視網(wǎng)膜術(shù)后臥位時(shí)間與影響因素分析

翁妤WENG Yu 洪益榮HONG Yi-rong 夏偉丹XIA Wei-dan 凌碧LING Bi

微創(chuàng)玻璃體手術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)硅油或氣體填充術(shù)是治療視網(wǎng)膜脫離和黃斑裂孔等視網(wǎng)膜手術(shù)的常用方法[1]。玻璃體腔內(nèi)注入硅油或氣體，利用其表面張力頂壓封閉視網(wǎng)膜裂孔，以達(dá)到促進(jìn)視網(wǎng)膜解剖復(fù)位及提高視力的目的[2]。術(shù)后患者需保持俯臥位、頭低位或側(cè)臥位等強(qiáng)迫體位使視網(wǎng)膜裂孔位于最高處，為了達(dá)到良好的手術(shù)效果，患者需每天采取臥位的時(shí)間不少于12 ～18 小時(shí)。然而，已有國(guó)外的研究報(bào)道兒童、一些老年人以及患有頸椎病、冠心病、肥胖和其他合并癥的患者很難保持強(qiáng)迫體位[3]。此外，強(qiáng)迫體位還會(huì)導(dǎo)致青光眼、內(nèi)皮失代償、白內(nèi)障和晶體移位等眼部并發(fā)癥[4]以及肌肉酸痛、手部神經(jīng)損傷和深靜脈血栓等全身并發(fā)癥[5]，大部分患者往往難以長(zhǎng)時(shí)間保持此特殊體位。近年來的研究結(jié)果顯示手術(shù)后短時(shí)間俯臥也可取得較好的手術(shù)效果[6-7]，可見，術(shù)后早期嚴(yán)格遵從強(qiáng)迫體位顯得很重要。因此本研究旨在探討患者術(shù)后24 小時(shí)臥位時(shí)間的相關(guān)因素，為提高患者臥位依從性和治療效果提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為視網(wǎng)膜脫離或黃斑裂孔；（2）需進(jìn)行微創(chuàng)玻璃體手術(shù)；（3）首次視網(wǎng)膜手術(shù)治療；（4）有自主行為能力的成年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并角膜變性、青光眼等眼??；（2）依從性差及精神異常者；（3）合并嚴(yán)重心肺疾患等不能堅(jiān)持俯臥位。

2.研究對(duì)象。2022 年10 月至2023 年2 月，采用便利抽樣法選取浙江省某三級(jí)甲等眼科醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)且使用智能頭位姿勢(shì)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的視網(wǎng)膜手術(shù)患者作為研究對(duì)象，監(jiān)測(cè)手術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)的臥位時(shí)間。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2021-164-K-141-01）。本研究選取經(jīng)文獻(xiàn)回顧及預(yù)實(shí)驗(yàn)中的18 個(gè)影響因素進(jìn)行分析，所需樣本量應(yīng)為自變量的5 ～10 倍，前期預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得術(shù)后18 小時(shí)臥位時(shí)間的依從性為80.2%。因此，本研究所需樣本量為5×18÷0.802=112 例。

3.研究方法。手術(shù)結(jié)束回病房后患者24 小時(shí)應(yīng)用俯臥位監(jiān)測(cè)儀，具體要點(diǎn)如下：將監(jiān)測(cè)儀用固定帶妥善固定于頭部，安置患者俯臥并設(shè)置監(jiān)測(cè)儀的臥位，最后將監(jiān)測(cè)儀與智能手機(jī)連接以隨時(shí)監(jiān)測(cè)臥位時(shí)間。本研究中共有2 項(xiàng)觀察指標(biāo)，具體如下：（1）患者的正確臥位時(shí)間率；（2）不同時(shí)間點(diǎn)的臥位時(shí)間變化。

