CVVH 聯(lián)合HA330 血液灌流在改善創(chuàng)傷膿毒癥急性腎損傷患者腎功能及炎癥反應(yīng)中的應(yīng)用

曹 亮

郴州市第三人民醫(yī)院ICU（湖南郴州 423000）

作為臨床常見的疾病，創(chuàng)傷膿毒癥具有病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、合并癥多、死亡風(fēng)險高等特點(diǎn)，是目前創(chuàng)傷患者院內(nèi)死亡的重要病因之一［1］。腎損傷是創(chuàng)傷膿毒癥患者的常見合并癥，與其免疫功能紊亂所致炎癥因子的大量釋放有關(guān)，如不及時清除炎癥因子，將會造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎衰竭，危及生命。所以，加強(qiáng)控制創(chuàng)傷膿毒癥急性腎損傷患者的炎癥反應(yīng)對改善其預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。隨著醫(yī)療水平的提升，血液凈化技術(shù)的快速發(fā)展，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）引起人們的關(guān)注。實(shí)踐指出，CVVH技術(shù)清除中小分子物質(zhì)，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定變化及水電解質(zhì)、酸堿環(huán)境平衡，在膿毒癥患者機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)的重建過程中起到了重要作用。值得注意的是，該項(xiàng)技術(shù)無法清除相對分子質(zhì)量大的炎性介質(zhì)，為此建議聯(lián)合血液灌流。本研究選擇我院2021年1月—2023年1月接診的創(chuàng)傷膿毒癥急性腎損傷患者為研究對象，探究CVVH聯(lián)合HA330血液灌流對其炎癥反應(yīng)、腎功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 基線資料

1.1.1 樣本來源 本研究對象為2021年1月—2023年1月期間在我院就診的創(chuàng)傷膿毒癥急性腎損傷患者。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，積極配合；②結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為創(chuàng)傷膿毒癥急性腎損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心理疾病、認(rèn)知障礙、占位性病變、凝血功能障礙、免疫缺陷疾病、慢性肝??；②既往有慢性腎病史、腎臟手術(shù)史；③近期接受過糖皮質(zhì)激素藥物治療。

選取我院創(chuàng)傷膿毒癥急性腎損傷患者，結(jié)合研究篩選條件，納入98例，隨機(jī)抽簽法分為以下2組：對照組49例中男27例、女22例；年齡29～71歲，平均（45.67±4.35）歲。觀察組49例中男25例、女24例；年齡31～71歲，平均（46.23±5.11）歲。2組的基線資料（性別構(gòu)成、平均年齡）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

入院后，患者均進(jìn)行常規(guī)對癥治療，包括抗感染、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液及機(jī)械通氣、抗凝等。

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以CVVH治療，即協(xié)助患者取舒適體位，選擇患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈，常規(guī)消毒，建立血管通路，連接血液濾過器裝置（血液濾過機(jī)、聚颯膜濾過器等），參數(shù)范圍：血流速度為200～250 mL/min、治療劑量為40 mL/（kg·d）；注意使用碳酸氫鹽置換液，持續(xù)治療12 h/d。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以CVVH（具體操作與對照組相同）、HA330血液灌流聯(lián)合治療，即準(zhǔn)備HA330血液灌流器，與CVVH同時進(jìn)行，其中HA330血液灌流器串聯(lián)在血液濾過器前，每12 h進(jìn)行一次聯(lián)合治療，血液灌流持續(xù)2～2.5 h，之后卸下HA330血液灌流器，繼續(xù)進(jìn)行CVVH治療（血流速度180～250 mL/min）。

2組連續(xù)治療5 d，每天1次。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后，評價患者臨床療效，包括總有效率、腎功能、炎性反應(yīng)、預(yù)后情況。

1.3.1 臨床總有效率 療效評價標(biāo)準(zhǔn)［2］分為顯效（癥狀體征明顯改善，且腎功能恢復(fù)至正常）、有效（癥狀體征減輕，腎功能改善，但未能達(dá)到正常）、無效（病情未見改變，或加重）?？傆行蕿轱@效、有效者數(shù)占總患者數(shù)的百分比。

