經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的應(yīng)用

宋旭東

【摘要】? 目的? 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）的臨床療效。方法? 選取2021年1月- 2022年12月湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）疼痛科診斷為OVCF住院患者60例，根據(jù)組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及累及節(jié)段等基線資料均衡可比的原則分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組行單純PVP術(shù)，觀察組采用PVP聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯。采集術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后7天的視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）以及脊柱活動度等數(shù)據(jù)。結(jié)果? 手術(shù)前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3～7天，兩組患者VAS評分均明顯降低；但觀察組患者的VAS評分較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前，兩組患者ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3～7天，兩組患者ODI均較術(shù)前明顯降低，但觀察組患者的ODI較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前，兩組患者前屈活動度和后伸活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3～7天，兩組患者前屈活動度和后伸活動度均明顯改善；但只有術(shù)后3天觀察組患者的前屈活動度較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其他組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療過程中，對照組和觀察組未見明顯相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論? 與單純PVP術(shù)相比，PVP聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在術(shù)后短期內(nèi)能明顯改善患者疼痛和日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】? 經(jīng)皮椎體成形術(shù)；豎脊肌平面阻滯；骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

中圖分類號? R687.3? ? 文獻標(biāo)識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）01--04

Application of percutaneous vertebroplasty combined with ultrasound-guided vertical spinal plane block in elderly patients with osteoporotic vertebral compression fractures? Song Xudong.Department of Pain Medicine， Hunan Provincinal People’s Hospital（The First-Affiliated Hospital of Hunan Normal University）， Changsha 410000， China

【Abstract】? Objective? To explore the clinical efficacy of percutaneous vertebroplasty （PVP） combined with ultrasound-guided vertical spinal plane block in the treatment of elderly osteoporotic vertebral compression fractures （OVCF）. Methods? Sixty hospitalized patients diagnosed with OVCF in the Department of Pain at Hunan Provincial People's Hospital （First Affiliated Hospital of Hunan Normal University） from January 2021 to December 2022 were selected. They were divided into control group （30 cases） and observation group （30 cases） based on the principle of balanced and comparable baseline data such as age， gender， body mass index （BMI）， and affected segments between the groups. The control group underwent simple PVP surgery， while the observation group underwent PVP combined with ultrasound-guided plane block of the erector spinae muscle. Collect data on the visual analog scale （VAS）， Oswestry disability index （ODI）， and spinal range of motion before surgery， 3 days after surgery， and 7 days after surgery. Results Before surgery， there was no statistically significant difference in VAS scores between the two groups of patients （P>0.05）. From 3 to 7 days after surgery， both groups of patients showed a significant decrease in VAS scores. However， the VAS score of the observation group patients decreased more significantly than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no statistically significant difference in ODI between the two groups of patients （P>0.05）. From 3 to 7 days after surgery， the ODI of both groups of patients decreased significantly compared to before surgery， but the ODI of the observation group decreased more significantly than that of the control group， with a statistically significant difference （P<0.05）. Before surgery， there was no statistically significant difference in the flexion and extension range of motion between the two groups of patients （P>0.05）. From 3 to 7 days after surgery， both groups of patients showed significant improvement in flexion and extension range of motion. However， only 3 days after surgery did the observation group show a more significant decrease in flexion activity compared to the control group， with a statistically significant difference （P<0.05）， while there was no statistically significant difference between the other groups （P>0.05）. During the treatment process， there were no significant adverse reactions observed in the control group and observation group. Conclusion Compared with PVP alone， PVP combined with ultrasound-guided plane block of the erector spinae muscle can significantly improve patient pain and daily living ability in the short term after surgery.

【Key words】? Percutaneous vertebroplasty; Vertical spinal plane block; Osteoporosis vertebral compression fracture

