2 型糖尿病患者發(fā)生慢性腎臟病的危險因素及與肥胖的相關(guān)性研究

王 瑩

南陽市第二人民醫(yī)院腎病科（河南南陽 473000）

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活質(zhì)量得到明顯提升，其生活方式和飲食結(jié)構(gòu)均發(fā)生了較大的變化，肥胖患者數(shù)量也有明顯增加［1］。目前我院糖尿病發(fā)病率大幅提升，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的占比更高。T2DM患者發(fā)病后無法完全治愈，需要終身用藥抑制病情進(jìn)展，但病程延長則會增加患者并發(fā)癥風(fēng)險，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）則是T2DM患者最常見的微血管并發(fā)癥之一，有研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者發(fā)生CKD的危險因素較多，例如性別、年齡、高血壓、高血脂以及肥胖等［2］。目前肥胖已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)對人類健康有嚴(yán)重危害的公共衛(wèi)生問題之一，一方面肥胖會導(dǎo)致患者CKD病情加重，另一方面也是引起CKD的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素［3］，肥胖及超重患者的CKD發(fā)生率相比體質(zhì)量正常的人群更高，已證實(shí)肥胖成為CKD發(fā)生的獨(dú)立危險因素。本研究選擇2019年3月—2021年12月期間我院收治的552例T2DM患者作為研究對象，探究T2DM患者CKD發(fā)生的危險因素以及其與肥胖之間的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月—2021年12月期間我院收治的552例T2DM患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)血糖檢查確診為T2DM，且對于研究知情并自愿參與。已經(jīng)排除數(shù)據(jù)不全者；妊娠期患者；1型糖尿病患者；原發(fā)性腎病、其他因素引起的繼發(fā)性腎病、肝昏迷患者；惡性腫瘤患者；急性腎衰竭或心力衰竭患者；免疫功能異?；颊?；酮癥酸中毒患者。

1.2 方法

收集所有患者的性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、總膽固醇（total cholesterol，TC）及甘油三酯（triglyceride，TG）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、尿酸、估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿白蛋白/肌酐比（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白及血紅蛋白等指標(biāo)進(jìn)行單因素回歸分析比較；對于未合并CKD的T2DM患者進(jìn)行為期1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)其CKD的發(fā)生率，并針對隨訪群體的一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行單因素回歸分析，了解T2DM患者CKD的發(fā)生與肥胖之間的關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：UACR達(dá)到30 mg/g及以上，eGFR在60 mL/［min·（1.73 m2）］-1以內(nèi)［2］。

（2）肥胖的標(biāo)準(zhǔn)為BMI達(dá)到28 kg/m2及以上，超重的標(biāo)準(zhǔn)為BMI在24 ～28 kg/m2之間［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，組間比較樣本采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析法對T2DM患者發(fā)生CKD的影響因素進(jìn)行分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 T2DM合并CKD和未合并CKD患者的一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析比較

根據(jù)是否發(fā)生CKD進(jìn)行分組，其中合并CKD患者136例、未合并CKD患者416例，T2DM合并CKD和未合并CKD患者的組間數(shù)據(jù)比較結(jié)果表明，組間年齡、病程、肝功能指標(biāo)、血脂指標(biāo)中的LDL-C、HDL-C、腎功能指標(biāo)中的尿酸、eGFR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間性別、BMI、血壓、白蛋白、血紅蛋白、TBIL、血脂指標(biāo)中的TC及TG、血糖及腎功能指標(biāo)中UACR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 T2DM合并CKD和未合并CKD患者的一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析比較 ±s

表1 T2DM合并CKD和未合并CKD患者的一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析比較 ±s

指標(biāo)合并CKD（n=136） 未合并CKD（n=416）χ2/tP一般資料性別（男/女）/例68/68267/1498.6410.003年齡/歲55.62±3.4855.71±4.360.2450.403糖尿病病程/年3.32±1.453.38±1.520.4140.340 BMI/（kg/m2）27.43±3.8825.25±3.655.771＜0.001血壓指標(biāo)舒張壓/mmHg83.57±3.2477.63±3.3118.461＜0.001收縮壓/mmHg142.36±4.58131.55±3.7424.941＜0.001實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血紅蛋白/（g/L）138.54±11.36143.58±15.244.105＜0.001白蛋白/（g/L）42.35±2.4441.08±2.465.259＜0.001 TBIL/（μmol/L）11.02±1.4513.65±1.5817.953＜0.001肝功能ALT/（U/L）22.51±2.3622.54±2.420.1280.449 AST/（U/L）20.12±0.3720.15±0.410.7990.213血脂指標(biāo)TG/（mmol/L）1.59±0.331.41±0.215.978＜0.001 TC/（mmol/L）4.72±0.654.33±0.436.545＜0.001

續(xù)表

表1 T2DM合并CKD和未合并CKD患者的一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析比較 ±s

