ICU營養(yǎng)支持患者再喂養(yǎng)綜合征預(yù)防及管理研究進展

郭百靜　朱勁松

【摘要】 再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）是一種潛在的危及生命的臨床營養(yǎng)不良并發(fā)癥，是由嚴重營養(yǎng)不良患者因再喂養(yǎng)后體液電解質(zhì)紊亂引起。重癥醫(yī)學科（intensive care unit，ICU）患者因受創(chuàng)傷、手術(shù)及感染等原因機體在高應(yīng)激、高代謝狀態(tài)下更易發(fā)生RFS，且存在多系統(tǒng)損害、預(yù)后差等特點。隨著醫(yī)學的發(fā)展，近年來不斷有關(guān)于RFS的病例報道。目前國內(nèi)外關(guān)于RFS的研究，從發(fā)病機制、臨床篩查、診斷標準、預(yù)防及治療上都有一定進展，但由于RFS的臨床癥狀復(fù)雜多樣且缺乏特異性，易被臨床醫(yī)護人員忽視，因此仍需要更多的關(guān)注與研究。通過查閱和搜集有關(guān)RFS預(yù)防及治療的相關(guān)文獻，對RFS定義、國內(nèi)外現(xiàn)狀、早期識別、預(yù)防與管理進行綜述，旨在提高臨床醫(yī)護人員對RFS的識別及預(yù)防能力，為ICU內(nèi)RFS的臨床管理及后續(xù)研究提供相應(yīng)科學依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 重癥醫(yī)學科；再喂養(yǎng)綜合征；營養(yǎng)不良

中圖分類號：R473? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）36-0007-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.36.003

再喂養(yǎng)綜合征（RFS）作為臨床營養(yǎng)支持潛在且致命的營養(yǎng)不良并發(fā)癥，會導(dǎo)致長期饑餓或營養(yǎng)不良的患者再喂養(yǎng)后出現(xiàn)一系列電解質(zhì)紊亂及呼吸困難、昏迷、心力衰竭、肺水腫等全身多系統(tǒng)癥狀，因病情復(fù)雜和難以治愈，導(dǎo)致患者住院時間延長，經(jīng)濟負擔加重，嚴重時將危及生命[1]。研究顯示，ICU患者營養(yǎng)支持期間，RFS的發(fā)生率高達34.0%～74.2%[2]，患者因受創(chuàng)傷、手術(shù)及感染等原因機體處于高代謝狀態(tài)，更易發(fā)生營養(yǎng)不良[3] 。由于RFS的早期癥狀不明顯，易被其他疾病掩蓋，致使醫(yī)護人員對其認知與防治不足，從而潛在影響患者治療效果。RFS的預(yù)防在于及時鑒別高?；颊撸R別臨床特征并進行相應(yīng)的營養(yǎng)管理[4]?，F(xiàn)對RFS定義、國內(nèi)外現(xiàn)狀、早期識別、預(yù)防與管理進行綜述，旨在提高醫(yī)護人員對RFS的識別及預(yù)防能力，為ICU內(nèi)RFS臨床管理及后續(xù)研究提供相應(yīng)科學依據(jù)，報告如下。

1 再喂養(yǎng)綜合征概述

1.1 定義 RFS最初由Burger在第二次世界大戰(zhàn)期間發(fā)現(xiàn)，與禁食后重新進食有關(guān)[5]。由于RFS的臨床癥狀是非特異性的，一直以來尚缺乏標準與達成共識的定義。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，人們逐漸重視RFS，其發(fā)病機制等也慢慢被認識與了解，直至2020年，美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）專家共識將RFS重新定義為，長期饑餓或營養(yǎng)不良的患者在開始營養(yǎng)支持后，出現(xiàn)磷、鉀和（或）鎂的1種以上水平降低或硫胺素缺乏的電解質(zhì)代謝與體液紊亂，由此產(chǎn)生的一系列呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)功能障礙甚至死亡的綜合征[1]。依據(jù)ASPEN專家共識，患者治療的5 d內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)血清電解質(zhì)水平低于正常值10%和（或）繼發(fā)于硫胺素缺乏即可診斷為RFS。此外，該專家共識提出了RFS的嚴重程度，輕度為低于正常值的10%～20%，中度為低于正常值的20%～30%，重度為低于正常值＞30%和（或）器官功能障礙[1]。

