C?reactive?protein，CRP）（>8mg/L）97例。

未發(fā)熱組腎囊腫患者29例。其中，男22例，女7例；年齡33～79歲；合并糖尿病病史3例；合并高血壓13例；術(shù)前尿培養(yǎng)陽性1例；囊腫直徑3.3～7.9cm；其中左腎囊腫17例，右腎囊腫12例；腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)19例，腎囊腫硬化治療10例；術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)≥10/HP者2例；術(shù)前合并非淋菌性尿道炎1例；術(shù)后查血白細(xì)胞計數(shù)（>9.5×109/L）14例；術(shù)后查血CRP（>8mg/L）15例，見表1。

術(shù)前均行泌尿系B超聲、CT尿路造影（CT?urography，CTU）等檢查確診，并確定囊腫直徑、位置、腎臟功能。術(shù)后1周內(nèi)患者體溫>37.4℃定義為術(shù)后發(fā)熱。所有患者均簽署知情同意書，且本研究獲得杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：ZN-20230316-0042-01）

1.2??治療過程

1.2.1??術(shù)前準(zhǔn)備??通過泌尿系超聲和CTU檢查了解腎盂和腎盞的結(jié)構(gòu)及其與囊腫的位置關(guān)系，并選擇最合適的穿刺點。術(shù)前常規(guī)檢查排除有手術(shù)禁忌證和嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)的患者，出血性疾病患者應(yīng)糾正凝血功能。重癥糖尿病和高血壓患者在內(nèi)科治療后接受手術(shù)治療，以控制血壓和血糖穩(wěn)定，減少術(shù)中出血因素。術(shù)前尿培養(yǎng)陽性的患者應(yīng)選擇敏感抗生素等對癥治療。應(yīng)在急性感染得到控制后進行手術(shù)治療，以防止增加手術(shù)風(fēng)險。腹腔鏡去頂減壓術(shù)均為全身麻醉，囊腫穿刺硬化術(shù)均為局部麻醉。

1.2.2??手術(shù)方式

（1）腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)：患者取左（右）側(cè)臥位，患側(cè)朝上，升高腰橋。先于髂嵴上二橫指做一1.5cm切口，血管鉗鈍性分離進入腹膜后腔，置入自制氣囊，注氣約700ml，制造人工腹膜后腔隙。示指探入推開腹膜，于腋前線肋緣下、腋后線肋緣下穿刺置入5mm、10mmTrocar。髂嵴上切口置入10mmTrocar，并置入鏡頭，另兩個操作孔置入超聲刀及分離鉗。進入腹膜后間隙后，清除腎周筋膜外脂肪，找到腰大肌，游離出整個腎臟。見腎囊腫后，于囊腫中心部用超聲刀切開一小口，吸引器吸出囊液。在距腎皮質(zhì)0.5cm處以超聲刀切除囊壁，取出囊壁。手術(shù)創(chuàng)面止血，腎周放置引流管，切除的囊壁送病理。

（2）腎囊腫硬化治療[2-3]：患者采取適當(dāng)?shù)呐P位，超聲引導(dǎo)下確定穿刺點和方向，消毒，鋪巾，局部麻醉。在實時超聲波監(jiān)測下，穿刺針進入膠囊的1/3后，拔出針芯，保留外套，連接注射器，慢慢抽盡囊液，然后做囊液定性試驗（取2ml囊液和等量的無水乙醇，如果它混濁，在蛋白質(zhì)定性為陽性，否則為陰性）。如果蛋白質(zhì)定性試驗呈陽性，且上述步驟已完成，則緩慢注入無水乙醇注射液囊腫體積的1/3，保持5分鐘，并嘗試將其排出。最后，向囊腫內(nèi)注射5ml無水乙醇注射液，治療完成。如果囊液沒有完全泵出，則向囊腫注入兩倍于剩余液體量的無水乙醇注射液，保持3min，然后嘗試泵出，治療完成。

1.3??觀察指標(biāo)

觀察兩組患者年齡、性別、囊腫部位、囊腫直徑，術(shù)前是否合并非淋菌性尿道炎，術(shù)前尿培養(yǎng)、術(shù)前尿白細(xì)胞、是否合并高血壓、糖尿病、手術(shù)方式、術(shù)后開始發(fā)熱時間、術(shù)后最高體溫、術(shù)后血CRP、術(shù)后血白細(xì)胞計數(shù)等情況。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料組之間的比較用n（%）描述，進行χ2檢驗。通過多因素Logistic回歸進一步分析上述有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??術(shù)后發(fā)熱組與未發(fā)熱組間危險因素分析

發(fā)熱組與非發(fā)熱組在年齡、囊腫部位、囊腫直徑、是否合并高血壓等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者的性別比、糖尿病病史、術(shù)前尿白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)前尿培養(yǎng)、術(shù)前非淋菌性尿道炎和手術(shù)治療差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2??術(shù)后發(fā)熱影響因素的Logistic回歸分析

將χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進一步進行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，糖尿病病史、術(shù)前合并非淋菌性尿道炎是術(shù)后發(fā)熱的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。