指標(biāo)合并CKD（n=136） 未合并CKD（n=416）χ2/tP血脂指標(biāo)LDL-C/（mmol/L）2.57±0.882.56±0.840.1160.454 HDL-C/（mmol/L）1.08±0.241.09±0.260.4130.340血糖指標(biāo)FPG/（mmol/L）9.41±1.488.23±1.238.398＜0.001 HbAlc/%8.97±1.478.33±1.214.594＜0.001腎功能指標(biāo)尿酸/（μmol/L）319.55±12.36319.72±13.120.1370.446 eGFR/［mL/min·1.73 m2］148.75±22.14148.82±22.260.0320.487 UACR/（mg/g）54.26±3.259.42±1.62154.737＜0.001

2.2 隨訪群體T2DM合并CKD和未合并CKD患者的一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析比較

416例未合并CKD的T2DM患者1年隨訪結(jié)果顯示，隨訪期間發(fā)生CKD患者123例，未發(fā)生CKD患者293例，組間性別構(gòu)成、年齡、BMI、舒張壓、血紅蛋白、ALT、白蛋白、TBIL、TC、LDL-C、HDL-C、尿酸、HbAlc及eGFR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而組間病程、收縮壓、AST、TG、FPG及UACR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 隨訪群體T2DM合并CKD和未合并CKD患者的一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析比較 ±s

表2 隨訪群體T2DM合并CKD和未合并CKD患者的一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的單因素分析比較 ±s

指標(biāo)合并CKD（n=123）未合并CKD（n=293）χ2/ tP一般資料性別（男/女）/例63/60197/960.8010.371年齡/歲55.41±2.7855.62±3.750.6310.264糖尿病病程/年4.52±0.683.55±0.433.850＜0.001 BMI/（kg/m2）25.68±2.4725.71±2.520.1120.455血壓指標(biāo)舒張壓/mmHg81.12±3.6581.11±4.120.0250.490收縮壓/mmHg139.56±4.54131.72±4.2316.396＜0.001實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)血紅蛋白/（g/L）140.25±10.36140.15±10.280.0900.464白蛋白/（g/L）43.06±2.2743.03±2.230.1240.451 TBIL/（μmol/L）13.88±1.4613.85±1.520.1890.425肝功能ALT/（U/L）22.58±1.3722.55±1.410.2020.420 AST/（U/L）22.16±1.3620.08±1.2714.512＜0.001血脂指標(biāo)TG/（mmol/L）1.71±0.251.66±0.211.9480.026 TC/（mmol/L）4.52±1.124.55±1.130.2490.402 LDL-C/（mmol/L）2.33±0.652.34±0.680.1410.444 HDL-C/（mmol/L）1.03±0.141.05±0.121.3850.084血糖指標(biāo)FPG/（mmol/L）8.96±2.418.25±2.332.7690.003 HbAlc/%8.53±1.378.46±1.440.4680.320腎功能指標(biāo)尿酸/（μmol/L）333.52±26.48333.46±25.940.0210.492 eGFR/［mL/min·1.73 m2］152.36±12.47152.48±12.550.0890.464 UACR/（mg/g）12.32±1.458.25±1.3326.761＜0.001

2.3 T2DM患者發(fā)生CKD影響因素的Logistic 回歸分析

在賦值方面，因變量設(shè)置為是否發(fā)生CKD，若發(fā)生CKD賦值為1，若未發(fā)生CKD賦值為2；在因素篩選方面，表2的單因素分析結(jié)果中顯示組間病程、收縮壓、AST、TG、FPG及UACR存在明顯差異性（P＜0.05），故對上述指標(biāo)進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，T2DM患者發(fā)生CKD的危險因素包括肥胖，收縮壓、TG及FPG等指標(biāo)含量增加（P＜0.05）。見表3。

表3 T2DM患者發(fā)生CKD影響因素的Logistic 回歸分析

2.4 T2DM患者肥胖和發(fā)生CKD的關(guān)系

分析發(fā)現(xiàn)，T2DM患者的BMI與CKD的發(fā)生有一定關(guān)系（χ2=0.187，P＜0.001，相關(guān)系數(shù)0.187，95%置信區(qū)間下限與上限分別為0.105和0.266），當(dāng)患者的BMI在28～31 kg/m2之間時，其CKD的發(fā)生率明顯增加（χ2=196.345，P＜0.001）。見表4。

