系統(tǒng)化管理對ICU失禁患者罹患失禁性皮炎的影響

王永娟++馮紅燕++孫偉

【摘要】目的探討系統(tǒng)化管理對ICU失禁患者罹患失禁性皮炎（IAD）的影響。

方法采用歷史對照實驗研究方法，將2012年4月～2013年3月符合標(biāo)準(zhǔn)的62例患者列為對照組，將2013年4月～2014年3月符合標(biāo)準(zhǔn)的67例患者列為實驗組，對照組根據(jù)護(hù)士個人經(jīng)驗處理，實驗組經(jīng)系統(tǒng)化管理對失禁患者行IAD的預(yù)防及處理，比較兩組患者IAD的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及發(fā)生IAD后傷口愈合時間。

結(jié)果對照組IAD的發(fā)生率為58.1%，輕、中、重度的構(gòu)成比分別為19.4%、50%、30.6%，實驗組IAD的發(fā)生率為14.9%，輕、中、重度的構(gòu)成比分別為 60.0%、30.0%、10.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組傷口愈合時間為（6.18±3.30）d，實驗組傷口愈合時間為（2.14±0.87）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.667，P<0.001）。

結(jié)論對失禁患者行系統(tǒng)化管理，有利于降低IAD的發(fā)生率及縮短傷口愈合時間。

【關(guān)鍵詞】失禁；皮炎；重癥醫(yī)學(xué)科；系統(tǒng)化管理

中圖分類號：R758.220.47文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.016

失禁性皮炎（IncontienceAssociated dermantitis，IAD）是指因尿糞失禁，外生殖器或會陰四周皮膚接觸產(chǎn)生的皮炎，主要為皮膚紅腫并伴有滲出液皰疹的炎性表現(xiàn)[1，2]，多集中于會陰、腹股溝、肛周、大腿內(nèi)側(cè)及臀部[3]。如護(hù)理不及時或不對癥，則會使壓瘡、感染風(fēng)險增加，加大護(hù)理工作量，延長住院時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。隨著社會人口的老齡化，失禁問題越來越凸顯。有調(diào)查顯示IAD發(fā)生率為3.41%～14.0%，ICU高達(dá)50%。目前對于IAD的干預(yù)，臨床多傾向于皮炎發(fā)生后的處理，且相關(guān)的護(hù)理研究更多是關(guān)注傷口局部的處置（如賽膚潤[4]、造口護(hù)膚粉[5]在失禁傷口處的應(yīng)用），而忽略了人的整體健康狀況對皮炎的影響。同時關(guān)于護(hù)士能力對于IAD影響的研究報道較少。而在實際工作中我們不應(yīng)忽略臨床護(hù)士所具備的相關(guān)知識及處理傷口的技能對此類患者的影響。故本研究以整體護(hù)理理念為指導(dǎo)，研究進(jìn)行系統(tǒng)化管理后失禁患者IAD發(fā)生的情況及發(fā)生IAD后傷口愈合時間，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本實驗采用歷史對照實驗研究方法，選取2012年4月至2014年3月入住ICU的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU>24 h；年齡≥18歲；入科或住院期間發(fā)生尿、糞失禁或雙重失禁；肛周及會陰部皮膚完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：入科時已存在IAD或壓瘡；肛周及會陰部原有皮膚疾患影響IAD判斷者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：單純尿失禁患者經(jīng)保留導(dǎo)尿且無尿液滲漏者。將2012年4月～2013年3月符合入組標(biāo)準(zhǔn)的62例患者設(shè)為對照組，將2013年4月～2014年3月符合入組標(biāo)準(zhǔn)的70例患者設(shè)為實驗組，實驗組觀察過程中脫落3例，余有67例納入統(tǒng)計。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1對照組

由于對失禁及其相關(guān)皮炎認(rèn)知不足及缺乏規(guī)范的護(hù)理流程，只是憑借護(hù)士個人經(jīng)驗進(jìn)行護(hù)理，包括及時清洗，潮濕傷口外涂爽身粉，兩臀尖之間予面紙或紗布分隔等。

1.2.2實驗組

以系統(tǒng)化理念對失禁患者進(jìn)行管理。

1.2.2.1對護(hù)理人員進(jìn)行理論培訓(xùn)