隨著人口的老齡化，老年患者中骨質(zhì)疏松問題一直備受關(guān)注。老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）是由于老年患者全身骨量降低、骨骼強度下降和骨的脆性增加，導(dǎo)致日常生活中輕微的損傷即可引發(fā)骨折，這是骨質(zhì)疏松最嚴重的并發(fā)癥[1]。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是臨床治療OVCF有效的微創(chuàng)治療手段之一，能快速恢復(fù)椎體高度、強度及剛度，從而達到治療目的[2]。但臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)PVP術(shù)后患者仍有較嚴重的胸腰背痛。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)阻滯技術(shù)是一項簡單、安全、有效的疼痛介入治療技術(shù)，目前臨床上廣泛用于鎮(zhèn)痛治療。而豎脊肌平面阻滯（erector spinae block，ESB）作為一項新興的神經(jīng)阻滯技術(shù)，得到了很多研究者的關(guān)注，在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在脊柱源性疼痛方面有鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究將PVP和超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合用于治療OVCF患者，觀察其的臨床療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2021年1月- 2022年12月湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）疼痛科診斷為OVCF（根據(jù)2021版專家共識診斷[4]）住院的60例老年患者為研究對象。根據(jù)組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）以及累及節(jié)段等基線資料均衡可比的原則分為對照組（30例）和觀察組（30例）。兩組患者的基本情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為OVCF者；②同意接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)者；③目前僅有單一新發(fā)椎體壓縮性骨折；④無重大心、腦、肺、肝、腎等疾病及代謝性疾病；⑤未接受任何有創(chuàng)操作治療以及藥物治療。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷不明確或合并有其他疾病導(dǎo)致疼痛者；②不同意接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)以及有創(chuàng)治療者；③不配合治療者；④存在醫(yī)療糾紛者；⑤住院前接受多種治療；⑥使用大劑量鎮(zhèn)痛藥物者；⑦既往有或正在吸毒、患有艾滋病者。

1.2? 治療方案

（1）藥物治療：兩組患者均予以氟比洛芬酯注射液（遠大生命科學(xué)有限公司；批準(zhǔn)文號：H20183054）50mg，靜滴，1天1次；碳酸鈣D3顆粒（北京朗迪制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：H20090334；規(guī)格0.5g∶5μg）口服，1天2次；骨康膠囊（貴州維康子帆藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號：Z20025657）1.6g，口服，1天3次。

（2）對照組：藥物治療同時行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。

（3）觀察組：同樣藥物治療同時行經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯。在行經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)中，注入骨水泥后，于相應(yīng)責(zé)任節(jié)段在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)豎脊肌平面阻滯，兩側(cè)各注射復(fù)合鎮(zhèn)痛液10ml，復(fù)合鎮(zhèn)痛液為1%羅哌卡因注射液4ml（齊魯制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：H20052716）+復(fù)方倍他米松注射液1ml（Schering-Plough Labo N.V.；批準(zhǔn)文號：J20140160）+甲鈷胺注射液1ml（衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：H20174048）+氯化鈉注射液14ml（中國大冢制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：H20043271）。所有患者術(shù)后均進行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。

（4）經(jīng)皮椎體成形術(shù)：患者靜脈麻醉下，取俯臥位，X射線透視下，把責(zé)任椎體的椎弓根做好體表定位并標(biāo)記，穿刺點選擇在雙側(cè)椎弓根外側(cè)上方經(jīng)皮穿刺，左側(cè)為10點方向，右側(cè)為2點方向，常規(guī)消毒鋪巾，沿定位路徑穿刺，確定穿刺針到達椎體中部，使針尖達到椎體前中1/3交界處，拔除針芯，將骨水泥注入椎體內(nèi)部，盡可能填充病變椎體，其中胸椎注射2～4ml，腰椎約4～6ml，確定無溢出后，等待15分鐘后，去除注射針和工作套管，輔料覆蓋傷口，術(shù)畢[5]。

（5）超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯：根據(jù)患者責(zé)任椎體定位，假設(shè)胸7椎體為責(zé)任椎體，超聲下定位胸7椎體橫突和胸8椎體橫突，明確橫突位置后，超聲探頭成長軸切面確定胸7椎體橫突和胸8椎體橫突之間為目標(biāo)位置。使用平面內(nèi)進針方式，由尾向頭進針。當(dāng)針尖到達橫突間即豎脊肌深面時，回抽無血后，予以注射復(fù)合鎮(zhèn)痛液10ml。超聲下可見橫突表面有液性暗區(qū)包繞，退針、消毒、輔料覆蓋。同樣方法于對側(cè)行超引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯[6]。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）疼痛評分：術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后7天均行視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）的評分結(jié)果[2]。0分為無痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分為重度。

（2）Oswestry功能障礙指數(shù)：采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）在術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后7天評價患者功能改善情況[2]。

（3）脊柱活動度：在術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后7天評估患者責(zé)任節(jié)段椎體前屈和后伸的活動度。

（4）不良反應(yīng)：記錄診療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生事件。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者疼痛程度比較

手術(shù)前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3～7天，兩組患者VAS評分均明顯降低；但觀察組患者的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2? 兩組患者ODI比較

手術(shù)前，兩組患者ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3～7天，兩組患者ODI均較術(shù)前明顯降低，但觀察組患者的ODI均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3? 患者脊柱活動度