研究過程中收集并記錄完成監(jiān)測(cè)的患者的一般資料、疾病史和手術(shù)資料，其中一般資料包括性別、年齡、眼別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度；全身情況包括既往疾病史、臥位時(shí)不適癥狀；其他可能影響臥位時(shí)間的變量如診斷、眼內(nèi)填充物類型、臥位方式、疼痛評(píng)分等。本研究設(shè)定6：00-18：00為白天臥位時(shí)間，18：00-6：00（第二天）為夜間臥位時(shí)間，6：00-12：00 為上午臥位時(shí)間，12：00-18：00 為下午臥位時(shí)間，18：00-24：00 為前夜臥位時(shí)間24：00-6：00（第二天）為后夜臥位時(shí)間。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用EpiData 3.1 軟件錄入數(shù)據(jù)后，使用R 軟件（4.2.2）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25-P75）]表示，不同組間臥位時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以臥位時(shí)間為因變量，其他因素為自變量，采用單因素分析法和多元線性回歸模型分析臥位時(shí)間的影響因素，并繪制森林圖。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1. 患者一般資料。本研究納入研究對(duì)象的年齡20 ～80[60.00（40.00，71.25）]歲，BMI 22.81±2.53，其他相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

表1 112例視網(wǎng)膜術(shù)后被迫臥位患者一般資料[n（%）]

2.臥位時(shí)間的影響因素分析。24 小時(shí)內(nèi)各時(shí)間段的正確臥位時(shí)間：白天為565.6±22.8 分鐘、夜間為520.3±22.5 分鐘、早上為283.1±16.1 分鐘、下午為282.5±14.2 分鐘、前夜為269.7±12.3 分鐘、后夜為250.7±17.0 分鐘。以臥位時(shí)間為因變量，將單因素分析中p＜0.05 的自變量（年齡≥70 歲、大學(xué)文化程度、心血管疾病、痛風(fēng)、俯臥位、頸部不適、胸悶、四肢麻木和疼痛評(píng)分4 ～6）納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥70 歲、俯臥位、頸部不適、胸悶、疼痛評(píng)分4 ～6 分是臥位時(shí)間的危險(xiǎn)因素（均p＜0.05），見表2。臥位時(shí)間影響因素見圖1。

圖1 影響臥位時(shí)間的多因素線性回歸分析

表2 臥位時(shí)間的影響因素分析

討論

玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)是目前治療視網(wǎng)膜脫落和黃斑裂孔的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，填充物的使用有助于裂孔閉合，促使視網(wǎng)膜復(fù)位，但是患者需保持俯臥位、側(cè)臥位等特殊體位，以產(chǎn)生頂壓眼球壁的力量。但是長(zhǎng)期處于被迫臥位會(huì)給患者生理和心理帶來極大的不適感，引起失眠、焦慮、頸椎疼痛癥狀，甚至增加心臟病和深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)?；颊邥?huì)因?yàn)椴贿m感和并發(fā)癥的出現(xiàn)而難以堅(jiān)持俯臥位，進(jìn)而影響治療效果。本研究測(cè)量了112 例玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)后24 小時(shí)的俯臥位時(shí)間，平均時(shí)間為1086.0±37.6 分鐘（18.1 小時(shí)），其中白天為565.6±22.8分鐘（9.4 小時(shí)），夜間為520.3±22.5 分鐘（8.7 小時(shí)），白天比晚上高8.7%；而一天中四個(gè)時(shí)間段，后夜的臥位時(shí)間最短[250.7±17.0 分鐘（4.2 小時(shí)）]，早上的臥位時(shí)間最長(zhǎng)[283.1±16.1 分鐘（4.7 小時(shí)）]；雖然僅有56.3%的患者超過18 小時(shí)，但是患者臥位時(shí)間超過17.5 小時(shí)的患者占83.0%，夜間的臥位時(shí)間少于白天的臥位時(shí)間的觀點(diǎn)與多數(shù)學(xué)者[8]的觀點(diǎn)一致，而本研究量化了臥位時(shí)間，發(fā)現(xiàn)夜間的平均時(shí)間比白天少45 分鐘左右，而后夜的平均時(shí)間至少比其他時(shí)間段少20 分鐘。