3??討論

隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，加上設(shè)備的不斷迭代更新，以及外科醫(yī)生經(jīng)驗的積累，腎囊腫患者的安全性和治治療效已得到醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可。近年來，腎囊腫在手術(shù)方式上的選擇多樣，在技術(shù)層面上越發(fā)成熟，腎囊腫患者的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于術(shù)前，但不容忽視的是，腎囊腫術(shù)后發(fā)熱在臨床工作中很常見[4]。對于腎囊腫采用的手術(shù)治療，均為無菌手術(shù)，理論上不應(yīng)存在感染因素。同時，對于腎囊腫患者，浙江大學(xué)附屬杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科在術(shù)前禁用抗生素治療。為此，筆者對分析結(jié)果進行討論。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱與糖尿病之間存在顯著相關(guān)性，并且它是術(shù)后發(fā)熱的獨立危險因素，許多文獻報道糖尿病是許多手術(shù)的感染發(fā)熱因素。既往Alexander等[5]對4394例糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是非關(guān)節(jié)成形術(shù)肩部手術(shù)后感染的獨立危險因素（OR=1.330，P=0.380），糖尿病與肩部手術(shù)后感染的可能性增加有關(guān)。Brian等[6]對7958例接受開放性腕管松解術(shù)的糖尿病患者進行研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病使得接受腕管松解術(shù)的患者術(shù)后手術(shù)部位感染的概率升高（OR=1.770，P=0.006）。Afiat等[7]提出，糖尿病是一種代謝性疾病，在復(fù)雜的免疫過程中由炎癥引起。胰島素信號抑制導(dǎo)致的胰島素抵抗會導(dǎo)致一系列免疫反應(yīng)，加劇炎癥狀態(tài)，從而導(dǎo)致高血糖。

Gutierrez等[8]提出，由于糖尿病患者免疫力低下，尿液中糖分含量較高，更利于細(xì)菌的生長，使糖尿病患者更容易發(fā)生尿路感染，進而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱。在本研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病是腎囊腫術(shù)后發(fā)熱的獨立危險因素，筆者認(rèn)為糖尿病引起的高血糖導(dǎo)致白細(xì)胞在趨化性和殺菌活性方面的缺陷，針對糖尿病患者的預(yù)防措施只能有效控制手術(shù)前后血糖，從而減少術(shù)后感染。

術(shù)前非淋菌性尿道炎患者也是術(shù)后發(fā)熱的獨立危險因素。Cassandra等[9]發(fā)現(xiàn)，非淋菌性尿道炎與一些重要的并發(fā)癥包括附睪睪丸炎、龜頭炎和獲得性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等有關(guān)。其機制尚不明確。在本研究中，可能與腎囊腫患者術(shù)后免疫功能降低和致病菌引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。術(shù)前積極控制非淋菌性尿道炎或許可有效降低術(shù)后發(fā)熱的概率，丘衛(wèi)榮等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在治療非淋菌性尿道炎患者時，左氧氟沙星聯(lián)合阿奇霉素治療可以在安全的前提下獲得更好的治療效果，改善患者治療后的生命質(zhì)量。

女性、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)高、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)等因素與腎囊腫術(shù)后發(fā)熱密切相關(guān)。雖然多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，這些指標(biāo)不是術(shù)后發(fā)熱的獨立危險因素，但臨床上仍需給予足夠的重視。既往Jordan等[11]對3298名行輸尿管鏡檢查的患者研究發(fā)現(xiàn)，女性（OR=1.60，95%?CI：1.19～2.15）、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性（OR=1.53，95%?CI：1.06～2.22）與結(jié)石病輸尿管鏡治療結(jié)石疾病后術(shù)后發(fā)熱相關(guān)。陳棉雄等[12]發(fā)現(xiàn)女性（OR=2.78，P<0.001）是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)熱的獨立危險因素，術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)高在實驗中也存在統(tǒng)計學(xué)意義，與發(fā)熱原因相關(guān)（P=0.004）。劉妍等[13]發(fā)現(xiàn)，女性泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)相對特殊。女性尿道比男性短而寬，靠近陰道和肛門，更容易感染細(xì)菌。月經(jīng)來潮時，經(jīng)血是細(xì)菌繁殖的好地方，增加了感染可能[14]。術(shù)前血白細(xì)胞計數(shù)高、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性的患者必須選擇敏感抗生素進行徹底治療。只有在尿白細(xì)胞和尿培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性后，才能進行手術(shù)治療。對于尿培養(yǎng)陽性的患者，必要時可使用藥敏試驗以提高治療效果。此外，與囊腫硬化療法相比，去頂減壓術(shù)的創(chuàng)傷更大，感染風(fēng)險更高。此前，王星淵等[15]報告稱，雖然腹腔鏡對去頂減壓術(shù)的創(chuàng)傷與開放手術(shù)相比已顯著減少，但仍具有高度侵入性。因此，在腹腔鏡減壓后仍可能出現(xiàn)類似于開放手術(shù)的并發(fā)癥。

此外，在本研究中，部分術(shù)后未發(fā)熱的患者出現(xiàn)術(shù)后血白細(xì)胞計數(shù)及血CRP的升高，可能與機體創(chuàng)傷反應(yīng)相關(guān)，血清CRP濃度是反映組織損傷程度的早期敏感指標(biāo)，當(dāng)創(chuàng)傷對機體造成傷害時，血清中CRP濃度會升高，創(chuàng)傷對機體造成的傷害程度越大則機體血清中CRP濃度升高越明顯[16-18]。本研究還存在一些不足之處。作為一項回顧性研究，樣本選擇偏差不可避免。此外，一些可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險因素，如手術(shù)時間的長短以及是否與泌尿系結(jié)石合并，尚未納入分析。這些因素需要進一步研究。女性患者、嚴(yán)格控制術(shù)前尿路感染、治療非淋菌性尿道炎、術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、有效控制血糖、選擇囊腫硬化療法是減少或預(yù)防術(shù)后發(fā)熱、確?；颊呖祻?fù)的重要措施。

本研究的結(jié)果表明，女性患者、糖尿病患者、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)高、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、術(shù)前合并非淋菌性尿道炎和選擇腹腔鏡去頂減壓術(shù)式治療腎囊腫是術(shù)后發(fā)熱的危險因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–03–07）

（修回日期：2023–11–24）