中西醫(yī)綜合療法聯(lián)合運動康復治療踝關節(jié)急性扭傷個案報告

【摘要】目的：本文采用個案分析法，探討踝關節(jié)急性扭傷后運用中西醫(yī)綜合療法聯(lián)合運動康復訓練的療效，為運動員快速重返賽場、恢復競技水平提供一些依據(jù)和參考。方法：某足球專項擬參加高考體育加試的學生，考前17天右踝關節(jié)急性扭傷，對其予以中西醫(yī)綜合治療，同時加強運動防護，進行運動康復訓練，觀察療效。結果：經(jīng)過14天的綜合治療和康復訓練，該名學生右踝關節(jié)輕微疼痛，關節(jié)活動度基本正常，競技水平迅速恢復，接近受傷前的狀態(tài)，正常參加了高考體育加試，并達到了本科錄取線。結論：急性踝關節(jié)扭傷后通過中西醫(yī)綜合療法聯(lián)合運動康復訓練，患者疼痛感覺明顯減輕，功能改善顯著，能夠快速重返賽場。

【關鍵詞】中西醫(yī)綜合療法 ；運動康復；踝關節(jié)急性扭傷；個案報告

中圖分類號：R873? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：

前言

急性踝關節(jié)扭傷（acute? ankle? sprain? AAS）在運動員和普通人群中都極為常見，是臨床中多發(fā)的一種運動損傷，約占所有運動損傷的40%[1]，其中又以外側距腓前韌帶損傷最為常見[2]。損傷后踝關節(jié)多出現(xiàn)疼痛、腫脹、跛行等活動障礙，對于韌帶損傷而沒有完全斷裂的急性踝關節(jié)扭傷，常規(guī)的處理是制動、冰敷、加壓包扎、抬高患肢、支具固定、口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，2012年Robertson等專家建議將傳統(tǒng)的“RICE”原則改為“POLICE”原則，提出應在早期治療過程中進行適度的康復訓練以及適當?shù)呢撝豙3]。臨床中有些踝關節(jié)急性扭傷的患者鑒于某些特殊的原因和需求，需要快速恢復運動能力，損傷急性期的適量運動如何把控并沒有統(tǒng)一的標準，怎樣盡可能地減輕疼痛、避免損傷部位過度腫脹，合理安排康復訓練，加速急性踝關節(jié)扭傷的恢復，值得我們深入探討和研究。

本文回顧總結了某一足球專項擬參加高考體育加試的學生，在考前適應場地時發(fā)生急性踝關節(jié)扭傷，我們采用中西醫(yī)綜合治療，同時配合早期康復訓練的處理方法，幫助患者于14天后正常完成高考體育加試并取得滿意的成績，供后續(xù)研究者參考。

1 病例資料：

患者樂某某，男，17歲，足球專項學生?；颊?023年3月27日在高考體育加試考前2周左右適應場地時不慎跖屈內翻扭傷右踝關節(jié)，傷時聽到響聲，隨即感到右踝關節(jié)前外側部位疼痛劇烈、逐漸腫脹并加重，不敢落地負重行走，隨即到南昌大學附屬第二醫(yī)院就診，行MRI檢查提示：右距腓前韌帶局部顯示欠清，走行區(qū)信號增高，關節(jié)腔積液較多，關節(jié)周圍軟組織多發(fā)高亮信號，右距骨及外踝骨髓輕度水腫，建議石膏固定3周。因為該治療方案使患者無法參加高考體育加試，未被采納，29日遂由南昌到南京來我院求治。查體發(fā)現(xiàn)：右踝關節(jié)扭傷后腫痛明顯，不能落地行走，右踝關節(jié)皮膚顏色青瘀，無破損，皮溫略高，外側腫脹明顯、內側略腫，前外側、后外側、內踝下方壓痛（+），踝關節(jié)被動跖曲痛（+），被動內翻痛（+）主動跖屈內翻時外側疼痛加重，內側亦有痛感，前抽屜試驗（+）。結合MRI檢查結果（如圖1所示），臨床診斷為：1、右踝關節(jié)距腓前韌帶損傷（Ⅱ級）（如圖2所示）2、右踝關節(jié)內踝撞擊傷（如圖3所示）3、右踝關節(jié)積液，關節(jié)周圍軟組織水腫（如圖4、5所示）4、右距骨及外踝骨挫傷，骨髓輕度水腫（如圖6所示）。

