集束化護理策略在預(yù)防碘對比劑外滲過程管控中的應(yīng)用研究

李露　劉英　朱晗　吳懿　劉紹蘭

【摘要】 目的 探究集束化護理策略在預(yù)防碘對比劑外滲過程管控中的應(yīng)用效果。方法 選取2021年5—10月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院使用碘對比劑進行增強CT檢查的100例呼吸科患者為研究對象，按照隨機數(shù)表字法分為2組，其中觀察組50例，對照組50例。對照組患者應(yīng)用常規(guī)護理管理，觀察組患者實施集束化護理策略干預(yù)管理，比較2組碘對比劑外滲發(fā)生率以及患者對護理的滿意度。結(jié)果 觀察組患者外滲發(fā)生率為2.0%，明顯低于對照組的12.0%（P＜0.05）；觀察組患者對護理的總滿意度為98.0%，明顯高于對照組的86.0%（P＜0.05）。結(jié)論 集束化護理策略用于CT增強掃描檢查，可以有效降低碘對比劑外滲的發(fā)生率，提高患者的檢查護理滿意度，值得臨床廣泛推廣。

【關(guān)鍵詞】 CT檢查；碘對比劑外滲；集束化護理管理；預(yù)防效果

中圖分類號：R472.9? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）36-0042-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.36.015

CT增強掃描是近年來臨床上較為常見的一種檢查手段，對于多種疾病的診斷和治療具有極其重要的臨床意義[1-2]。CT增強掃描將定量的碘對比劑采用瞬時高壓快速的方法注射至患者靜脈內(nèi)后行CT掃描檢查，通過觀察碘對比劑的密度進行多種疾病的診斷[3]。由于多方面因素的影響，包括護理人員技術(shù)、患者自身條件等，加之碘對比劑特殊的理化性質(zhì)（高濃度、高滲透壓、高黏度等），注射后可能會產(chǎn)生各種并發(fā)癥，在進行CT增強掃描檢查的過程中也容易發(fā)生碘對比劑外滲的情況，這對于患者的檢查結(jié)果和疾病的診斷有著較為不利的影響[4-5]。因此在CT增強掃描過程中，減少和預(yù)防碘對比劑外滲的發(fā)生具有極其重要的臨床意義。集束化護理方案（ventilator care bundles，VCB）是一組為某種危重患者采取基于循證理論基礎(chǔ)上的臨床治療和護理方法為一體的一系列干預(yù)措施，由一些具有較強操作性、簡單明了的元素構(gòu)成，每一個元素均經(jīng)過臨床實際應(yīng)用和有效的驗證，多項干預(yù)措施合并應(yīng)用可比單項干預(yù)措施能更有效地改善患者的疾病結(jié)局。如今VCB已在多個臨床專科護理應(yīng)用中引入，例如圍手術(shù)期患者、惡性腫瘤患者、骨折術(shù)后患者、膿毒血癥患者、泌尿系感染患者等，其中呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防的集束化護理獲得較高的認可，最早為美國及加拿大在2004年展開多中心的調(diào)查研究中驗證在臨床實施中的有效性。本研究選取使用碘對比劑做增強CT檢查的100例呼吸科患者為研究對象，探討了集束化護理策略在預(yù)防碘對比劑外滲過程管控中的應(yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5—10月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院使用碘對比劑行增強CT檢查的100例呼吸科患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為2組，觀察組50例，對照組50 例。觀察組男性29例，女性21例，年齡27～75歲，平均年齡（52.26±6.33）歲；對照組男性28例，女性22例，年齡29～77歲，平均年齡（52.86±6.62）歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后進行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對象無碘對比劑過敏史；所有研究對象均有正常溝通能力且臨床資料完整無缺失；所有研究對象以及家屬對本次研究均知情且自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者患有精神病、抑郁癥或具有精神病家庭史；患者依從性較差。

1.2 方法 責(zé)任護士采用耐高壓的CT專用留置針對2組研究對象進行靜脈留置后，在CT室使用飛利浦64排螺旋CT掃描儀進行增強CT檢查。在檢查的過程中，對照組患者應(yīng)用常規(guī)護理管理，觀察組患者實施集束化護理策略干預(yù)管理。

對照組患者應(yīng)用常規(guī)護理管理。在CT增強掃描檢查之前，叮囑患者在檢查前一晚僅可以進流食，仔細詢問過敏史，確定患者是否對碘對比劑過敏。責(zé)任護士需要對患者進行健康宣傳教育，使患者充分了解CT增強掃描，并向患者介紹檢查過程中和檢查后需要注意的各種事項。