1.3.2 腎功能 于治療前、治療5 d后評價患者腎功能情況。采集患者晨起空腹靜脈血共5 mL，進(jìn)行離心處理（時間15 min、轉(zhuǎn)速3 000 r/min），留取血清，保存在-20 ℃冰箱內(nèi)，待測結(jié)果。以貝克曼AU5800生化分析儀及配套試劑盒為工具，測定尿素氮、血肌酐含量。在整個操作過程中嚴(yán)格遵守試劑盒說明書，減少誤差。

1.3.3 炎性反應(yīng) 于治療前后評價入組對象炎性反應(yīng)，采集晨起空腹條件下靜脈血，經(jīng)離心處理，留取血清，保存在-80 ℃冰箱內(nèi)，待測結(jié)果。以貝克曼AU5800生化分析儀及配套試劑盒為工具，參照使用酶聯(lián)免疫吸附法，測定白介素-6（interleukin-6，IL-6）、高敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivity C-reactive protein）濃度，在整個操作過程中嚴(yán)格遵守試劑盒說明書，減少誤差。

1.3.4 不良反應(yīng)情況 包括出血、低血壓等。

1.3.5 預(yù)后情況 以序貫器官衰竭估計評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA評分）、急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEII）［3］為工具，前者總分24分，分值越高，器官功能越差；后者總分71分，分值越高，生理狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究中所涉及數(shù)據(jù)處理工具為SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料表示為n（%），組間比較行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料表示為（±s），組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床總有效率的對比

治療后，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床總有效率的對比 ［n=49，n（%）］

2.2 2組腎功能的比較

與治療前比較，觀察組與對照組血清肌酐、尿素氮水平降低（P＜0.05），其中觀察組最為顯著（P＜0.05），見表2。

表2 2組腎功能的比較 （n=49，±s）

表2 2組腎功能的比較 （n=49，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別血清肌酐/（μmol/L）尿素氮/（mmol/L）治療前治療5 d 后治療前治療5 d 后對照組389.45±51.21220.55±29.25a10.57±2.259.13±1.23a觀察組391.21±49.33157.31±25.05a11.31±2.338.41±1.19a t 0.173 11.495 1.599 2.945 P 0.863 0.000 0.113 0.004

2.3 2組炎癥反應(yīng)的比較

與治療前比較，觀察組與對照組血清IL-6、hs-CRP水平降低（P＜0.05），其中觀察組最為明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2組炎癥反應(yīng)的比較 （n=49，±s）

表3 2組炎癥反應(yīng)的比較 （n=49，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別IL-6/（ng/L）hs-CRP/（mg/L）治療前治療5 d 后治療前治療5 d 后對照組23.57±5.2913.21±2.17a87.57±7.2543.15±3.27a觀察組22.65±6.134.49±1.05a88.35±8.1939.25±2.11a t 0.795 25.321 0.499 7.015 P 0.428 0.000 0.619 0.000

2.4 2組不良反應(yīng)情況的比較

治療期間，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），見表4。

表4 2組不良反應(yīng)情況的比較 ［n=49，n（%）］

2.5 2組預(yù)后情況的比較

與治療前比較，觀察組與對照組SOFA評分、APACHE-Ⅱ評分降低（P＜0.05），其中觀察組最為顯著（P＜0.05），見表5。

表5 2組預(yù)后情況的比較 （n=49，±s，分）

表5 2組預(yù)后情況的比較 （n=49，±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別SOFA 評分APACHE-II 評分治療前治療5d 后治療前治療5d 后對照組14.55±3.297.39±1.27a28.59±4.3117.35±2.21a觀察組15.13±4.075.87±1.17a29.21±5.1114.29±1.17a t 0.776 6.162 0.649 8.566 P 0.440 ＜0.001 0.518 ＜0.001

