血清NSE 及aEEG 動(dòng)態(tài)變化早期預(yù)測窒息新生兒腦損傷的意義

王書磊 張陽陽

平頂山市第一人民醫(yī)院NICU（河南平頂山 467000）

識別早產(chǎn)兒的發(fā)育軌跡對于早期干預(yù)至關(guān)重要，新生兒腦電圖提供了對大腦活動(dòng)和成熟度的可靠評估，振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）作為一種相對年輕且新興的腦功能監(jiān)測方法，使用常規(guī)腦電圖的前瞻性研究已經(jīng)確定了足月新生兒在不同程度的高膽紅素血癥下不同的EEG模式異常過程。嚴(yán)重腦損傷可能引發(fā)長時(shí)間的神經(jīng)退行性變，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是一項(xiàng)很好的候選評估指標(biāo)。NSE是糖酵解烯醇化酶的各向異性酶，對神經(jīng)元具有高度特異性，主要在神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中產(chǎn)生，在腦損傷后的腦脊液和血液中可檢測到。NSE可以定量測量腦損傷，可用于腦卒中急性期、腦靜脈血栓形成、心搏驟停后缺氧性腦損傷和創(chuàng)傷性腦損傷的預(yù)后評估。此外，NSE也被證明是進(jìn)行性神經(jīng)元變性疾病的潛在生物標(biāo)志物。本研究旨在探究血清NSE、aEEG動(dòng)態(tài)變化對早期預(yù)測窒息新生兒腦損傷的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

研究納入2022年3月—2023年3月在本院接受治療的90例窒息新生兒，按窒息程度分組：輕度窒息30例為A組，重度窒息30例為B組，無窒息的30例足月兒為C組：A組平均胎齡（38.53±1.10）周，體質(zhì)量（3.01±0.63）kg，男19例、女11例，自然分娩21例、剖宮產(chǎn)9例；B組平均胎齡（39.01±1.24）周，體質(zhì)量（3.04±0.71）kg，男18例、女12例，自然分娩19例，剖宮產(chǎn)11例；C組平均胎齡（39.32±1.73）周，體質(zhì)量（3.05±0.68）kg，男17例、女13例，自然分娩20例、10例剖宮產(chǎn)。本次研究得到了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，在研究之前從參與者處獲得了簽署的知情同意書。本次診斷以我國制定的新生兒窒息診斷、分度標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)，納入標(biāo)準(zhǔn)包括：胎齡范圍在37～41周內(nèi)，出生體質(zhì)量在2.5～4.0 kg范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：其他引起的Apgar評分下降病因，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、胎兒水腫、胎兒失血性休克、產(chǎn)婦在產(chǎn)程中大量應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛劑以及硫酸鎂造成的胎兒被動(dòng)藥物中毒，無法完成aEEG監(jiān)測，其他原因造成額腦損傷，例如低血糖、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、遺傳代謝紊亂、電解質(zhì)嚴(yán)重異常等，家庭資料不全，先天性心臟病或先天性疾病，凝血功能或免疫功能異常，遺傳病史。

1.2 方法

1.2.1 aEEG監(jiān)測 儀器監(jiān)測主要是選擇aEEG，監(jiān)測時(shí)間分別為出生后6 h、3 d、7 d，監(jiān)測之前對新生兒頭皮進(jìn)行清潔、消毒，開始連接電極、頭皮，接通電源之后進(jìn)行參數(shù)設(shè)置、校正保障儀器的正常應(yīng)用。檢查無誤后，于雙頂骨處放置監(jiān)測電極，參數(shù)設(shè)置為75 mm，之后于雙頂骨中央處額中放置參考電極，監(jiān)測開始。首次監(jiān)測為新生兒出生后6 h，按照監(jiān)測表現(xiàn)進(jìn)行間隔時(shí)間的調(diào)整，每次監(jiān)測時(shí)間3 h，評估、判定腦損傷程度。

1.2.2 血清NSE監(jiān)測 在出生后24 h、3 d、7 d采集新生兒血清檢測NSE主要是，在無菌狀態(tài)下完成2 mL靜脈血液的抽取，將其置于帶促凝膠無菌真空管內(nèi)。應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行NSE含量的測定，血清NSE正常參考值小于16.3 μg/L。

1.3 觀察指標(biāo)

