老年髖部骨折患者圍術(shù)期隱性失血的影響因素及護(hù)理措施分析

芮 苗

南陽市中醫(yī)院獨(dú)山院區(qū)（南陽市骨科醫(yī)院）老年骨科（河南南陽 473000）

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加深，相關(guān)研究顯示［1］，預(yù)計(jì)到2025年我國60歲以上的人口數(shù)量將達(dá)到3億以上。老年人無論是男性還是女性，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率均會隨著年齡增加而升高。且骨質(zhì)疏松增加了骨折發(fā)生率［2］。老年髖部骨折（geriatric hip fracture，GHF）是臨床上老年群體常見骨折類型，其發(fā)生率約占所有老年骨折的23.79%［3］。很多老年患者GHF后，喪失了自主生活能力，給個(gè)人和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)［4］，若GHF患者圍術(shù)期血紅蛋白的水平比較高，其術(shù)后功能恢復(fù)水平也隨之提升。但是許多患者在術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重貧血情況，且與術(shù)中的失血量嚴(yán)重不符，術(shù)后血紅蛋白水平明顯降低，因此有學(xué)者提出隱性失血概念。老年GHF出現(xiàn)隱性失血的原因尚無確切定論。有研究者認(rèn)為［5］，這可能是手術(shù)操作導(dǎo)致大量血液進(jìn)入組織引致。還有研究者認(rèn)為［6］，這可能是由溶血所導(dǎo)致的隱性失血。因此，為了減輕老年GHF的隱性失血，本研究探討了老年GHF患者圍術(shù)期隱性失血的影響因素及護(hù)理措施，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月—2023年3月在我院住院的86例老年GHF患者。86例患者中男45例、女41例；年齡為60～82歲，平均（68.32±6.83）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間為2～8 d，平均（3.73±1.21）d；其中冠狀動脈粥樣硬化21例，糖尿病25例，高血壓37例；合并骨質(zhì)疏松65例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)診斷確診為GHF，且為新鮮骨折［7］；符合手術(shù)治療指征，需擇期進(jìn)行手術(shù)治療；年齡≥60歲；臨床資料完整；對本研究知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；合并其他原因?qū)е碌闹w功能障礙者；粉碎性骨折者。

1.3 方法

1.3.1 因素分析及資料收集 通過檢索以往文獻(xiàn)中關(guān)于老年髖部骨折和隱性失血相關(guān)文獻(xiàn)，將已有相關(guān)因素納入研究，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、骨折類型、手術(shù)方式、麻醉方式、是否引流管留置情況和肝素使用情況等，收集患者上述相關(guān)資料。

圍術(shù)期隱性失血計(jì)算方法：隱性失血量=總失血量-術(shù)中出血量?？偸а?血容量×（術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容）。

1.3.2 護(hù)理措施

表1 老年GHF患者圍術(shù)期隱性失血的護(hù)理措施

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；將符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；應(yīng)用Logistic回歸分析老年GHF患者圍術(shù)期隱性失血的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 不同一般資料患者圍術(shù)期隱性失血情況對比

不同性別和是否合并冠心病、高血壓患者圍術(shù)期隱性失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同年齡、合并糖尿病、骨折類型患者圍術(shù)期隱性失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同一般資料患者圍術(shù)期隱性失血情況對比 （±s）

表2 不同一般資料患者圍術(shù)期隱性失血情況對比 （±s）

項(xiàng)目n圍術(shù)期隱性失血量/mLtP性別0.1350.893男45624.15±122.63女41620.36±138.48年齡2.1720.033 60～75 歲38613.23±125.73≥75 歲48665.35±96.83冠心病0.2550.799是21632.63±93.73否65639.26±106.26糖尿病10.821＜0.001是25768.26±126.26否61525.26±78.37高血壓0.3130.755是37657.36±113.63否49649.36±105.22骨折類型8.002＜0.001股骨頸骨折32532.27±85.73股骨轉(zhuǎn)子間骨折54735.26±127.26

2.2 不同手術(shù)方式及麻醉方式圍術(shù)期隱性失血情況對比

不同手術(shù)方式、麻醉方式患者圍術(shù)期隱性失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同手術(shù)方式及麻醉方式圍術(shù)期隱性失血情況對比 （±s）

表3 不同手術(shù)方式及麻醉方式圍術(shù)期隱性失血情況對比 （±s）

項(xiàng)目n圍術(shù)期隱性失血量/mLFP手術(shù)方式42.249＜0.001全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)33873.62±152.72半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)21715.23±112.73股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)、外固定術(shù)19651.72±75.36股骨頸骨折空心釘固定術(shù)13427.63±121.63麻醉方式80.139＜0.001蛛網(wǎng)膜下腔阻滯23835.37±113.54

續(xù)表

表3 不同手術(shù)方式及麻醉方式圍術(shù)期隱性失血情況對比 （±s）

項(xiàng)目n圍術(shù)期隱性失血量/mLFP全身麻醉37614.63±75.36聯(lián)合麻醉26521.63±81.53

2.3 不同術(shù)后處理方式圍術(shù)期隱性失血情況對比

不同術(shù)后引流、使用肝素情況患者圍術(shù)期隱性失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同術(shù)后處理方式圍術(shù)期隱性失血情況對比 （±s）

表4 不同術(shù)后處理方式圍術(shù)期隱性失血情況對比 （±s）

項(xiàng)目n圍術(shù)期隱性失血量/mLtP術(shù)后引流12.631＜0.001是45857.27±116.73否41568.26±92.73使用肝素12.423＜0.001是31783.63±116.73否55521.73±78.33