3 討 論

膿毒癥是患者死亡的重要原因，調(diào)查顯示全球死于膿毒癥患者的占比超過住院死亡病例的50%［4］。急性腎損傷是膿毒癥的常見、嚴(yán)重合并癥，患者血流動力學(xué)障礙，腎臟灌注能力降低，引發(fā)腎小管壞死及炎性因子的釋放，進(jìn)而加劇腎小管損傷程度，造成間質(zhì)細(xì)胞的凋亡［5］。所以，積極治療創(chuàng)傷膿毒癥患者的急性腎損傷顯得尤為重要。

本研究以創(chuàng)傷膿毒癥急性腎損傷患者為例，結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對照組，說明CVVH、HA330血液灌流的聯(lián)合具有良好的協(xié)同增效作用，患者可以從中受益。

腎損傷表現(xiàn)為尿素氮、血清肌酐的異常，隨著病程延長，可造成腎衰竭，危及生命。研究中針對患者的尿素氮、血清肌酐進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)觀察組較對照組低，提示CVVH聯(lián)合HA330血液灌流對患者腎功能具有良好的改善作用，利于降低血清肌酐、尿素氮水平。原因可能為CVVH可清除小分子毒素（尿素氮、血清肌酐），配以HA330血液灌流進(jìn)一步吸附、清除小分子物質(zhì)，以維持腎臟的正常生理功能。

炎癥反應(yīng)參與了創(chuàng)傷膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生、發(fā)展過程［6-7］。血清IL-6為一種蛋白質(zhì)，正常人體內(nèi)含量極低，一旦機(jī)體感染、多器官功能衰竭、膿毒癥時其損傷增高，因此結(jié)合其水平變化判斷、評估患者病情程度、治療效果［8］。hs-CRP為一種急性相蛋白，合成于肝細(xì)胞，機(jī)體因外傷、感染等刺激時其水平增高，數(shù)天后降至正常范圍［9］。本研究顯示，觀察組血清IL-6、hs-CRP較對照組低，提示聯(lián)合方案的抗炎效果更明顯，利于提升患者機(jī)體健康水平，原因?yàn)镃VVH借助吸附、對流、超濾等原理有效清除了毒素、炎癥介質(zhì)等物質(zhì)，同時配合使用HA330血液灌流能夠進(jìn)一步彌補(bǔ)CVVH不足，借助三維網(wǎng)狀分子篩結(jié)構(gòu)、強(qiáng)大的親脂疏水性等原理吸附患者血內(nèi)的內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)等，從而減輕炎癥反應(yīng)［10-12］。研究中針對患者不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察、分析，發(fā)現(xiàn)觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組低，說明聯(lián)合治療方案安全性更高，可為患者治療安全提供有力保障。分析原因，CVVH治療中出血風(fēng)險、低血壓風(fēng)險較高，為此需要輔以抗凝劑，加上該技術(shù)需多次配制換液、治療時間長、費(fèi)用昂貴、耐受性差，因此認(rèn)為不適合在基層醫(yī)院開展。研究中以量表、評分系統(tǒng)測評患者預(yù)后情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組SOFA評分、APACHE-Ⅱ評分較對照組低，提示CVVH聯(lián)合HA330血液灌流的遠(yuǎn)期效果更理想，利于延長患者生存期限，促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸，分析原因，聯(lián)合治療方案的控炎效果更理想，利于控制全身感染、多器官功能衰竭進(jìn)展。

綜上所述，CVVH聯(lián)合HA330血液灌流的療效確切，對創(chuàng)傷膿毒癥急性腎損傷患者炎癥反應(yīng)的改善作用較好，有利于控制患者病情進(jìn)展，緩解患者癥狀，以及促進(jìn)腎功能、預(yù)后的恢復(fù)，且不良反應(yīng)少，因此認(rèn)為是一項(xiàng)行之有效的治療方法，值得推廣。