腦灌注CT成像在早期腦梗死診斷及預后評估中的應用觀察

【摘要】 目的：觀察腦灌注CT成像在早期腦梗死診斷及預后評估中的應用價值。方法：回顧性選取2019年2月—2022年3月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的80例腦梗死患者臨床資料。所有患者均行腦灌注CT成像檢查，比較發(fā)生腦梗死患側(cè)與對側(cè)正常組織的腦灌注CT成像參數(shù)。治療1個月后，評估預后效果，將其分為預后良好組和預后不良組，并比較兩組腦灌注CT成像參數(shù)并分析腦梗死預后的影響因素。結果：腦梗死患者患側(cè)腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）均明顯低于對側(cè)正常組織，平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）均明顯高于對側(cè)正常組織（P<0.05）。預后良好組與預后不良組間年齡、性別、飲酒史、吸煙史、冠心病、高血壓、房顫、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；預后良好組和預后不良組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、最終梗死體積、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FBG）、CBV、CBF、TTP、MTT水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對有統(tǒng)計學意義的指標進一步行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示NIHSS分數(shù)高、最終梗死體積大、FBG、MTT、TTP水平高及CBV、CBF水平低為腦梗死患者預后不良的獨立危險因素（P<0.05）。結論：對早期腦梗死患者進行腦灌注CT成像具有一定的診斷應用價值，可評估患者預后，為臨床治療提供一定依據(jù)，同時可依據(jù)最終梗死體積進一步預測患者預后。

【關鍵詞】 腦灌注CT成像 早期腦梗死 診斷價值 預后評估

Application Observation of Cerebral Perfusion CT Imaging in Diagnosis and Prognosis Evaluation of Early Cerebral Infarction/ZHOU Jing. //Medical Innovation of China， 2023， 20（34）： -166

[Abstract] Objective： To observe the application value of cerebral perfusion CT imaging in the diagnosis and prognosis of early cerebral infarction. Method： Clinical data of 80 patients with cerebral infarction admitted to Pingxiang People's Hospital from February 2019 to March 2022 were retrospectively selected. All patients underwent cerebral perfusion CT imaging examination， and the parameters of cerebral perfusion CT imaging in the the affected side of cerebral infarction and the contralateral normal tissues were compared. After 1 month of treatment， the prognostic effect was assessed， and they were divided into good prognosis group and poor prognosis group， and the cerebral perfusion CT imaging parameters of the two groups were compared and the influencing factors of cerebral infarction prognosis were analyzed. Result： Cerebral blood volume （CBV） and cerebral blood flow （CBF） of the affected side were significantly lower than those of the contralateral normal tissues， and mean transit time （MTT） and time to peak （TTP） of the patients were significantly higher than those of the contralateral normal tissues （P<0.05）. There were no statistically significant differences in age， gender， drinking history， smoking history， coronary heart disease， hypertension， atrial fibrillation， high-density lipoprotein cholesterol （HDL-C）， and low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C） between the good prognosis group and the poor prognosis group were compared （P>0.05）; the national institutes of health stroke scale （NIHSS） score， final infarct volume， homocysteine （Hcy）， fasting blood glucose （FBG）， CBV， CBF， TTP， and MTT levels between the good prognosis group and the poor prognosis group were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Further logistic regression analysis was performed on statistically significant indicators， and the results showed high NIHSS score， large final infarct volume， high FBG， MTT， TTP levels， and low CBV， CBF level were independent risk factors for the poor prognosis of patients with cerebral infarction （P<0.05）. Conclusion： Cerebral perfusion CT imaging in early cerebral infarction patients has certain diagnostic application value， can evaluate the prognosis of patients， and provide a certain basis for clinical treatment， and further predict patient prognosis based on the final infarct volume.