1.2 國內(nèi)外現(xiàn)狀 國外研究報道，RFS在ICU危重癥患者中較為常見[6]，在無其他臨床癥狀的情況下，ICU內(nèi)RFS的發(fā)生率為30%～59%[7]。YOSHIDA M等[2]研究發(fā)現(xiàn)，約50%的ICU危重癥患者被歸類為RFS高風險或極高風險人群，隨著風險等級增高，患者30 d內(nèi)死亡風險也逐漸增高。CO? KUN R等[8]研究顯示，合并RFS的ICU患者住院時間是未發(fā)生RFS的1.4倍，且病死率是未發(fā)生RFS的1.3倍。目前國內(nèi)研究者對ICU危重患者RFS的相關(guān)研究逐漸增多，倪軍喜[9]對197例危重癥患者進行隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)其RFS發(fā)生率為14.5%。熊瑞琪[10]對神經(jīng)重癥接受腸內(nèi)營養(yǎng)＞72 h的患者進行研究，結(jié)果顯示ICU患者再喂養(yǎng)后72 h內(nèi)RFS發(fā)生率為17.1%。龍興霞[11]在構(gòu)建ICU腸內(nèi)營養(yǎng)患者RFS風險預(yù)測模型過程中發(fā)現(xiàn)，433例ICU患者的RFS發(fā)生率高達30.02%。當前國內(nèi)對于預(yù)防危重患者RFS的研究尚屬于初級階段，相關(guān)研究顯示RFS的發(fā)生率存在差異，因此對ICU營養(yǎng)支持患者RFS的發(fā)生仍需進一步探討。

2 再喂養(yǎng)綜合征的早期識別

2.1 危險因素 RFS的發(fā)生具有許多危險因素，目前較為公認識別危重患者RFS發(fā)生風險的是英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南報告[12]，其中RFS的高風險因素包括低體質(zhì)量指數(shù)，3～6個月內(nèi)體質(zhì)量下降＞10%，進食減少或無營養(yǎng)攝入＞5 d，再喂養(yǎng)前血清鉀、磷等濃度下降，酗酒史，用藥史等?，F(xiàn)有研究顯示，RFS發(fā)生的危險因素可歸因于患者的營養(yǎng)狀態(tài)，若患者的體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2，前白蛋白、白蛋白及基線電解質(zhì)水平均較低，則表明患者處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)，需進行合理的營養(yǎng)支持治療[13]；其次還有疾病因素（如惡性腫瘤、炎癥性腸病、慢性胰腺炎等）[14]、營養(yǎng)治療因素[15]、機械通氣時間及高齡、高熱量攝入等其他因素[4]。目前RFS危險因素評估尚不完善，后續(xù)可繼續(xù)加強RFS相關(guān)危險因素的研究并充分挖掘各危險因素與RFS的關(guān)聯(lián)性，構(gòu)建相關(guān)高靈敏度、高特異度的RFS風險預(yù)測模型便于臨床醫(yī)護人員的應(yīng)用，從而預(yù)防RFS的發(fā)生。