2? 中西醫(yī)綜合療法方案

2.1 局部封閉注射治療：

首診當日（3月29日下午4點左右）配制復方倍他米松注射液（比利時先靈葆雅藥廠生產(chǎn)）2ml加鹽酸利多卡因4ml注射液共計6ml，分別于右踝外側、內側局部痛點明顯處進針，到達韌帶表面注射一半藥液，然后穿過韌帶在韌帶下注入另一半藥液[4]，每處注射藥液3ml。注射后用無菌敷料外敷，自粘彈力繃帶加壓包扎，囑患者抬高患肢，制動休息，患肢禁止負重，拄雙拐。

2.2消腫治療：

就診第一天予以消脫止（日本-大阪生晃榮養(yǎng)藥品株式會社生產(chǎn)）口服一周，每次4粒，每天3次，以利消腫，同時采用冰水混合物間斷性冰敷，冰敷5-10分鐘，間隔休息10分鐘再冰敷為1次，每日3次，時間總計1小時左右，第3天開始功能康復訓練，結束后及時冰敷1次，晚上予以中藥（新傷藥）外敷，12小時后去除。

2.3超短波理療：

第3天開始超短波（日本伊藤超短波治療儀）理療，電極板采用對置法，劑量從無熱量逐漸變?yōu)槲幔?次/天，20min/次，一周后變?yōu)橹械葎┝浚灿?0次，周日休息。

2.4中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療：

第3天于超短波理療后輔以手法治療，患者取合適體位，患處涂抹適量雙氯芬酸二乙胺乳膠劑 ，運用揉法、點按、彈撥、搖法、牽伸等手法，向心按摩，力度適中，讓藥物充分滲透吸收，在手法治療結束后再對右踝關節(jié)進行軸向牽拉搖晃，增加關節(jié)活動度和靈活性。每日按摩一次，每次20分鐘，手法力度以患者能耐受的疼痛為宜，并根據(jù)損傷處的炎癥反應進行調整。

2.5針灸：

第5天開始針灸治療，取右踝關節(jié)局部阿是穴、丘墟、申脈、解溪、照海等穴位。操作方法：患者平臥于治療床，腳踝處墊高，75%酒精棉球消毒，用0.30x40mm的毫針，針刺以上各穴，使之得氣并留針，每隔5分鐘快速捻轉行針一次，每次針刺20分鐘。每日理療后針灸治療一次并配合手法按摩，每周6次，周日休息，共計 11次。

2.6肌內效貼：

第14天恢復專項訓練時穿釘鞋，用KT肌貼3條，先將肌貼伸展拉到最大，由內側向外側做“U”型固定，然后用肌貼進行“8”字加鎖跟貼扎，在肌貼之外再用自粘繃帶包扎，以增強關節(jié)穩(wěn)定的效果。貼扎完成后注意觀察足趾遠端血供是否正常，踝關節(jié)的活動度確保不會明顯受限[5][6][7]。踝關節(jié)在肌貼和自粘繃帶貼扎保護下，穿釘鞋在田徑場嘗試完成各項考試項目，結束后未出現(xiàn)腫脹現(xiàn)象，疼痛評分3-4分，無其他明顯不適。囑其考試期間按此方法貼扎，做好運動防護。

2.7口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物：

第14天（4月12日）建議口服扶他林片劑50mg/次，每天兩次，早晚各一次，飯后服用，連續(xù)服用直至考試結束，共計4天，未出現(xiàn)胃腸道不適等副作用。

3 運動康復訓練：

第3天開始踝關節(jié)功能康復練習：損傷側踝泵屈伸勾蹦腳、足趾劃圈、直抬腿、踩蹬墻、彈力帶適度抗阻練習等動作，第5天在單拐支撐下足跟落地短距離行走，第6天脫拐雙腳站立下蹲、靠墻靜蹲、坐位及站位提踵、單足站立提踵、單足閉眼站立練習，田徑場慢走，第7天～第13天在等速儀器上進行股四頭肌肌力練習、田徑場慢跑，活動量以運動后沒有出現(xiàn)疼痛腫脹加重為參考標準，第14天（4月12日）患側股四頭肌肌力已經(jīng)達到健側85%，右踝關節(jié)活動度與健側基本相同，穿釘鞋恢復各項考試項目訓練。治療期間無損傷側一直保持正常的力量訓練。

整個康復訓練過程中一直監(jiān)控疼痛、腫脹的變化，所有的康復訓練都是患者在痛感不明顯或者微痛（VAS評分≤3分）情況下完成的，確保第二天患處無明顯不適，疼痛腫脹不會加重。

4 康復評估：

采用VAS疼痛分值和踝關節(jié)Kofoed評分來評估康復效果。

VAS疼痛程度評分[8]：0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。患者踝關節(jié)急性扭傷后VAS評分9分，治療后第14天在完成日常生活活動時VAS評分0-1分，進行專項訓練時VAS評分3分。