表4 T2DM患者肥胖和發(fā)生CKD的關(guān)系 ［n（%）］

3 討 論

T2DM在臨床中具有較高的發(fā)病率，患者并發(fā)癥十分常見，其中CKD是T2DM的主要并發(fā)癥。近年來，由于T2DM發(fā)病率的逐年上升，使得T2DM合并CKD患者數(shù)量的不斷增加［4-5］。T2DM患者的機(jī)體長時間處在血糖較高的狀態(tài)，可對微血管造成嚴(yán)重的損傷，從而引起CKD，嚴(yán)重?fù)p害患者的健康，甚至對患者的生命安全造成威脅［6］。此外在我國社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的背景下，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣均有較大的轉(zhuǎn)變，故肥胖率逐漸上升，而肥胖也可引起T2DM、骨骼肌肉病變、CKD、腫瘤疾病及心血管病變等［7-8］。已有很多研究對T2MD和CKD、肥胖和T2DM、T2DM和CKD的內(nèi)容和關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)分析，T2DM與肥胖均是引起CKD的影響因素，但T2DM患者中有關(guān)CKD和肥胖間的關(guān)系研究并不多，有研究發(fā)現(xiàn)長時間血糖控制欠佳、尿白蛋白排泄率上升、高膽固醇血癥等均為T2DM發(fā)生CKD的影響因素，肥胖引起的CKD和T2DM合并的CKD有相似的病理生理機(jī)制，例如細(xì)胞炎性因子水平上升、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活等，但肥胖和T2DM間的相互作用和機(jī)制尚未完全明確，需要進(jìn)一步研究CKD進(jìn)展期間肥胖是否獨(dú)立于T2DM存在或依賴其存在，抑或二者之間有相互影響［9］。

中度和重度肥胖與CKD風(fēng)險進(jìn)展的認(rèn)知能力下降的相互作用可以通過生物學(xué)和行為途徑來解釋。肥胖、認(rèn)知能力下降和CKD風(fēng)險進(jìn)展之間存在幾種常見的關(guān)聯(lián)機(jī)制，包括炎癥、代謝紊亂和內(nèi)皮功能障礙［10-12］。肥胖也可直接影響腎臟，脂肪組織的內(nèi)分泌活動可產(chǎn)生瘦素、內(nèi)臟脂肪素、抵抗素等脂肪因子，促進(jìn)炎癥微環(huán)境的形成，這也與認(rèn)知能力下降和CKD風(fēng)險進(jìn)展有關(guān)［13］。中年肥胖的發(fā)病率顯著增加，與此同時，包括心血管疾病和II型糖尿病在內(nèi)的代謝紊亂的患病率也在上升。大量研究表明，肥胖和代謝紊亂都與認(rèn)知能力較差、認(rèn)知能力下降和癡呆有關(guān)［14-15］。此外，CKD進(jìn)展風(fēng)險患者的肥胖和認(rèn)知能力下降都與代謝紊亂有關(guān)。Yun等［16］報(bào)道肥胖導(dǎo)致CKD進(jìn)展的風(fēng)險增加可能與代謝異常有關(guān)。代謝紊亂也與發(fā)生認(rèn)知障礙的高風(fēng)險相關(guān)。這種關(guān)聯(lián)可以被其他因素調(diào)節(jié)，如氧化應(yīng)激、遺傳因素、促炎過程、生活方式、年齡和教育，這些因素也被認(rèn)為有助于CKD風(fēng)險進(jìn)展。此外，肥胖與大血管和微血管內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。微血管內(nèi)皮功能障礙也被臨床認(rèn)為是一個重要危險因素［17］，它可能是CKD進(jìn)展風(fēng)險增加的一個機(jī)制。本研究中，T2DM患者CKD的發(fā)生影響因素較多，肥胖屬于一項(xiàng)重要的危險因素，當(dāng)T2DM患者的BMI達(dá)到28～31 kg/m2之間則CKD發(fā)生風(fēng)險則有明顯提升，因此對于T2DM患者需要盡早開展體質(zhì)量干預(yù)，以免其BMI不斷增加從而引起CKD，加重患者病情，對其預(yù)后造成負(fù)面影響。此外血脂、血糖、血壓異常等也是引起T2DM患者發(fā)生CKD的高危影響因素，故需要針對T2DM患者進(jìn)行代謝指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測和綜合性控制，從而降低CKD發(fā)生率［18］。但此次研究存在樣本量較少等局限性，在今后的研究中需要增加更多病例樣本，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本研究存在一定局限性，首先BMI可能不是一個理想的肥胖指標(biāo)，因?yàn)楦連MI并不能區(qū)分骨量或肌肉量相對較高的患者是否真正肥胖，而其他指標(biāo)如腰臀比或腰圍被認(rèn)為是更好的肥胖指標(biāo)。在臨床實(shí)踐中，BMI更容易測量，因此它仍然是確定肥胖的主要指標(biāo)；因此，本研究結(jié)果具有直接的臨床相關(guān)性。其次，本研究結(jié)果來自我院受試者，因此它們可能無法推廣到更寬泛的人群。本文調(diào)查觀察到的潛在生化和生物生理機(jī)制。其他臨床血清標(biāo)志物，如已知的炎癥標(biāo)志物和尿毒癥毒素是否與中度和重度肥胖患者的CKD風(fēng)險進(jìn)展有關(guān)，還需要進(jìn)一步展開研究。

綜上所述，T2DM患者發(fā)生CKD與患者肥胖有一定相關(guān)性，故需要盡早對患者開展體質(zhì)量和代謝指標(biāo)的綜合性干預(yù)，以預(yù)防CKD的發(fā)生，避免病情加重而影響患者的健康及預(yù)后。