2.2 臨床特點 機體在長期營養(yǎng)不足的情況下，再喂養(yǎng)時導(dǎo)致體內(nèi)血糖濃度快速升高，大量的胰島素分泌使細胞對血清磷酸鹽、鎂、鉀、維生素和微量元素的吸收增加，進而出現(xiàn)低磷、低鎂、低鉀血癥，維生素缺乏和體液平衡失調(diào)等臨床癥狀[14]。低磷血癥是RFS的主要特征之一，通常再喂養(yǎng)后48 h內(nèi)即可發(fā)生，常表現(xiàn)為肌肉無力、感覺異常、昏迷；低鉀血癥和低鎂血癥可引起心律失常、感覺障礙、橫紋肌溶解等臨床表現(xiàn)[4]；硫胺素作為一種參與細胞糖代謝過程的必需維生素，當糖代謝增加會引起硫胺素濃度下降，長期低水平的硫胺素可引起科薩科夫綜合征或韋尼克腦病[14]。因此，若患者出現(xiàn)嘔吐、感覺異常、心律失常、呼吸困難等癥狀，應(yīng)警惕RFS的發(fā)生，醫(yī)護人員早發(fā)現(xiàn)、早治療，可避免導(dǎo)致器官功能障礙等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 篩查工具 在高危患者的識別方面，NICE指南[16]于2006年報告了RSF低風險或高風險人群的識別標準，該指南能有效識別死亡風險較高的ICU病人，但不能較好預(yù)測RFS發(fā)生。FRIEDLI N等[17]于2018年在NICE指南基礎(chǔ)上加入了RFS極高風險人群的識別標準。ASPEN細化了其他標準并增加了皮下脂肪流失、肌肉質(zhì)量流失2個指標，提高了醫(yī)護人員對ICU病人RFS的預(yù)測能力[1]。由于ICU病人RFS高危因素較多，現(xiàn)有研究缺乏RFS相關(guān)營養(yǎng)不良風險評估工具的“金標準”。相關(guān)指南[18]建議采用營養(yǎng)風險篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）量表篩查營養(yǎng)不良風險，國內(nèi)研究者[9]將NRS 2002量表總評分≥3分作為評估RFS的重要指標，但目前對危重患者缺乏特異性。許多學者針對不同危重病人構(gòu)建了詳細的風險預(yù)測模型，較好地為臨床工作者對不同病種RFS的精準識別提供了參考依據(jù)。如王虹[19]探討了ICU膿毒癥患者發(fā)生RFS的危險因素并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建了RFS風險預(yù)測模型，幫助醫(yī)護人員早期、準確識別RFS并提高臨床救治率。徐陽等[20]對首次收入ICU的患者發(fā)生RFS的相關(guān)危險因素進行分析并建立了風險預(yù)測模型，該預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度和校準度，能有效評估危重患者RFS發(fā)病風險，為醫(yī)師營養(yǎng)策略的選擇提供更多參考意見。

3 再喂養(yǎng)綜合征的預(yù)防措施

3.1 加強營養(yǎng)狀態(tài)評估 營養(yǎng)不良是并發(fā)RFS的前提。當患者體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2、前白蛋白及白蛋白處于低水平狀態(tài)，均表明患者存在營養(yǎng)不良，需進行合理的營養(yǎng)支持[13]。目前大多營養(yǎng)支持方式為增加患者熱量及蛋白質(zhì)攝入，其中不均衡的營養(yǎng)補充很容易造成患者胰島素分泌增加，導(dǎo)致機體電解質(zhì)紊亂，從而更易導(dǎo)致RFS的發(fā)生。因此，加強ICU營養(yǎng)支持患者營養(yǎng)狀態(tài)評估尤為重要，通過了解其營養(yǎng)情況，制定合理有效的RFS預(yù)防及管理方案可以很好地預(yù)防RFS的發(fā)生，規(guī)避RFS發(fā)生的風險。

3.2 限制性、序貫性營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持不恰當可能會增加RFS的發(fā)生，限制性營養(yǎng)支持能很好地預(yù)防RFS。NICE指南[16]建議再喂養(yǎng)前后的3 d內(nèi)每天監(jiān)測電解質(zhì)和硫胺素并及時糾正，可預(yù)防RFS的進一步惡化，對有RFS高危風險的人群，應(yīng)限制營養(yǎng)制劑中的能量和蛋白質(zhì)含量，初始高熱量再喂養(yǎng)會增加其RFS的發(fā)生風險，而限制熱量攝入可提高其生存率。ASPEN建議RFS高?；颊咝柙谘a充能量的24 h內(nèi)攝入100～150 g葡萄糖或41.86～83.72 kJ/h能量，能量給予過程循序漸進，4～7 d內(nèi)可達到目標能量的100%[1]。此外，序貫性營養(yǎng)支持不僅能糾正低蛋白血癥、維持水及電解質(zhì)平衡，還能保持腸道激素的晝夜節(jié)律，保證危重癥患者逐步恢復(fù)機體功能狀態(tài)并很好地預(yù)防RFS的發(fā)生。

3.3 電解質(zhì)監(jiān)測與糾正 危重患者因機體合成代謝加快，存在攝入不足但消耗過大的情況，一些患者在營養(yǎng)支持前就已出現(xiàn)一系列電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，再喂養(yǎng)前檢查患者血清內(nèi)磷、鉀、鎂水平并根據(jù)電解質(zhì)水平確定每日需補充劑量，是預(yù)防RFS發(fā)生的重要措施。臨床醫(yī)護人員可依據(jù)RFS的危險因素與臨床特點，監(jiān)測電解質(zhì)和硫胺素水平，盡可能做到早期發(fā)現(xiàn)，及時糾正，并根據(jù)患者病情制定個體化的給藥方式和劑量補充硫胺素，避免RFS的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。