踝關節(jié)Kofoed評分標準：包含疼痛（50分）、功能（30分）、活動度（20分），分值越高，表明踝關節(jié)功能恢復越好[9]。

踝關節(jié)急性扭傷后治療前、后Kofoed康復評分結果如表1所示：

5結果

第15天返回南昌考前適應場地，第16、17兩天參加體育加試，共5項，結果如表2所示：

加權得分總成績：84.013（一本線92分，二本線82分）如圖7所示，完賽后疼痛感3-4分，外踝后方有牽扯感。

6 討論 ：

踝關節(jié)急性扭傷根據(jù)ODonoghue分類可分為輕度損傷（Ⅰ級）：韌帶輕微拉傷，腫脹不明顯，無關節(jié)松弛或不穩(wěn)現(xiàn)象，踝關節(jié)保持較完整的功能和強度；中度損傷（Ⅱ級）：韌帶部分撕裂，關節(jié)輕度松弛不穩(wěn)定，功能、力量下降，本體感覺減弱；嚴重損傷（Ⅲ級）：韌帶完全斷裂，關節(jié)嚴重不穩(wěn)定和松弛，喪失全部功能、力量以及本體感覺[10]。Ⅰ-Ⅱ級損傷可以通過保守治療恢復且預后良好[11]。本例患者屬于Ⅱ級損傷，所采取的非手術保守治療策略主要是中西醫(yī)綜合療法聯(lián)合運動康復，消腫止痛，恢復功能。方案中局部封閉注射所用的復方倍他米松為糖皮質激素藥物，能夠收縮血管，減少組織充血，緩解水腫，減輕炎癥反應，同時能抑制成纖維細胞的過度增生，減少瘢痕的形成，消除和避免肌肉的粘連，可以很好地為后續(xù)康復訓練創(chuàng)造條件[12]。在消除腫脹方面主要運用間斷性冰敷、中藥外敷、加壓包扎、超短波理療等方法并配合消脫止口服；超短波療法是臨床用于治療急性踝關節(jié)扭傷的常用方法，借助深層的透熱效應，促進局部組織血管擴張，改善血液及淋巴循環(huán)，加速腫脹的吸收，進而抑制炎癥因子釋放[13]；消脫止又稱草木犀流浸液片，主要含有香豆素、黃酮、鞣酸等成分，可以抑制炎性介質的合成，促進創(chuàng)面愈合，減輕毛細血管通透性，改善微循環(huán)，消腫作用可靠[14] 。在疼痛控制方面主要運用針刺配合運動療法，可減少致痛物質的釋放，有效降低致痛物質水平和血清炎癥因子，提高患者痛閾值，緩解痙攣，疏通經(jīng)絡，促進代謝，加速損傷部位的修復[15]，輔以非甾體抗炎藥（NSAID）雙氯芬酸鈉腸溶片口服，通過抑制環(huán)氧酶活性，阻斷花生四烯酸轉化前列腺素，從而減少前列腺素的合成，達到抗炎和止痛效果[16]。踝關節(jié)在急性扭傷的過程中會出現(xiàn)關節(jié)錯動、肌腱移位的現(xiàn)象，中醫(yī)謂之“骨錯縫、筋離槽”，運用傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法具有舒筋正骨、理氣消腫止痛、活血化瘀的作用，達到“骨正筋柔”的效果；扶他林乳膠劑具有親脂性和親水性，可通過按摩經(jīng)皮吸收，直接作用于患處，減輕炎癥反應，緩解疼痛[17]。在恢復訓練時運用肌內效貼貼扎防護，能夠限制足踝的過度運動，減少多余的扭轉和震蕩，防止再次扭傷，同時可以增加本體感覺輸入，改善平衡能力和姿勢穩(wěn)定性，增強肌肉的控制，提高踝關節(jié)穩(wěn)定性，在扭傷急性期改善足踝部疼痛、腫脹、本體感覺減弱等癥狀具有積極的臨床療效[18]；自粘彈力繃帶在肌貼之外加壓包扎可進一步固定受損的踝關節(jié)，加強壓迫防止腫脹加重，促進肌肉收縮，恢復肌泵作用，有效縮短患者的腓骨肌的反應時間，促進損傷韌帶的修復[19]。本例患者在治療中將上述多種療法綜合有效地運用在一起，收到了良好的效果。

