藥師對靜脈藥物調(diào)配中心不合格處方的干預(yù)實踐與分析

周慧慧ZHOU Hui-hui 段瓊DUAN Qiong 梁小龍LIANG Xiao-long 陳方亮CHEN Fang-liang

靜脈藥物調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)并依據(jù)藥物特性設(shè)計的環(huán)境下，受過專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行靜脈藥物配置的藥學(xué)部門[1]。在配置靜脈藥物前，PIVAS 中的審方藥師需要對處方進(jìn)行審核，攔截不合格處方，以減少用藥錯誤，為臨床提供更加安全有效的靜脈集中配置服務(wù)[2]。2017 年4 月，恩澤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）PIVAS 正式開業(yè)，負(fù)責(zé)全院細(xì)胞毒性藥物、全靜脈營養(yǎng)液和抗菌藥物等靜脈藥物的配置，日常配置量大，安全性需求高。實踐證實PIVAS 中審方藥師對提升處方質(zhì)量，保障患者的用藥安全，促進(jìn)臨床合理用藥有非常重要的作用[3]。本文對我院2022 年1—12 月PIVAS 中經(jīng)審方藥師干預(yù)后的不合格處方進(jìn)行歸納分類，分析其中主要的不合格處方類型，評價藥師干預(yù)效果，為提高靜脈用藥合理性提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。資料來源于我院2022 年1—12 月所有進(jìn)入PIVAS 需進(jìn)行靜脈調(diào)配的處方，包括門急診處方和住院用藥醫(yī)囑。

2.指導(dǎo)原則。依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《中國藥典（2020版）》《臨床靜脈輸注藥物使用手冊》、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南、藥品說明書和醫(yī)藥文獻(xiàn)等對不合格處方進(jìn)行歸納分類，并進(jìn)行分析總結(jié)。

3.審方藥師資質(zhì)。本院的審方藥師要求為具有藥學(xué)專業(yè)知識，取得藥師及以上職稱并具有2 年以上調(diào)劑相關(guān)工作經(jīng)驗，接受過處方審核崗位專業(yè)知識培訓(xùn)并考核通過的藥師。同時審方藥師需按規(guī)定完成繼續(xù)教育培訓(xùn)，每年獲得相應(yīng)學(xué)分后，方可繼續(xù)從事處方審核工作。

4.處方審核流程。審方藥師通過我院HIS 系統(tǒng)接收電子待審處方，對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性三方面依次進(jìn)行審核，若發(fā)現(xiàn)問題則判定該處方不合格，返回醫(yī)生站由醫(yī)生修改后再次進(jìn)入審核流程；若三方面均無問題則判定處方合格，進(jìn)入調(diào)劑流程。見圖1。

圖1 處方審核流程

4.1 處方合法性評價。處方是否由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師所開具：醫(yī)師是否取得相應(yīng)的處方權(quán)；醫(yī)師的簽名是否與留樣備案相符；特定醫(yī)師開具某些特別專科用藥時，是否符合醫(yī)院藥事管理相關(guān)規(guī)定。

4.2 處方規(guī)范性評價。處方書寫的患者一般信息和用藥信息是否清晰完整，如有涂改醫(yī)師是否在涂改處簽名并寫上日期。

4.3 處方適宜性評價。（1）對于規(guī)定皮試的藥品，醫(yī)師是否注明過敏試驗及試驗結(jié)果；（2）處方用藥與臨床診斷是否相符；（3）藥品品種、劑型、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量、頻次和療程是否正確或適宜；（4）對需要根據(jù)患者的體重、體表面積、年齡、肝腎功能和其它生理信息計算給藥量的處方，計算并核對用藥量是否正確；（5）患者疾病情況及臨床檢查的危急值與醫(yī)囑用藥是否存在潛在風(fēng)險；（6）是否存在重復(fù)給藥，尤其是同一患者同時多組、多途徑用藥時；（7）確認(rèn)靜脈用藥混合配伍是否合理、相容、穩(wěn)定；（8）確認(rèn)選用溶媒品種及溶媒用量是否適宜；（9）確認(rèn)靜脈用藥與包裝材料是否適宜；（10）確認(rèn)靜脈用藥與調(diào)配規(guī)范操作是否適宜；（11）是否存在潛在臨床意義的藥物之間或藥物與食物之間的相互作用；（12）是否存在特殊人群用藥禁忌，如妊娠及哺乳期婦女、嬰幼兒及兒童、老年人、組織器官功能障礙等；（13）是否存在超說明書用藥，若是超說明書用藥是否有合理的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和本機(jī)構(gòu)說明書用藥管理審批備案資料；（14）其他不適宜用藥的情況及醫(yī)師進(jìn)一步核實的任何疑點或未確定的內(nèi)容。若存在與以上任意一項評價標(biāo)準(zhǔn)相違背的情況，則判定該處方為不合格處方。