血清NSE主要記錄出生后的24 h、3 d、7 d，aEEG主要記錄出生后6 h、3 d、7 d，了解血清NSE及aEEG變化。其中aEEG波形分析。背景活動(dòng)中，結(jié)果分為3種。即為正常、輕度異常以及重度異常。正常指連續(xù)正常電壓；輕度異常即為不連續(xù)電壓；重度異常指連續(xù)低電壓、電靜電以及爆發(fā)抑制。睡眠覺醒周期（sleep wake cycle，SWC）主要為下邊界平滑的周期性變化，成熟腦電圖周期低于20 min，呈規(guī)律正弦波變化，寬帶、窄帶分別為睡眠期、清醒期。無SWC指aEEG背景活動(dòng)并未出現(xiàn)正弦樣改變；不成熟SWC指下邊界出現(xiàn)周期樣改變但并不完全；成熟SWC指出現(xiàn)明顯正弦樣改變，周期持續(xù)時(shí)間超過20 min。癲癇樣驚厥活動(dòng)（seizure activity，SA）主要分為單次發(fā)作、反復(fù)發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)，其中單次發(fā)作即為單個(gè)發(fā)生的癇性放電；反復(fù)發(fā)作即為30 min內(nèi)癇性發(fā)作次數(shù)超過2次；癲癇持續(xù)狀態(tài)指連續(xù)出現(xiàn)癇樣放電，持續(xù)時(shí)間超過30 min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 3組不同時(shí)間段NSE水平分析

B組血清NSE在出生后的24 h、3 d、7 d高于A組、C組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出生后的24 h、3 d、7 d后患兒血清NSE水平呈現(xiàn)出單峰分泌趨勢，在出生后24 h h內(nèi)達(dá)到高峰，之后呈現(xiàn)下降趨勢。出生后的24 h、3 d、7 d不同時(shí)間段重度窒息新生兒NSE均高于輕度窒息、無窒息新生兒。出生后第7天，A組、C組新生兒的NSE水平基本與正常參考值上限基本接近。見表1。

表1 3組不同時(shí)間段NSE水平分析 （n=30，±s，μg/L）

表1 3組不同時(shí)間段NSE水平分析 （n=30，±s，μg/L）

組別出生后24 h出生后3 d出生后7 dFP A 組40.16±10.3327.54±7.0618.60±6.480.3690.720 B 組59.23±12.0443.24±12.8625.13±7.912.2390.062 C 組19.21±5.8419.16±5.4016.45±5.02 F 127.3648.3559.692 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 背景活動(dòng)監(jiān)測結(jié)果分析

出生后6 h、3 d、7 d，aEEG背景活動(dòng)異常程度、窒息程度相關(guān)，呈背景活動(dòng)異常程度因窒息程度增加而加重，r值為0.611、0.699、0.813，見表2。出生7 d后，A組、B組背景活動(dòng)異常例數(shù)分別為2例、6例。

表2 背景活動(dòng)分析 （n=30，例）

2.3 SWC和窒息程度分析

出生后6 h、3 d、7 d，SWC和窒息程度緊密相關(guān)。SWC成熟程度和窒息程度相關(guān)，窒息程度越重，SWC越不成熟。r值為0.619、0.858、0.851，見表3。出生7 d后，A組、B組無SWC例數(shù)分別為3例、7例。

表3 SWC分析 （n=30，例）

2.4 SA和窒息程度分析

出生后6 h、3 d、7 d，SA發(fā)生率和窒息程度緊密相關(guān)。SA發(fā)生率和窒息程度相關(guān)，窒息程度越重，SA發(fā)生概率越高。r值分別為0.428、0.735、0.843。出生7 d后，B組有SA發(fā)生例數(shù)多于A組和C組。見表4：