此外，冰敷作為“RICE”原則中的重要方法，近年來也一直存在著爭議，冰敷的具體操作方式，包括冰敷的頻率及時間目前沒有統(tǒng)一的標準[20]。急性踝關節(jié)扭傷伴隨著局部血管的損傷，造成血液淤積，同時毛細血管通透性增加，血管內液大量滲透到組織間隙中，壓迫相鄰組織，增高的壓力以及局部的炎癥反應對損傷局部的神經(jīng)末梢造成刺激而引起疼痛，通常還伴隨著局部肌肉痙攣等癥狀，因此在損傷早期應盡最大限度的減少損傷處出血。有些學者認為早期冰敷可以明顯減輕局部皮溫升高、抑制腫脹、減少滲出、減輕疼痛，抑制細胞凋亡，達到保護組織形態(tài)結構的效應，有些認為冰敷可能會延遲自然愈合的過程[21]。早期中藥外治是中醫(yī)傳統(tǒng)骨傷學中的一種常用療法，祖國醫(yī)學認為踝關節(jié)急性扭傷屬于“筋傷”范疇，局部筋脈受損，血溢脈外，瘀血阻滯，氣道不通，不通則痛，并發(fā)腫脹[22]。我們臨床應用的新傷藥是成都體育學院已故的著名中醫(yī)骨傷科專家、武術家鄭懷賢創(chuàng)立的傷科外敷經(jīng)驗方，在運動醫(yī)學領域廣泛應用，主要功效是涼血活血，消腫行氣止痛，加速瘀血的吸收，改善組織供氧狀況和營養(yǎng)代謝。當機體受到刺激和損傷后，在短時間內出現(xiàn)明顯的炎癥反應和免疫紊亂，新傷藥的活性成分可以抑制促炎性細胞因子的分泌和釋放，對各種炎性細胞因子比例失衡與免疫系統(tǒng)紊亂進行調節(jié)，具有清除抗原、調節(jié)免疫、保護組織的藥理作用[23]。冰敷對組織結構保護方面具有明顯的優(yōu)勢，新傷藥通過對促炎癥因子與抗炎因子比例的調節(jié)使機體內環(huán)境處于動態(tài)平衡狀態(tài)[24]。本例個案前三天是反復間斷冰敷，每日三次總計一小時，在康復訓練開始后是練習結束即刻間斷冰敷一次，同時夜間外敷新傷藥，兩者配合使用，具有止血與化瘀的雙向調節(jié)作用，更有利于機體的早期修復，患者感覺良好。

運動損傷后何時恢復競技水平，重返訓練場和賽場，也是評價運動損傷康復程度的重要依據(jù)。急性損傷期遵照“POLICE”原則，進行適當?shù)倪\動康復，有利于組織修復，并且可以防止出現(xiàn)關節(jié)粘連、增生、機化，對功能的恢復有積極意義[25]。運動康復作為功能治療的重要方法，有些醫(yī)生認為應在癥狀好轉后再開始訓練，從而錯過了最佳時機。急性期當足踝腫脹消退時，患者應盡早下地活動，進行強度適當?shù)孽钻P節(jié)負重和功能訓練，著重關節(jié)活動度和踝周肌力的練習以及損傷后本體感覺的恢復，改善神經(jīng)肌肉控制能力，防止組織攣縮和粘連。有研究表明在扭傷后第一周開始搖擺訓練、力量、平衡訓練可減少疼痛和再損傷[26]。本例個案在第3天開始傷側運動康復，損傷部位以無痛訓練為原則，從靜力性到動力性、從被動到主動、從無負荷到抗阻的練習，強調功能至上，循序漸進，整個康復過程中根據(jù)疼痛、腫脹的變化和患者的自我感覺及時調整訓練內容和訓練量，同時采用多種方法在康復訓練階段使疼痛、腫脹得到較大的改善和控制，保證良好的不間斷訓練，最終快速恢復了正常的運動功能。

7 結論：

足球專項學生樂某某考前右踝關節(jié)急性扭傷之后，通過中西醫(yī)綜合療法聯(lián)合運動康復訓練，在患者積極的配合和自身的不懈努力下，右踝關節(jié)疼痛明顯減輕、功能得到極大的改善，于14天后成功重返賽場，完成高考體育加試并取得滿意的成績，實踐證明本例患者的治療和康復是非常成功的，為踝關節(jié)急性扭傷的患者如何快速重返賽場提供了一種可供參考的方法。

參考文獻

[1]許懷來，雷仲民，劉義輝，等，近十年中西醫(yī)治療急性踝關節(jié)扭傷的研究進展[J].現(xiàn)代中? ? ? ? ? ? 西醫(yī)結合雜志，2021，30（31）：3516-3520.