本研究結(jié)果顯示，臥位時(shí)間與年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，年齡越大，臥位時(shí)間越短，年齡大于70 歲的患者臥位時(shí)間明顯降低。老年人因生理機(jī)能更差，長(zhǎng)期臥位可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷、呼吸困難甚至心臟病和深靜脈血栓的危險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)是否采取俯臥位姿勢(shì)與臥位時(shí)間有關(guān)，俯臥位明顯少于非俯臥位的臥位時(shí)間。這可能與俯臥位姿勢(shì)的不舒適性有關(guān)，長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位會(huì)增加患者的不適感，因此，有學(xué)者比較了術(shù)后10 天內(nèi)避免仰臥位和嚴(yán)格俯臥位的效果，在術(shù)后并發(fā)癥、裂孔閉合率和白內(nèi)障進(jìn)展方面無差異，認(rèn)為術(shù)后沒有必要采取嚴(yán)格的俯臥位。Ye[9]的研究也認(rèn)為黃斑裂孔小于400μm 時(shí)，可以不要求嚴(yán)格的俯臥位。非俯臥位的姿勢(shì)讓患者更加舒適，同時(shí)也會(huì)增加臥位依從性。雖然沒有要求采取嚴(yán)格的俯臥位，目前僅針對(duì)特殊類型的視網(wǎng)膜脫離建議取仰臥位姿勢(shì)[10]，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致晶體移位、青光眼和角膜損傷等[11-12]。因此，在臨床上可以應(yīng)用的體位護(hù)理工具包括體位桌專用桌、臥位軟枕、體位床等[13-16]，增加患者面部口鼻和床面或桌面之間的空間，達(dá)到更佳的透氣性和柔軟度。同時(shí)可適時(shí)變換體位以減輕不適，以提高患者舒適度，規(guī)避長(zhǎng)時(shí)間俯臥位引起的頭頸部、腰部、四肢等全身肌肉不適。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛也是影響患者臥位時(shí)間的危險(xiǎn)因素。視網(wǎng)膜術(shù)后初期患者最常見的癥狀是疼痛，而采取強(qiáng)迫體位的患者中頸部和腰部的疼痛最劇烈，我們的結(jié)果也驗(yàn)證了頸部不適是臥位時(shí)間的危險(xiǎn)因素，疼痛評(píng)分4 ～6 分的患者比1 ～3 分的患者減少近1 小時(shí)的臥位時(shí)間，可見，4 ～6 分中度疼痛患者是未來需要重點(diǎn)干預(yù)的對(duì)象。鑒于此，我們建議對(duì)疼痛敏感、耐受性差的患者以及因牽拉、手術(shù)創(chuàng)傷等術(shù)中因素誘發(fā)的疼痛患者，術(shù)后可采取口服止疼藥[17]、握減壓球分散注意力和音樂療法等措施，將疼痛程度降至最低。

同時(shí)，研究結(jié)果還顯示胸悶和四肢麻木也是臥位時(shí)間的危險(xiǎn)因素。潘丹的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第一天84%的患者發(fā)生了呼吸不暢，而四肢麻木的發(fā)生率是逐漸增長(zhǎng)的過程，術(shù)后第一天僅2%，第三天為44%，而第五天高達(dá)72%。而長(zhǎng)時(shí)間的不適體位對(duì)肥胖、老年人和安裝心臟支架的患者影響更大[18]。因此，為了提高患者術(shù)后臥位的依從性，需要根據(jù)患者病情不同癥狀針對(duì)性地采取干預(yù)措施，讓其更加舒適地度過疾病并提高對(duì)疾病治療的積極性。

本研究最先將俯臥位監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用于視網(wǎng)膜術(shù)后臥位時(shí)間的研究，通過測(cè)量視網(wǎng)膜術(shù)后24 小時(shí)的臥位時(shí)間，在一定程度上反映了患者的臥位依從性，有助于了解視網(wǎng)膜術(shù)后患者早期的臥位時(shí)間水平，為今后精準(zhǔn)量化臥位時(shí)間、針對(duì)性地干預(yù)措施以及改善患者舒適度提供依據(jù)。由于本研究為單中心研究設(shè)計(jì)，且未開展長(zhǎng)時(shí)間隨訪工作和患者居家的臥位時(shí)間未納入研究是本研究的不足之處，故建議在今后的研究可從這些方面改進(jìn)，但前期估計(jì)了樣本量、納入多組變量一定程度上彌補(bǔ)了研究設(shè)計(jì)的不足，而考慮到質(zhì)量控制和患者術(shù)后住院時(shí)間短是目前未開展研究的原因。