手術(shù)前，兩組患者前屈活動度和后伸活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3～7天，兩組患者前屈活動度和后伸活動度均有改善；但術(shù)后3天觀察組患者的前屈活動度較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后3天后伸活動度及術(shù)后7天兩組患者前屈活動度和后伸活動度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4、表5。

2.4? 不良反應(yīng)比較

治療過程中，對照組和觀察組未見明顯不良反應(yīng)。

3? 討論

OVCF受多種因素的影響，導(dǎo)致全身的骨含量下降，使骨組織內(nèi)微小結(jié)構(gòu)被破壞，引起椎體壓縮性骨折發(fā)生的全身性骨病。骨折早期是壓縮性骨折的椎體內(nèi)出血使椎體內(nèi)壓力驟增，對周圍脊髓神經(jīng)造成壓迫，同時釋放大量炎癥因子，引起劇烈疼痛，因此腰背疼痛是OVCF的主要表現(xiàn)之一[7]。PVP時一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，因其操作簡易、安全、恢復(fù)快以及患者接受度高等優(yōu)勢，而廣泛應(yīng)用于老年OVCF患者的治療[8]。但臨床工作中常發(fā)現(xiàn)部分PVP術(shù)后患者仍有胸腰背痛癥狀，為緩解疼痛，神經(jīng)阻滯技術(shù)是控制疼痛的最有效策略。神經(jīng)阻滯技術(shù)在臨床上被廣泛開展和應(yīng)用，同時各種區(qū)域或神經(jīng)節(jié)段的阻滯技術(shù)被發(fā)現(xiàn)，并且神經(jīng)阻滯技術(shù)具有簡單、有效、安全等優(yōu)點。2016年Forero等[9]的研究發(fā)現(xiàn)了豎脊肌平面阻滯，同時發(fā)現(xiàn)在胸5椎體橫突表面上（即豎脊肌深面），注射局麻藥物可擴散并阻滯同側(cè)頸7至胸9的脊神經(jīng)支配區(qū)域。其主要作用機制是藥物通過豎脊肌筋膜對筋膜內(nèi)的神經(jīng)產(chǎn)生作用，由于其獨特有優(yōu)勢，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯成為了近年的熱點。本研究使用超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的目的是該技術(shù)能把局麻藥物、糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)神經(jīng)等藥物直接彌散到受累神經(jīng)上，從而能夠打斷痛覺信號的傳遞、減少炎性因子的刺激，同時達到促進受損神經(jīng)修復(fù)目的，為患者緩解疼痛加速康復(fù)[6，10-11]。本研究將超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于PVP術(shù)中，是研究的創(chuàng)新點，目的是為了加速患者術(shù)后恢復(fù)和緩解疼痛。

本研究對比分析術(shù)后7天內(nèi)VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)以及前屈后伸活動情況。結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，患者所有術(shù)后結(jié)果均較術(shù)前明顯改善，驗證了無論是單純行PVP術(shù)還是PVP聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯都是十分有效的治療手段[12]。從VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在術(shù)后3天和術(shù)后7天均較對照組明顯改善。此處證明了PVP聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯可有效改善患者術(shù)后短期癥狀，加速圍手術(shù)期的恢復(fù) [11]。在前屈后伸活動情況結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3天和術(shù)后7天較對照組明顯改善。說明PVP聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯與單純行PVP術(shù)相比，并不能顯著提高椎體的后伸活動度，這可能是椎體后伸活動度主要是依靠椎體本身[13]，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯不能改變椎體特性，僅能改善責(zé)任椎體周圍炎癥等，對活動度改善作用較小。這也不排除與本研究的樣本量較小有關(guān)。研究中并未發(fā)現(xiàn)因超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯的加入，導(dǎo)致不良反應(yīng)和相關(guān)風(fēng)險的增加，由此可認為PVP聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯治療是一項安全的操作。

綜上所述，PVP聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯與單純行PVP術(shù)治療OVCF均能獲得顯著臨床療效，尤其是PVP聯(lián)合超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯在術(shù)后短期內(nèi)能明顯改善患者疼痛和日常生活能力。本研究的不足之處：①本研究的樣本量相對較小，研究過程中可能會受未知因素的干擾，影響研究結(jié)果，后續(xù)需進行足夠樣本量、多中心的臨床試驗反復(fù)驗證；②本研究中僅測量了責(zé)任節(jié)段椎體的前屈、后伸活動度情況，并未能更加細化全方位測量脊柱活動度，還需進一步改進。

4? 參考文獻

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[2023-09-05收稿]