[2]Hertel J，Anatomy F. Functional Anatomy，Pathomechanics，and Pathophysiology of Lateral? Ankle? Instability [J].J Athl Train，2002，37（4）：364-375.

[3]祁寶音.POLICE原則治療急性踝關節(jié)扭傷的療效分析[J].赤峰學院學報（自然科學版），2015，31（5）：24-26.

[4]田得祥.運動創(chuàng)傷與疼痛的局部注射治療法[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2013：126-127.

[5]柴松，余波，陳文華.軟組織貼扎技術預防及治療踝關節(jié)扭傷的臨床應用進展[J].中國康復理論與實踐，2015，31（3）：284-287.

[6]余波，王人衛(wèi)，陳文華，等.肌內效布貼扎輔助理療治療急性踝關節(jié)扭傷患者腫脹疼痛療效觀察[J].中國運動醫(yī)學雜志，2012，31（9）：772-776.

[7]張娥鏗，張瑾.肌內效貼治療急性踝關節(jié)扭傷的療效觀察[J].廣州醫(yī)藥，2015，46（2）：41-44.

[8] SungYT，WuJS.The visual analogue scale for rating， ranking and paired-comparison（VAS-RRP）：a new technique for psychological measurement[J].Behaw Res Methods，2018，50（4）：1694-1715.

[9]任鶴，胡繼燕，趙峰剛，等.快速康復外科理念在踝關節(jié)外側副韌帶損傷患者圍手術期護理中的應用[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（84）：343-344.

[10]鄒慶芳，邵宏斌，許杰男，等.急性外側踝扭傷保守治療的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2023，20（15）：179-183.

[11]HALABCHI F .HASSABI M.Acute ankle sprain in athletes：clinical aspects and algorithmic

approach[J].World Journal of Orthopedics，2020，11（12）：534.

[12]王虎.封閉注射聯(lián)合功能性訓練對賽間急性踝關節(jié)扭傷的康復效果[J].當代體育科技，2022，12（21）：16-24.

[13]吳素丹，黃春霞，李丹.超短波聯(lián)合中頻電治療急性踝關節(jié)扭傷的療效及對患者炎癥細胞因子水平的影響[J].海南醫(yī)學，2022，33（8）：980-983.

[14]楊俊龍，尚平.消脫止-M治療外傷性腫脹的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（17）：283-284.

[15]袁家秀，歐陽夢婷，羅穎慧，等.針刺運動療法聯(lián)合早期康復訓練對急性踝關節(jié)扭傷患者踝關節(jié)功能、血清炎癥因子和致痛物質水平的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2023，123（4）：739-743.

[16]STRUIJS PA， KERKHOFFS G M. Ankle sprain：the effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs[J].BMJ Clinical Evidence，2015，2015：1115.

[17]孫震.針灸聯(lián)合扶他林乳膠劑療法治療越野滑雪運動員急性踝關節(jié)扭傷25例療效分析[J].體育科技，2021，42（1）：19-20.

[18]王柏清，田靜，蔣焱杰，等.肌內效貼治療踝關節(jié)扭傷的研究現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2023，20（3）：148-152.

[19]張虎，馮志軍.彈力繃帶結合氟比洛芬凝膠貼膏治療急性踝關節(jié)扭傷療效觀察[J].臨床合理用藥，2020，13（2A）：151-153.

[20]趙遠蓮，肖慶幫，蔣智鋼，等.不同冰敷方式對急性閉合性軟組織損傷處理效果的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2016，26（20）：1-5.

[21]Dr Mikin.Why Ice Delays Recovery[EB/OL].[2015-09-16]? .https：//www.drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html

[22]楊曉.中藥外治法治療急性軟組織損傷的研究進展綜述[J].當代體育科技，2013，3（25）：9-10.

[23]張海廷，張煜華，駱玉梅.新傷藥外敷治療急性踝關節(jié)扭傷臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2016，34（8）：195-196.

[24]李佩娟.鄭氏一號新傷藥與冰敷對“損傷血瘀證”大鼠IL-1、IL-10、TNF-α影響的實驗研究[D].成都：成都體育學院，2020.

[25]徐金成，矯瑋，高欣，等.急性閉合性軟組織運動損傷早期處理方法的發(fā)展—從PRICE到POLICE[J].中國運動醫(yī)學雜志，2013，3（4）：360-363.

[26]孔健，楊洋，薛建華，等.早期康復鍛煉對急性踝關節(jié)扭傷后功能恢復的影響[J].交通醫(yī)學，2019，33（6）：593-595.

作者簡介：王鴻（1970—），男，大學本科，副高級-副主任中醫(yī)師; 研究方向為運動損傷的診治與康復。