表4 SA分析 （n=30，例）

3 討 論

新生兒窒息是全球三大死亡原因之一，新生兒窒息的基本病理生理學(xué)是缺氧，缺氧進(jìn)而導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)和腎臟系統(tǒng)損傷，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致新生兒早期死亡。缺氧缺血性腦病是指新生兒在嚴(yán)重缺氧缺血性損傷后出現(xiàn)的異常神經(jīng)狀態(tài)。損傷可能發(fā)生在出生前、產(chǎn)時(shí)或出生后。然而，傳統(tǒng)的MRI序列通常在缺血損傷后的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)是正常的。因此，開發(fā)和應(yīng)用對腦缺血的早期變化敏感的神經(jīng)成像技術(shù)是可取的。aEEG主要工作原理如下：aEEG是一種簡單的單通道腦電圖，可以監(jiān)測、放大和濾波雙頂電極信號的頻率，形成腦電活動(dòng)在一段時(shí)間內(nèi)的變化規(guī)律，以壓縮積分幅度的形式顯示大腦中神經(jīng)損傷的程度。aEEG具有以下優(yōu)點(diǎn)：簡單、易于識別、不易受藥物影響、床邊、持續(xù)監(jiān)測等。它對腦損傷和診斷具有很高的預(yù)測價(jià)值。作為一種監(jiān)測大腦功能的方法，EEG操作簡單且無損傷，原始EEG可以同步顯示，而不會(huì)受到低電壓的影響，這可以更直觀地反映大腦活動(dòng)的背景變化［7］。此外，監(jiān)測結(jié)果簡單易行，更適用于有高危因素新生兒的臥床監(jiān)護(hù)［8］。此外，aEEG具有安全性和臨床可行性，幾乎沒有發(fā)生不良事件，這進(jìn)一步表明aEEG有很高的監(jiān)測安全性。研究表明，aEEG可用于ABE的早期診斷，高膽紅素血癥腦損傷的發(fā)生與aEEG的異常程度呈正相關(guān)。aEEG在診斷兒童早期腦損傷方面具有較高的特異性和敏感性［9］，對神經(jīng)損傷的高危兒童進(jìn)行aEEG監(jiān)測，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生明顯損傷時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)aEEG異常，尤其是在嚴(yán)重?fù)p傷的兒童中，aEEG具有特定的異常圖。aEEG廣泛用于患有缺氧缺血性腦卒中和先天性代謝錯(cuò)誤的嬰兒，監(jiān)測癲癇和預(yù)測早產(chǎn)兒的腦損傷和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果，用于指示早產(chǎn)兒的泌尿系統(tǒng)成熟水平。然而，對aEEG與黃疸嬰兒相關(guān)的知識仍然有限，并且主要集中在aEEG的一個(gè)單一參數(shù)上。在目前的臨床中，aEEG有3個(gè)單獨(dú)的成分變量，包括振幅、SWC和腦電圖發(fā)作，已經(jīng)證明了異常aEEG對新生兒高膽紅素血癥的預(yù)測和預(yù)后評估有一定價(jià)值。盡管aEEG記錄與大腦皮層活動(dòng)相關(guān)，但紋狀體接收來自大腦皮層不同區(qū)域的投射，并將連接發(fā)送到特定的基底神經(jīng)節(jié)核，而基底神經(jīng)節(jié)核又通過丘腦投射回大腦皮層的同一部分，這被廣泛認(rèn)為是皮質(zhì)基底神經(jīng)節(jié)-丘腦回路。回路中的神經(jīng)元電活動(dòng)實(shí)現(xiàn)同步，皮層回路在信息處理中產(chǎn)生EEG的高頻成分，作為對大腦功能的反應(yīng)。

NSE可在血液和腦脊液中測量，在評估神經(jīng)元損傷、腦損傷和炎癥方面可能是一種有價(jià)值的生物標(biāo)志物。NSE是一種細(xì)胞質(zhì)酶，在糖酵解途徑中發(fā)揮作用。NSE與不同的臨床條件、缺血、缺氧、代謝性疾病、炎癥和神經(jīng)退行性疾病有關(guān)。血清和腦脊液中NSE水平升得越高意味著神經(jīng)元損傷越嚴(yán)重。此外，神經(jīng)炎癥中的NSE紊亂是由重新激活的小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)的。因此，血清中的NSE水平可以被認(rèn)為是一種可靠的生物標(biāo)志物，對不同疾病條件下的神經(jīng)元損傷和（或）神經(jīng)炎癥具有診斷和預(yù)后潛力。本研究顯示，將窒息程度作為分組標(biāo)準(zhǔn)，對比了三組不同時(shí)間段的aEEG監(jiān)測動(dòng)態(tài)變化，主要時(shí)間段為出生后6 h、3 d、7 d，重度窒息新生兒的血清NSE在出生后的24 h、3 d、7 d明顯高于輕度窒息、無窒息新生兒。本次顯示：出生后6 h、3 d、7 d，aEEG背景活動(dòng)異常程度與窒息程度相關(guān)，背景活動(dòng)異常程度隨窒息程度增加而加重，r值分別為0.611、0.699、0.813，aEEG變化對于臨床預(yù)測窒息早期腦損傷具有參考價(jià)值，但臨床意義并不顯著。馬小風(fēng)等［10］經(jīng)aEEG聯(lián)合血清NSE、超敏C反應(yīng)蛋白對早產(chǎn)兒腦損傷進(jìn)行早期評估，認(rèn)為腦損傷組早產(chǎn)兒aEEG異常程度高于非腦損傷組早產(chǎn)兒，腦損傷組早產(chǎn)兒血清NSE、超敏C反應(yīng)蛋白水平均高于非腦損傷組早產(chǎn)兒（P＜0.05）。其中血清NSE水平：AUC=0.798，95%CI：0.721～0.874，P＜0.05；血清hs-CRP水平：AUC=0.783，95%CI：0.709～0.857，P＜0.05。aEEG聯(lián)合血清NSE、hs-CRP水平預(yù)測早產(chǎn)兒腦損傷的效能為：AUC=0.866，95%CI：0.808～0.923，P＜0.05。本次研究與馬小風(fēng)等的研究結(jié)果相近，均認(rèn)為aEEG監(jiān)測結(jié)果、血清NSE對早產(chǎn)兒腦損傷的預(yù)測具有一定的價(jià)值。綜上所述，血清NSE在出生24 h水平異常升高，則證實(shí)新生兒窒息后腦損傷的概率增高。aEEG改變可預(yù)測窒息新生兒早期腦損傷，但不能成為臨床診斷的標(biāo)準(zhǔn)，需要綜合判斷新生兒是否出現(xiàn)腦損傷。