[Key words] Cerebral perfusion CT imaging Early cerebral infarction Diagnosis value Prognostic evaluation

First-author's address： Pingxiang People's Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.34.036

腦梗死以中、老年患者較為常見，該病多因局部組織血液循環(huán)不暢，導致缺血、缺氧，誘導腦局部部位軟化甚至壞死。腦梗死患者發(fā)病速度較快，該病致死率、致殘率也在逐年增加，嚴重威脅患者生命安全^[1-3]。但多數(shù)腦梗死患者早期臨床癥狀較輕微，較難發(fā)現(xiàn)，使患者與最佳治療時間錯過，影響預后效果。故治療腦梗死的關鍵是對治療時間的把握，但腦梗死患者在超早期、急性期、恢復期等各個階段的治療方法均不相同，需根據(jù)患者確診情況制訂相應且有針對性的治療方案，從而降低患者死亡率、致殘率等，有效改善治療效果及預后。而選擇合適的影像學方法對患者腦部梗死病灶部位進行早期正確診斷是早期臨床治療的關鍵^[4]。目前臨床常采用常規(guī)CT、核磁共振等檢查診斷患者是否發(fā)生腦梗死，這類方法雖有一定診斷效果，但掃描范圍存在限制，無法準確反應腦內(nèi)微血管血流變化情況，使診斷結果誤差，延誤患者治療時間^[5]。隨著臨床影像學技術發(fā)展，腦灌注CT成像是臨床常用影像學檢查方法，該方法能直接顯示腦組織供血情況，根據(jù)患者發(fā)病部位隨機選取感興趣區(qū)域，迅速且直觀地對患者腦血管形態(tài)進行觀察，通過多時間密度曲線計算相應灌注成像參數(shù)，臨床醫(yī)師根據(jù)所得參數(shù)值評估患者腦血管血流動力情況及相關信息，從而準確評估患者腦血管血流循環(huán)、灌注等情況，為預測疾病預后提供相關證據(jù)^[6-8]。有研究也指出，腦灌注CT成像對急性缺血性腦卒中患者具有一定診斷價值，但對早期腦梗死患者診斷及預后評估研究較少^[9]?；诖耍狙芯恐荚谟^察腦灌注CT成像在早期腦梗死診斷及預后評估中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年2月—2022年3月收治的80例腦梗死患者臨床資料。納入標準：（1）臨床資料完善，經(jīng)CT等影像學檢查確診為腦梗死；（2）均接受腦灌注CT成像檢查；（3）均為單側(cè)首次發(fā)病且病情較為穩(wěn)定。排除標準：（1）嚴重肝腎損害；（2）伴有其他惡性腫瘤、感染、免疫性系統(tǒng)疾??；（3）伴有血液性系統(tǒng)疾?。唬?）休克或難治性高血壓；（5）存在腦部外傷或手術史；（6）伴有腦出血、腦疝、腦卒中等其他腦部相關疾?。唬?）碘造影劑過敏；（8）伴有認知或精神障礙類疾??；（9）入組前6個月內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血史；（10）核磁共振提示存在嚴重腦白質(zhì)疏松或微量出血。其中男46例，女34例；年齡33～78歲，平均（58.92±4.37）歲；病程1～7年，平均（4.89±1.02）年；體重指數(shù)22～25 kg/m²，平均（23.17±1.30）kg/m²；病灶部位：左側(cè)42例，右側(cè)38例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均接受腦灌注CT成像掃描檢查，患者仰臥位，掃描前囑患者頭部不可隨意晃動。儀器采用PHilips Brilliance 256iCT，設置管電流為120 mAs，管電壓為100 kV，層厚10 mm，間距為0.4 cm，對患者頭部進行常規(guī)序列掃描，掃描范圍包括患者整個頭部，掃描完成后確定腦部關注掃描面積，通過高壓注射器經(jīng)患者肘前靜脈注入碘海醇溶液，注射劑量為1.0～1.5 mL/kg，注射速度為5～7 mL/s，液體濃度為350 mg/L，然后注射生理鹽水10～20 mL，注射速度同灌注液注射速度一致。在注射液注射開始的同時行腦灌注CT成像掃描，采用周期性螺旋掃描方式進行，儲蓄掃描大腦30次，Z軸80 mm，延遲5 s，平均時間分辨率為2 s，采集時間60 s。掃描結束后將所得的掃描結果圖像上傳至圖像工作站進行成像后處理，顯示腦血流關注的偽彩染色圖像，該成像圖去除顱骨，在原始圖像中標記動靜脈期，設置大腦前動脈、中動脈、后動脈交界區(qū)為感興趣區(qū)（ROI），軟件自動計算腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時間（MTT）、達峰時間（TTP）等灌注參數(shù)。同樣方法每個部位重復測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）對患者腦灌注CT成像所得的圖像進行分析，對比所有患者患側(cè)及對側(cè)正常組織的ROI區(qū)域，并計算相應CBV、CBF、MTT、TTP值。（2）在所有患者治療1個月后，依據(jù)患者臨床結局分成預后良好組與預后不良組，預后良好組滿足腦梗死未復發(fā)、未見新發(fā)頭頸動脈硬化斑塊或血管狹窄程度無進展，改良Rankin量表（mRS）^[10]<3分；預后不良組滿足腦梗死復發(fā)、有新發(fā)頭頸動脈硬化斑塊或血管狹窄程度進展、mRS≥3分。入院后48 h內(nèi)收集所有患者年齡、性別、飲酒史、吸煙史、既往史（冠心病、高血壓、卒中史）、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）得分、最終梗死體積、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、同型半胱氨酸（Hcy）、空腹血糖（FBG）及CBV、CBF、MTT、TTP等腦灌注CT成像參數(shù)。其中NIHSS包括意識水平、凝視、視野、面癱等11個條目，分數(shù)越高，患者癥狀越嚴重，腦部栓塞面積越大^[11]。將其中有統(tǒng)計學意義的指標納入logistic回歸分析中明確腦梗死預后影響因素。