4 再喂養(yǎng)綜合征的護理管理進展

4.1 重視RFS的識別和相關(guān)培養(yǎng) RFS的管理關(guān)鍵在于醫(yī)護人員對RFS高?；颊叩暮Y查及對RFS臨床癥狀有效識別，由于RFS臨床癥狀復(fù)雜多樣且缺乏特異性，易被臨床醫(yī)護人員忽視，故發(fā)展為RFS的風險更大，因此早期識別與防治具有重要意義[4]。研究顯示[21]，存在近60%的臨床醫(yī)生缺乏RFS相關(guān)知識掌握能力的情況，護士對其關(guān)注更少。由于RFS在ICU發(fā)生率較高，不恰當?shù)臓I養(yǎng)支持將潛在威脅危重癥患者的生命，也會使RFS的臨床管理面臨著嚴峻的考驗。因此，加強臨床醫(yī)護人員對RFS知識的培訓(xùn)和學習是非常必要的，如通過案例教學法、風險預(yù)判評估、臨床理論與技能考核等方法加強對RFS高風險患者的早期識別能力[22]，從而可進一步提升ICU護士的臨床勝任能力，并協(xié)助醫(yī)生制定RFS標準化預(yù)防策略，對預(yù)防RFS的發(fā)生具有重要意義。

4.2 突出營養(yǎng)管理專科作用 營養(yǎng)不良是危重癥患者重要的預(yù)后危險因素，尤其會引發(fā)RFS。當營養(yǎng)評估管理不到位、錯誤的再喂養(yǎng)時間、胃腸道感染、護理人員配備不足及缺乏營養(yǎng)知識等，易導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良，提高臨床醫(yī)護人員對這些風險的認識是危重患者在ICU營養(yǎng)安全的重要保障[23]。研究表明[24]，組建一支多學科營養(yǎng)支持團隊，成員包括醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士和藥師等，不僅可以更好地規(guī)范患者營養(yǎng)治療，還有助于提高團隊的整體服務(wù)質(zhì)量及安全性并改善患者臨床結(jié)局。ICU護理人員作為營養(yǎng)支持的首要實施者和第一觀察者，在營養(yǎng)管理過程中發(fā)揮重要作用，一方面協(xié)助醫(yī)生落實營養(yǎng)支持方案，另一方面持續(xù)動態(tài)地評估病人營養(yǎng)狀態(tài)，以便為患者提供全面、系統(tǒng)的營養(yǎng)護理管理，從而促進其身體康復(fù)，改善臨床結(jié)局，故組建以護士為主導(dǎo)的多學科營養(yǎng)支持團隊值得臨床推廣應(yīng)用。ICU護士應(yīng)于患者入科當日全方位評估其營養(yǎng)狀態(tài)，啟動營養(yǎng)支持后，若患者出現(xiàn)相應(yīng)電解質(zhì)紊亂或全身多系統(tǒng)癥狀時應(yīng)及時反饋給營養(yǎng)支持小組并積極參與修正營養(yǎng)支持方案，突出營養(yǎng)管理?？谱o士作用，從而有效地預(yù)防RFS惡化。

5 小結(jié)

RFS是一種潛在的危及生命的臨床營養(yǎng)不良并發(fā)癥，臨床上主要以低磷血癥、低鉀血癥及低鎂血癥為特征。ICU危重患者病情復(fù)雜且RFS發(fā)生率較高，故早期識別和預(yù)防RFS具有重要意義。預(yù)防RFS的關(guān)鍵在于鑒定高?；颊吆妥R別危險因素，后續(xù)應(yīng)加強醫(yī)護人員對RFS相關(guān)知識的培訓(xùn)及臨床思維鍛煉，確立嚴格的風險預(yù)測和診斷標準，制定標準化的預(yù)防和管理策略，以便臨床醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。

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（收稿日期：2023-10-23）

作者簡介：郭百靜，女，在讀碩士。

通信作者：朱勁松