由我院傷口專業(yè)組專門外出學(xué)習(xí)過IAD專題知識的老師，對ICU護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：①IAD的概念、影響因素、常見傷口的表現(xiàn)及嚴(yán)重程度分型，并以圖文并茂的形式講解其與壓瘡的鑒別要點(diǎn)，同時在科室內(nèi)就發(fā)生IAD患者的傷口進(jìn)行實例考核及講解，以鞏固理論知識，提高對IAD的識別能力。②講解IAD常用材料，如造口粉、液體保護(hù)膜的主要成分、功效、選擇標(biāo)準(zhǔn)及使用時注意事項等。③考核培訓(xùn)內(nèi)容，并針對考核結(jié)果行后期培訓(xùn)或追加培訓(xùn)。

1.2.2.2規(guī)范化流程的建立與應(yīng)用

在我院傷口專業(yè)組的指導(dǎo)下，結(jié)合實際經(jīng)驗，形成IAD規(guī)范化流程圖（圖1），并以此指導(dǎo)ICU護(hù)士對失禁患者進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.3案例收集

由傷口聯(lián)絡(luò)護(hù)士專門行IAD相關(guān)資料的收集和整理，內(nèi)容包括：患者身份信息、發(fā)生IAD的時間、傷口情況、處理方法、使用敷料及結(jié)果轉(zhuǎn)歸，對于典型或疑難傷口予影像記錄，并對這些資料定期在科內(nèi)進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善流程。

1.2.2.4醫(yī)護(hù)合作

在處理失禁患者局部皮膚的同時，及時向醫(yī)生匯報患者病情及失禁處皮膚情況，與責(zé)任醫(yī)生一起分析原因，尋求解決辦法，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的相關(guān)醫(yī)囑，注意觀察失禁的進(jìn)展情況，并將結(jié)果反饋給醫(yī)生。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

①兩組患者IAD的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度，對發(fā)生IAD患者從病變部位、皮膚顏色、皮膚破損、皮疹四個維度進(jìn)行評估，將IAD嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。輕度：與大小便相接觸的皮膚潮濕但保持完整性，無水泡，呈粉紅色向周邊皮膚擴(kuò)展，邊界不規(guī)則；中度：受刺激的局部皮膚有顏色變淡或呈明顯紅色，深色部位會有發(fā)白的現(xiàn)象出現(xiàn)，部分可能伴有局部破損；重度：出現(xiàn)明顯的皮膚缺損，呈紅色或有出血[6]。②治愈時間：從出現(xiàn)IAD至局部皮膚愈合的時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析處理，計數(shù)資料用率表示行卡方檢驗；計量資料采用t檢驗，P值均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者IAD的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度比較

對照組IAD的發(fā)生率及嚴(yán)重程度構(gòu)成比與實驗組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者IAD的愈合時間比較

對照組傷口愈合時間為（6.18±3.30）d，實驗組傷口愈合時間為（2.14±0.87）d，對照組傷口愈合時間較實驗組顯著延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.667，P<0.001）。

3討論

3.1臨床防治IAD存在的問題

目前，IAD已引起國內(nèi)護(hù)理同仁的廣泛關(guān)注，成為重癥研究的熱點(diǎn)之一。大量文獻(xiàn)顯示，國內(nèi)外IAD高發(fā)，護(hù)士關(guān)于IAD認(rèn)知明顯不足，而護(hù)士作為臨床一線護(hù)理者，其在IAD的預(yù)防及處理中起著重要的作用，因此，規(guī)范IAD的處理，需從提高護(hù)士對于IAD的認(rèn)知和執(zhí)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)流程開始。

3.2理論是基礎(chǔ)

進(jìn)行IAD相關(guān)知識的培訓(xùn)，可以幫助護(hù)理人員了解IAD的發(fā)生原因、機(jī)理、易發(fā)人群等，從而能做到早期預(yù)防和干預(yù)。培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)無論何種皮膚問題，預(yù)防永遠(yuǎn)重于治療的理念，對于IAD的預(yù)防主要是避免皮膚與刺激物長期接觸，為此，對于尿失禁的患者，男患者可使用一次性尿套或?qū)蜓b置，女患者則可用導(dǎo)尿裝置，同時應(yīng)避免及積極處理導(dǎo)尿后出現(xiàn)的漏尿現(xiàn)象；而對于糞失禁，則應(yīng)根據(jù)大便的性狀，采取肛管、氣囊類導(dǎo)管或造口袋[7]收集糞便。經(jīng)三次專題培訓(xùn)后，我科護(hù)理人員ICU理論考核成績?yōu)?2～96分，抽取其中N1、N2、N3級各五份，均分為（82.0±6.5）分，較前有明顯的提高，為IAD傷口的預(yù)防和處理奠定了理論基礎(chǔ)。我院將對ICU護(hù)理人員相關(guān)知識的培訓(xùn)置于系統(tǒng)管理的第一環(huán)，其重要性不言而喻。