2 結果

2.1 腦梗死患者患側(cè)及對側(cè)正常腦灌注CT成像參數(shù)比較

腦梗死患者患側(cè)部位的CBV、CBF均明顯低于對側(cè)正常組織，MTT、TTP均明顯高于對側(cè)正常組織，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 預后良好與預后不良組基線資料及腦灌注CT成像參數(shù)比較

兩組間年齡、性別、飲酒史、吸煙史、冠心病、高血壓、房顫、HDL-C及LDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；預后不良組NIHSS得分高于預后良好組，最終梗死體積大于預后良好組，Hcy、FBG、MTT、TTP水平均高于預后良好組，CBV、CBF水平低于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 腦梗死患者預后影響因素的二元logistic回歸分析

將腦梗死預后情況作為應變量（預后良好為0，預后不良為1），將基線資料中具有統(tǒng)計學意義的指標納入logistic回歸分析中，作為自變量并進行賦值，冠心?。簾o=0，有=1；NIHSS：<15分=0，≥15分=1；最終梗死體積：<60 cm³=0，≥60 cm³=1；Hcy：<15 μmoL/L=0，≥15 μmoL/L=1；FBG：<6.1 mmoL/L=0，≥6.1 mmoL/L=1；CBV：>1.64 mL/100 g=0，≤1.64 mL/100 g=1；CBF：>52.76 mL/100（g·min）=0，≤52.76 mL/100（g·min）=1；MTT：<4 s=0，≥4 s=1；TTP：<15 s=0，≥15 s=1。結果顯示NIHSS分數(shù)高、最終梗死體積大、FBG、MTT、TTP水平高及CBV、CBF水平低為腦梗死患者預后不良的獨立危險因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞是導致患者發(fā)生腦梗死的主要原因，高血壓、糖尿病等也會誘發(fā)患者發(fā)生腦梗死，另外先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良等均會誘發(fā)患者發(fā)生腦梗死^[12-13]。早期腦梗死發(fā)作患者一般意識清楚，無明顯癥狀，但部分患者會出現(xiàn)陣發(fā)性感覺、感覺麻木、癱瘓等運動障礙，嚴重者可能會出現(xiàn)腦疝等，甚至導致患者發(fā)生腦死亡^[14-15]。因此，對患者早期診斷并給予相應預防措施是十分重要的。顱內(nèi)CT檢查是這類患者早期常用檢查方法，具有操作簡單、成像清晰、檢測適應證較廣等特點，使其具有較廣的檢查覆蓋面積，空間分辨率也較高，對腦血管疾病患者具有一定診斷價值，該方法雖能提供患者腦部梗死部位解剖圖像，幫助臨床醫(yī)師對患者是否發(fā)生腦梗死提供相診斷依據(jù)，但CT檢查對腦梗死發(fā)病進程判斷具有一定局限性，無法準確反應腦血管流血情況，24 h內(nèi)CT不顯示密度變化，導致診斷出現(xiàn)誤診、漏診等現(xiàn)象，不利于早期腦梗死患者篩查^[16]。目前臨床常采用藥物等支持治療，包括保持患者呼吸道通暢、降顱壓、改善腦循環(huán)等護理措施，但護理人員無法通過肉眼觀察治療效果及預后情況，需借助相關影像學儀器檢查，通過結果判斷患者療效及病情恢復情況。但常規(guī)CT存在一定漏診、誤診，故該檢測方法無法準確反應患者治療及預后效果。因此，需尋找新的診斷方式，提高早期腦梗死患者確診率，為患者預后情況提供相關依據(jù)。