2.4 老年GHF患者圍術(shù)期隱性失血的影響因素分析

對上述結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值，Logistic回歸分析結(jié)果表明：年齡、合并糖尿病、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后引流、使用肝素為老年GHF患者圍術(shù)期隱性失血的影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 老年GHF患者圍術(shù)期隱性失血的影響因素分析

3 討 論

隱性失血主要指圍術(shù)期出血擴(kuò)散到組織間隙或由于溶血所導(dǎo)致的失血情況。對于老年骨折患者來說，無論是何種手術(shù)方式均難免會對周邊組織造成損傷，增加術(shù)中出血量［8］。若患者術(shù)中出血量較多會導(dǎo)致血液擴(kuò)散到組織間隙，增加圍術(shù)期隱性失血量。研究發(fā)現(xiàn)［9］，老年GHF患者大量隱性失血情況發(fā)生之后對患者術(shù)后康復(fù)具有較大負(fù)面影響。例如，降低患者身體機(jī)能，增加臥床時(shí)間的同時(shí)，也會增加術(shù)后感染并發(fā)癥發(fā)生率。另外，隱性失血會激活患者機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生致熱原，增加機(jī)體體溫，加快代謝速度，導(dǎo)致機(jī)體的營養(yǎng)物質(zhì)過分消耗，延長術(shù)后康復(fù)時(shí)間［10］。隱性失血還能夠誘導(dǎo)貧血的發(fā)生，導(dǎo)致患者肌肉和皮膚出現(xiàn)供血不足影響切口愈合。因此，分析老年GHF患者圍術(shù)期隱性失血的影響因素，并根據(jù)實(shí)際情況制定護(hù)理措施，對于患者術(shù)后康復(fù)具有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，不同性別、合并冠心病、高血壓患者隱性失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不同年齡、合并糖尿病、骨折類型患者隱性失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)［11-12］，骨折患者的年齡越大，隱性失血量越多，與本研究結(jié)果相符。這是因?yàn)?，年齡越大的患者機(jī)體大量失血之后血容量減少，不能夠快速使組織間隙體液及時(shí)進(jìn)入到血管補(bǔ)充循環(huán)血量，增加隱性失血量。本研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病患者隱性失血量也有所增加，這可能是因?yàn)?，老年患者的血管彈性較低，而合并糖尿病后，加劇了血管惡化狀態(tài)，降低血管壁的自身修復(fù)能力，因此增加了隱性失血量［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折隱性失血量明顯高于股骨頸骨骨折，這是因?yàn)楣晒穷i骨折的骨折線主要在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，而股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于囊外骨折，出血骨小梁面積較大，而且沒有關(guān)節(jié)囊束縛，會出現(xiàn)較多隱性失血情況［14］。本研究結(jié)果表明，不同手術(shù)方式、麻醉方式患者圍術(shù)期隱性失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究發(fā)現(xiàn)［15］，在固定手術(shù)中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定方式的圍術(shù)期隱性失血量最多，其次是空心釘固定術(shù)。這是因?yàn)楣晒寝D(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定術(shù)會導(dǎo)致髓腔內(nèi)血竇開放，促使大量血液在髓腔內(nèi)滯留，導(dǎo)致較多的隱性失血。另外還有研究發(fā)現(xiàn)［16］，由于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)較為復(fù)雜，其隱性失血量也會明顯增多，與本研究結(jié)果相符。有研究發(fā)現(xiàn)［17］，不同麻醉方式的應(yīng)用對于患者圍術(shù)期失血情況具有較大影響，與本研究結(jié)果相似。這可能是因?yàn)榫植柯樽韯┞?lián)合麻醉能夠?qū)χ刖W(wǎng)膜下腔的交感神經(jīng)產(chǎn)生更好的阻滯作用，降低動靜脈交感神經(jīng)活性，使血管擴(kuò)張，血壓降低，減少出血量；不同術(shù)后引流、使用肝素情況患者圍術(shù)期隱性失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)殡[性失血主要是由部分血液進(jìn)入到組織間隙導(dǎo)致，當(dāng)隱性失血達(dá)到一定程度之后，組織間隙會處于飽和狀態(tài)，增加間隙內(nèi)壓力，對于失血部位能夠起到加壓止血作用，減少出血量，而放置引流管之后，會使間隙血液釋放，增加隱性失血量。另外，由于老年GHF肺栓塞和下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高，因此許多老年GHF患者需采取低分子量肝素進(jìn)行抗凝治療，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［18］。但肝素的應(yīng)用同時(shí)也會降低患者血液濃度，加快血液流動，從而增加患者隱性失血量。Logistic回歸分析結(jié)果表明：年齡、合并糖尿病、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后引流、使用肝素為老年GHF患者圍術(shù)期隱性失血的影響因素。研究結(jié)果提示，對于老年GHF患者除了采取常規(guī)護(hù)理措施之外，針對圍術(shù)期隱性失血的影響因素采取相關(guān)措施來進(jìn)行對于患者術(shù)后康復(fù)具有重要價(jià)值。因此，需針對老年髖部骨折患者采取隱性失血預(yù)防護(hù)理、術(shù)后生命體征監(jiān)測、心理護(hù)理、術(shù)后飲食指導(dǎo)等措施進(jìn)行干預(yù)，從而預(yù)防圍術(shù)期隱性失血的發(fā)生［19］。

綜上所述，老年GHF患者圍術(shù)期會存在大量隱性失血情況，同時(shí)年齡、合并糖尿病、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后引流、使用肝素與圍術(shù)期隱性失血量具有密切關(guān)系，臨床上可采取針對性措施減少GHF患者隱性失血。