結(jié)果

1.不合格處方類型。2022 年P(guān)IVAS 內(nèi)共接收2538816 張?zhí)幏?，包括門急診處方、普通醫(yī)囑、營養(yǎng)細(xì)胞毒和皮試液醫(yī)囑。藥師干預(yù)不合格處方有1114 張，經(jīng)歸納分析后發(fā)現(xiàn)不合格處方主要類型為醫(yī)囑提交錯誤，一共有682條，占61.22%；其次為溶媒的選擇不適宜，有239 張，占21.45%。還有給藥途徑錯誤（7.90%）、藥物濃度不適宜（3.95%）、藥物劑量不適宜（3.86%）、配伍禁忌（1.53%）、重復(fù)用藥（0.09%）。見表1。

表1 不合格處方類型

2.不合格處方發(fā)生率。對2022 年1—12月的不合格處方占比進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在藥師的干預(yù)下，不合格處方發(fā)生率明顯下降。見圖2。

討論

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑提交錯誤是本院PIVAS 中不合格處方中最主要的錯誤類型，大量營養(yǎng)細(xì)胞毒藥物被錯誤提交到普通醫(yī)囑，主要是由于醫(yī)師在提交醫(yī)囑時沒有仔細(xì)核對，套用模板，對于藥物類型認(rèn)識不夠清晰。其次發(fā)生較多的是溶媒的選擇不適宜，例如青霉素等β-內(nèi)酰胺類抗生素不宜選用葡萄糖注射液作為溶媒，因葡萄糖溶液的pH 為3.5 ～5.5，而β-內(nèi)酰胺類抗生素在pH＜4的環(huán)境中不穩(wěn)定，易快速分解，因此應(yīng)選用0.9%的氯化鈉注射液為溶媒。而喹諾酮類抗生素不宜選用氯化鈉注射液為溶媒，因喹諾酮類抗生素與氯化鈉中的氯離子結(jié)合會發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，生成大分子沉淀，因此應(yīng)選用5%的葡萄糖注射液作為溶媒。第三是給藥途徑錯誤，例如肝素鈉注射液不能肌肉注射而應(yīng)選擇皮下或靜脈注射，因肌肉組織毛細(xì)血管豐富，肝素鈉肌肉注射后容易導(dǎo)致血腫的發(fā)生。第四是藥物濃度不適宜，如亞胺培南/西司他丁應(yīng)配置為0.5g/100ml 稀釋液，否則藥物不能完全溶解；鹽酸萬古霉素應(yīng)配制成1.0g/200ml 稀釋液，且要緩慢滴注。第五是藥物劑量不適宜，如奧美拉唑粉針不穩(wěn)定，配置劑量太大滴注時間過長容易變色，因此應(yīng)用100ml 氯化鈉溶液或葡萄糖溶液稀釋，并在30 分鐘內(nèi)完成滴注。第六是配伍禁忌，例如維生素C 與維生素K 不能合用，因維生素C 能使維生素K 發(fā)生氧化還原反應(yīng)而降低療效；維生素C 與胰島素也存在配伍禁忌，可使胰島素失活，導(dǎo)致血糖升高。最后還有一例頭孢呋辛重復(fù)用藥，由于護(hù)士提交臨時醫(yī)囑后又在長期醫(yī)囑里再次提交導(dǎo)致。

在審方藥師的干預(yù)下，PIVAS 中的不合格處方的發(fā)生率明顯降低，說明藥師干預(yù)對于不合格處方的控制具有非常重要的作用，有助于保障合理用藥。雖然目前我院藥師干預(yù)已取得一定成效，但想要更進(jìn)一步預(yù)防和控制不合格處方的發(fā)生，還需要不斷實踐與改進(jìn)。藥師應(yīng)加強(qiáng)和臨床的溝通協(xié)作，將不合格處方情況反饋給醫(yī)護(hù)人員，提高醫(yī)護(hù)人員對不合格處方的認(rèn)識，加強(qiáng)合理用藥意識[4]；同時信息系統(tǒng)和用藥知識庫需進(jìn)一步更新與完善，如此可有效攔截大部分不合格處方，保障用藥安全；更重要的是藥師在日常工作中需不斷學(xué)習(xí)，掌握前沿用藥知識和藥物信息[5]，提升自身業(yè)務(wù)水平和處方審核能力，為臨床提供安全可靠的藥學(xué)服務(wù)。