腦部組織是否健康、功能是否保持正常與該部位的血流量水平有關，而患者出現(xiàn)腦梗死后，梗死部位病灶組織血流循環(huán)受阻，腦血流灌注量減少，使患者腦部神經(jīng)元細胞受損，正常腦組織功能受到影響。本研究采用腦灌注CT成像對腦梗死患者進行早期診斷，隨著影響學技術發(fā)展，腦灌注CT成像檢查技術已逐漸運用到臨床腦血管患者疾病診斷中，腦灌注CT成像可將患者腦部組織各種功能、形態(tài)與信息相結合的掃描激素，可對腦部患側(cè)部位進行持續(xù)性動態(tài)掃描，從而得到患側(cè)部位的層像面時間-密度曲線，并借助相應計算軟件，得到CBF等成像參數(shù)值，進入獲取患者腦部組織的血流灌注變化狀況，明確病灶部位，腦CT灌注成像可準確知曉病灶組織的血流供給狀態(tài)，因此對腦梗死診斷具有較高的靈敏度^[17-18]。該檢查不僅能觀察患者患側(cè)缺血程度、位置、范圍等血流動力學變化情況，得到腦組織供血情況，也能及時顯示缺血半暗帶存在情況，準確判斷腦部血管狹窄程度^[19]。隨著腦梗死等疾病發(fā)病率的提高，腦灌注CT成像檢查診斷使用率也逐漸升高，但其對腦梗死患者早期診斷及預后價值是否具有一定臨床意義仍需行相關研究。對于腦組織血流灌注異?；颊?，腦CT灌注成像能較清晰的顯示腦部梗死范圍、部位及血管分布等情況，有助于判斷缺血半暗帶區(qū)血流情況。有研究指出，腦灌注CT成像主要反映腦部組織功能變化，當其早期腦組織灌注參數(shù)表現(xiàn)為CBF、CBV等值降低，MTT延長時，則可判斷該患者腦部檢測部位存在一定血流阻塞和相應病灶存在^[20]。CBV反映腦部組織內(nèi)的血管中的血液總量；CBF是指單位時間內(nèi)經(jīng)過腦血管某橫截面積的血流量；MTT是指造影劑從顱內(nèi)的動脈側(cè)到達靜脈側(cè)所需要的時間；TTP是指造影劑到達成像腦區(qū)的主要動脈時至造影劑達到最大量的時間。本研究指出，腦梗死患者患側(cè)部位的CBV、CBF均明顯低于對側(cè)正常組，TTP、MTT均明顯高于對側(cè)正常組，提示腦部患側(cè)部位腦血管較為狹窄，血流速度受阻，使CBV等值也隨之改變，從而表明腦灌注CT成像對早期腦梗死患者具有一定診斷價值。這是由于，腦灌注CT成像能準確對患者腦部缺血程度進行判斷，明確出血部位，判斷血腫屏障是否已經(jīng)被破壞，而腦梗死患者腦部組織血管可能存在動脈狹窄或閉塞等情況，導致局部腦組織血液循環(huán)受阻，擾亂血管內(nèi)組織代謝平衡，機體為維持血管內(nèi)緩解，需借助周圍側(cè)支循環(huán)進行代償，保證患側(cè)部位腦組織能維持最低限度的代謝水平，但當周圍側(cè)支循環(huán)進行代償時，顱內(nèi)血液循環(huán)路程隨之延長，血液流動速度也隨之減慢，故患者進行腦灌注CT成像時，缺血部位的造影劑隨著血液流速也隨之減慢，TTP隨之增加。