觀察組在常規(guī)護理管理的基礎(chǔ)上，由責(zé)任護士按照集束化護理策略內(nèi)容對患者執(zhí)行相關(guān)護理措施。（1）心理指導(dǎo)。在CT增強掃描檢查之前，責(zé)任護士需要與患者以及家屬進行溝通，并給予人文關(guān)懷，消除患者焦慮和緊張的負性心理，鼓勵患者積極配合治療；加強相關(guān)健康教育，包括告知檢查目的、方法及相關(guān)注意要點，使患者意識到配合工作的重要性，從而取得患者配合，預(yù)防負性情緒的滋生。（2）在穿刺前對患者進行評估。主要對老年人、意識不清、存在化療史、手術(shù)史、肌肉量低下、皮下組織萎縮、注射部位動脈供血不足、靜脈或淋巴回流不暢、住院時間長等患者進行評估，識別有高度危險性的患者，對評估結(jié)果具有高度危險性的患者給予重視，并采取相應(yīng)的解決措施降低碘對比劑外滲發(fā)生率。（3）穿刺實施護理人員的選擇。對相關(guān)護理人員進行穿刺技術(shù)培訓(xùn)和定期考核，選擇具有豐富經(jīng)驗和熟練技術(shù)的護理人員對患者進行穿刺。（4）患者穿刺部位的選擇。盡可能選擇患者肘窩及肘前部位粗直的靜脈進行穿刺，如肘正中靜脈、頭靜脈及貴要靜脈，避免選擇易彎曲部位的靜脈進行穿刺；若患者的四肢靜脈由于特殊原因無法進行穿刺，可以選擇頸靜脈部位穿刺。（5）注射導(dǎo)管的選擇。推薦使用18號導(dǎo)管對患者進行穿刺，但在實際臨床中大多數(shù)患者的靜脈不能接受18號導(dǎo)管，在患者血管條件允許的條件下，采取新置20號靜脈留置導(dǎo)管進行穿刺。（6）靜脈留置針的固定。選擇使用無菌透明敷料合理有效固定穿刺成功后的靜脈留置針，確保固定面積足夠大、足夠牢固，降低留置針脫落的可能性。（7）預(yù)注射質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液。責(zé)任護士通過在患者的留置針中快速注射20 mL質(zhì)量分數(shù)為0.9%的氯化鈉注射液，檢查靜脈導(dǎo)管的通暢性和高速注射的耐受性，同時觀察是否有外滲情況，確保無外滲后進行碘對比劑注射。（8）碘對比劑的注射。在檢查之前，需要將碘對比劑進行提前預(yù)熱，加溫至37 ℃左右進行注射，以有效降低碘對比劑黏稠度，減少注射過程中刺激性反應(yīng)的發(fā)生。在碘對比劑開始注射后，責(zé)任護士需要至少觀察患者15～30 s，觀察有無碘對比劑外滲的表現(xiàn)，若患者發(fā)生不適則應(yīng)立即停止注射。（9）碘對比劑外滲的觀察。碘對比劑注射完畢后觀察局部有無外滲，觀察時間至少30 min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）2組碘對比劑外滲情況比較。記錄2組患者在進行CT增強掃描期間碘對比劑外滲的發(fā)生情況，外滲程度根據(jù)碘對比劑的外滲量分為輕度、中度與重度，外滲量少于20 mL為輕度，外滲量在20～50 mL為中度，外滲量超過50 mL為重度。（2）比較2組患者對護理的滿意程度。通過調(diào)查問卷的方式對2組護理滿意度進行調(diào)查，總分100分，分為非常滿意（≥90分）、比較滿意（70～89分）、不滿意（＜70分）3個等級?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量數(shù)據(jù)用x±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組碘對比劑外滲情況對比 觀察組碘對比劑外滲發(fā)生率為2.0%（1/50），低于對照組的12.0%（6/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者對護理的滿意程度對比 觀察組患者對護理的總滿意度為98.0%（49/50），明顯高于對照組的86.0%（43/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