3.3實踐出真知

臨床護(hù)理是一門操作性、實踐性均很強(qiáng)的專業(yè)，對于IAD的處理亦是如此。規(guī)范化流程圖的建立，為臨床護(hù)士提供了處理IAD傷口的金標(biāo)準(zhǔn)，但在實際操作中絕非是幾項措施的簡單疊加，而是要求臨床護(hù)士認(rèn)真分析傷口情況，準(zhǔn)確選擇合適的措施，并且要求各步驟手法正確。對于清洗，要求使用溫水或pH<5.5的免沖洗清洗液，處理過程中注意手法輕柔，防止機(jī)械性擦傷，采用輕拍、輕按或自然晾干法使皮膚干燥；造口粉使用時需用棉簽均勻、薄層涂抹于傷口處，待吸收片刻再使用保護(hù)膜；液狀保護(hù)膜使用時應(yīng)距傷口10～15 cm處向傷口均勻噴灑，待干（側(cè)光觀察可見傷口表面膜面形成，指腹感受膜面無黏著感）后再貼外層敷料，傷口嚴(yán)重時需粉+膜多層保護(hù)者仍需如此；透明貼或潰瘍貼在使用時注意修剪，以期貼合更好，貼合后用掌心溫度給敷貼加熱片刻，以增加敷貼黏性，避免失禁物浸入等。本研究實驗組中護(hù)理人員以規(guī)范流程為指引，預(yù)防為先，正確處理，使IAD發(fā)生率由58.1%下降至14.9%，且中、重度皮炎的發(fā)生率下降顯著；在發(fā)生IAD后細(xì)心操作、用心護(hù)理，使傷口愈合時間由（6.18±3.30）d縮短至（2.14±0.87）d，效果顯著。

3.4醫(yī)護(hù)需合作

現(xiàn)代護(hù)理理念強(qiáng)調(diào)了人的整體性、護(hù)理的整體性以及護(hù)理專業(yè)的整體性。IAD的防治，則要求我們將護(hù)理關(guān)注點(diǎn)從傷口局部轉(zhuǎn)向患者全身，重視醫(yī)護(hù)合作，分析引起患者失禁，尤其糞失禁的原因，與醫(yī)生共同分析原因及商討對策，如因免疫力低下和廣泛使用抗生素而引起者，可停用或改用抗生素，加用腸道益生菌[8]；如為腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，大便過稀引起者，可遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，加用止瀉劑，好轉(zhuǎn)后使用專用管飼泵勻速輸入，并注意營養(yǎng)液加溫至39℃左右[9]等等，并將干預(yù)后效果及時匯報給醫(yī)生。

綜上所述，以相關(guān)人員知識培訓(xùn)、實踐中遵循規(guī)范化流程、強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)合作三者構(gòu)成的系統(tǒng)化管理，是對失禁患者防治相關(guān)皮炎措施的有機(jī)結(jié)合和統(tǒng)一。以此來對失禁患者進(jìn)行綜合護(hù)理，是現(xiàn)代整體護(hù)理思想的具體體現(xiàn)，未來我們將把這種理念應(yīng)用到更多的臨床實踐中。

參考文獻(xiàn)

[1]Gray M，Bliss DZ，Doughty DB，et al. Incontinenceassociate dermatitis：A Consensus[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2007，34（1）：4554.

[2]Bliss DZ，Savik K，Harms S，et al.Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing home residents[J].Nursing Res，2006，55（4）：243251.

[3]Alis M，Yosipovitch G.Skin PH：From basic science to basic skin care[J].Acta Derm Venereol，2013，93（3）：261267.

[4]肖瑛，李建萍.賽膚潤在老年失禁相關(guān)性皮炎患者皮膚護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（16）：5455.

[5]孫巧紅.造口護(hù)膚粉聯(lián)合3M傷口保護(hù)膜在老年失禁相關(guān)性皮炎中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（21）：26562657.

[6]Borchert K，Bliss DZ，Savik K，et al.The Incontinence associated Dermatitis and Its Severity Instrument：Development and Validation[J].J Wound Ostomy Continence Nurs，2010，37（5）：527535.

[7]周燕，孫君平.人工肛袋在ICU大便失禁患者的應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（5）：466467.

[8]仲繼紅，吳丹，張霞，等.醫(yī)護(hù)合作方式在食管癌根治術(shù)后腹瀉及失禁相關(guān)性皮炎中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（28）：34133414.

[9]何丹丹，童孜蓉，宋燕波，等.綜合護(hù)理干預(yù)對失禁性皮炎發(fā)生率的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（4）：495496.

（收稿日期：2016-04-30修回日期：2016-08-08）

（編輯：潘明志）