同時腦梗死發(fā)作患者腦組組織血流速度減慢，局部腦組織供血不足，導致腦部易出現(xiàn)缺血、缺氧，無法滿足患者腦組織正常需求，腦內(nèi)容積、血流量也隨之降低^[21]。另本研究通過對兩組基線資料進行比較且將其中具有統(tǒng)計學意義的指標納入logistic回歸分析，結果顯示影響腦梗死預后的獨立危險因素包括（1）腦灌注參數(shù)：預后良好組患者的CBV、CBF均明顯高于預后不良好患者，TTP、MTT均低于預后不良組，提示腦灌注CT成像參數(shù)能影響患者治療效果，為臨床預測治療預后提供一定依據(jù)。這是由于CBV越低，患者缺血部位腦組織受損越嚴重；CBF降低，能反應患者腦血管狹窄程度未得到明顯改善，當患者接受吸氧、改善腦部組織循環(huán)等對癥治療時，患者患側(cè)部位腦血管得到舒張，血液流動速度加快，調(diào)節(jié)腦組織代謝平衡，CBV等值也隨之改變，改善血管受阻程度，造影劑流速也隨之加來，MTT等值也隨之發(fā)生變化，故通過腦灌注CT成像相關參數(shù)可反應患者治療效果，幫助醫(yī)師判斷患者預后是否良好。（2）NIHSS：康凌^[22]研究指出NIHSS評分是影響腦梗死患者近期預后的重要因素。NIHSS評分能有效評定患者神經(jīng)功能缺損程度，若臨床治療后血管再通，血流再次得到灌注，患者臨床癥狀得到改善，則表明患者腦梗死區(qū)域縮小，患者神經(jīng)功能逐漸恢復。（3）最終梗死體積：CT檢查能有效評估腦梗死邊界、范圍，梗死體積越大表明損傷范圍越廣，神經(jīng)元損傷數(shù)目越多，患者認知功能受影響越嚴重，進而不利于近期預后，這與劉路路等^[23]研究結果一致。（4）FBG：腦梗死患者高血糖及高胰島素狀態(tài)可使血液屬于高凝狀態(tài)，進而影響纖溶血統(tǒng)，不利于血管再灌注；同時高血糖水平可破壞患者血腦屏障，影響血管內(nèi)皮功能，提高再灌注后出血發(fā)生概率^[24]。此外，本研究還顯示冠心病、Hcy在二元logistic回歸分析不具有統(tǒng)計學意義，表明冠心病史、Hcy僅為腦梗死預后不良的影響因素，這與王博等^[25]研究有所出入，分析原因可能與本研究樣本量過少有關。

綜上所述，腦灌注CT成像應用于腦梗死患者診斷準確率較高，可通過CBF等相關血流灌注參數(shù)變化情況早期且準確地顯示患者腦梗死程度、范圍，為早期治療及患者預后治療效果提供有價值的參考信息，同時NIHSS評分、最終梗死體積及FBG可作為患者預后不良的獨立危險因素。

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（收稿日期：2023-03-30） （本文編輯：白雅茹）

①江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 江西 萍鄉(xiāng) 337000

通信作者：周晶