碘對比劑外滲是指在CT增強檢查靜脈高壓注射碘對比劑時因為各種因素的作用導(dǎo)致血管條件差或血管破裂，致使對比劑滲漏到血管外的局部周圍組織，引起急性炎癥損傷。國內(nèi)外研究認為，損傷的機制可能與對比劑的高滲透壓、直接細胞毒性及機械壓迫作用有關(guān)[6]。引發(fā)外滲的危險因素較多，除高壓團注的特殊注射方式外，還包括血管的評估等級、注射部位及手術(shù)史等患者因素[7]。CT檢查中老年人、放化療的腫瘤患者、靜脈血栓的患者及昏迷躁動的患者等都是發(fā)生外滲的高危人群。碘對比劑隨血管破裂外滲后會使周圍組織的滲透壓升高，血管內(nèi)皮細胞和周圍皮下組織細胞等內(nèi)外滲透壓平衡遭到破壞，致使細胞脫水、損傷，還會促使形成血管內(nèi)微血栓，進一步對血管造成損傷。外滲出現(xiàn)之后，中性粒細胞、單核細胞等會趨于外滲區(qū)，參與此處炎癥反應(yīng)。細胞崩解后，會增加前列腺素等炎癥介質(zhì)分泌，并會有新增的中性粒細胞等不斷向炎癥區(qū)域移動，使毛細血管通透性發(fā)生改變，增加血漿、纖維蛋白原等物質(zhì)向血管外滲出，組織間膠體滲透壓增高，發(fā)生水腫甚至張力性水皰[8-9]。

CT檢查時碘對比劑外滲不僅會給患者帶來生理損傷，增加醫(yī)療負擔(dān)，使臨床治療路徑發(fā)生改變，還可引發(fā)醫(yī)患沖突和糾紛，影響醫(yī)療環(huán)境。當(dāng)前“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)”模式理念在臨床應(yīng)用范圍較廣，對醫(yī)護人員也有了新的要求，醫(yī)護行為已不局限于具體的護理操作，而要更多關(guān)注患者的精神社會功能。隨著循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中應(yīng)用愈發(fā)廣泛，現(xiàn)代醫(yī)療逐漸將循證實踐指南當(dāng)作重要指導(dǎo)。集束化理念的提出，對當(dāng)前如何通過循證指南實現(xiàn)為患者的全方位護理提供了幫助，使患者能夠獲取更好的預(yù)后。集束化護理源于美國保健研究所和志愿者醫(yī)院協(xié)會設(shè)計的重癥監(jiān)護室的理想概念。臨床通常以一個相互關(guān)聯(lián)的護理方案，基于由成千上萬種預(yù)防措施組合形成的一系列證據(jù)對其進行定義。集束化護理計劃通常包括臨床上可接受、高度可操作的多種簡單、明確、可操作的循證實用措施。與單純采取相應(yīng)的實施執(zhí)行工作相比較，集束化護理能對患者最終轉(zhuǎn)歸結(jié)局產(chǎn)生影響[10]。集束化護理的最終目標(biāo)是盡可能地為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。集束化有助于概括和計劃具有目的性和可操作性的臨床醫(yī)療服務(wù)實踐，使得患者治療和護理更加有效，使得患者盡快從手術(shù)或放化療的進程中得到恢復(fù)并面對疾病[11]。集束化護理是指一組護理干預(yù)措施。每一個構(gòu)成集束化護理的措施均是在大量臨床實踐中被證實，故而應(yīng)用于碘對比劑檢查患者可發(fā)揮明顯效果，每一個元素的最終組合效果高于單個元素護理的實施，因而使得患者在身心上均獲得一定幫助。

本次研究將集束化用于預(yù)防碘對比劑外滲過程管控中，結(jié)果顯示，2組患者在經(jīng)過相應(yīng)的護理管理后，觀察組外滲發(fā)生率為2.0%，明顯低于對照組的12.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明集束化護理管理可以有效減少碘對比劑外滲的發(fā)生，并且觀察組在經(jīng)過集束化護理管理后，碘對比劑的外滲程度僅是輕度，有效減少了中度和重度的發(fā)生。集束化護理管理措施是在常規(guī)的基礎(chǔ)護理上進行改進的，它可以根據(jù)患者的個體差異快速做出相應(yīng)的解決措施，通過選擇更有經(jīng)驗、技術(shù)熟練的護理人員對患者進行留置針的穿刺[12]，以盡可能地減少護理人員因素的失誤，是一種更為系統(tǒng)化的護理策略。相比以往常規(guī)的護理模式，集束化護理管理更注重人文關(guān)懷和細節(jié)上的護理，全方位為患者考慮。既往研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)化護理措施的應(yīng)用可以有效減少碘對比劑外滲的發(fā)生，對碘對比劑外滲具有一定的預(yù)防作用[13]，與本研究結(jié)果基本一致。觀察組患者對集束化護理管理的總滿意度為98.0%，明顯高于對照組患者對常規(guī)護理的總滿意度的86.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明集束化護理管理可以有效提高患者對護理的滿意度，增加患者對護理人員的信任，減輕患者的心理負擔(dān)與壓力，緩解緊張的護患關(guān)系。

綜上所述，集束化護理策略用于CT增強掃描檢查，可以有效降低碘對比劑外滲的發(fā)生率，提高患者的檢查護理滿意度，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2023-10-07）

作者簡介：李露，女，本科，主管護師。