面部注射填充透明質(zhì)酸引起饅化及其他并發(fā)癥的修復(fù)治療研究

王志鵬

【摘 要】隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)美容技術(shù)的發(fā)展，進行注射填充的患者呈現(xiàn)年輕化趨勢。注射填充技術(shù)為皮膚或皮下組織填料提供了部分支撐作用。由于這一技術(shù)在操作、安全、可重復(fù)應(yīng)用和治療后的長期臨床效果等方面的優(yōu)勢，在臨床中被廣泛使用，以透明質(zhì)酸為主的注射填充尤為常見。透明質(zhì)酸主要用于填充和增強因老化或其他因素而失去體積和水分的面部組織。然而，隨著持續(xù)使用透明質(zhì)酸注射填充，以面部饅化為主的并發(fā)癥隨之增加。本文就面部注射填充透明質(zhì)酸引起饅化及修復(fù)治療、其他早期和遠期并發(fā)癥及修復(fù)治療作一綜述。

【關(guān)鍵詞】面部注射填充；透明質(zhì)酸；面部饅化；修復(fù)治療

中圖分類號：R62 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）23-0197-04

Study on the Repair and Treatment of Facial Overfilled Syndrome and Other Complications Caused by Facial Injection of Hyaluronic Acid

WANG Zhi-peng

（Shanghai Weikai Medical Beauty Clinic Plastic Surgery Department，Shanghai 200030，China）

【Abstract】With the development of modern medical cosmetology technology， patients with injection filling tend to be younger. Injection filling technology provides partial support for skin or subcutaneous tissue fillers. Because of the advantages of this technique in operation， safety， repeatability and long-term clinical effect after treatment， it is widely used in clinical practice， and hyaluronic acid-based injection filling is particularly common. Hyaluronic acid is mainly used to fill and enhance facial tissues that lose volume and moisture due to aging or other factors. However， with the continuous use of hyaluronic acid injection filling， the complications of facial overfilled syndrome increased. This article reviews the facial injection of hyaluronic acid to cause facial overfilled syndrome and repair treatment， other early and long-term complications and repair treatment.

【Key words】Facial injection filling； Hyaluronic acid； Facial overfilled syndrome； Repair treatment

隨著年齡增長，機體合成速度跟不上降解速度，皮膚里透明質(zhì)酸含量減少，皮膚彈性和含水量都會下降，出現(xiàn)松弛、皺紋、干燥的老化表現(xiàn)。因此，適當予以透明質(zhì)酸可有效改善皮膚含水量和彈性，實現(xiàn)“凍齡”，甚至“逆齡”。透明質(zhì)酸是一種黏多糖，是細胞外基質(zhì)的組成成分，分布在全身的各個部位，具有很高的水連接和濕度維持特性，通過周圍的膨脹壓力支撐組織，且由于以上特點，其常被作為保持組織形式和功能的理想材料[1]。美國食品藥品監(jiān)督管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）在2003年批準透明質(zhì)酸可用于面部填充。隨著醫(yī)學(xué)美容技術(shù)的不斷發(fā)展，因注射填充透明質(zhì)酸過程簡單、安全性高及使用注射后可長期保留，尤其可用于治療不同類型的皺紋和缺陷組織，使得透明質(zhì)酸的應(yīng)用變得更加普遍[2]。研究表明[3]，透明質(zhì)酸還可用于臉部修復(fù)，治療痤瘡瘢痕，改善嘴唇、眉毛、頸部皺紋，且具有鎖水功效，使皮膚更有彈性。天然透明質(zhì)酸的半衰期很短，不能直接應(yīng)用于臨床，必須添加化學(xué)粘合劑，抗酶降解，以保持其穩(wěn)定性并延長其在組織中的存在時間。雖然透明質(zhì)酸填充物具有較高的安全性，但也存在并發(fā)癥，如填充物會導(dǎo)致面部饅化、皮膚腫脹或壞死、血管栓塞、生長瘢痕，甚至失明[4]。因此，醫(yī)生應(yīng)了解潛在的并發(fā)癥和臨床表現(xiàn)，并及時采取治療措施。本文主要從面部注射填充透明質(zhì)酸引起饅化及其他并發(fā)癥的修復(fù)治療作一綜述。

1 面部注射填充透明質(zhì)酸引起饅化及修復(fù)治療

饅化是面部注射填充透明質(zhì)酸后最常見的并發(fā)癥之一，一般可在注射填充后1～2個月后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為面部過于腫脹、充氣感過重、表情不自然等。造成饅化的主要原因是透明質(zhì)酸的過度填充。由于透明質(zhì)酸具有很強的吸水性，過量注射后在面部吸水過度膨脹，最終導(dǎo)致面部饅化。其次，注射層次過淺、填充物移位也是造成饅化現(xiàn)象的重要因素[5]。

饅化修復(fù)治療對操作醫(yī)師要求十分嚴苛，醫(yī)師應(yīng)具備扎實的基礎(chǔ)和熟練的專業(yè)操作技能。饅化修復(fù)治療可分如下幾個步驟：首先，在面部饅化部位進行透明質(zhì)酸酶注射，溶解過度填充的透明質(zhì)酸，注射層次為皮下淺層與真皮深層。透明質(zhì)酸酶是一種糖苷內(nèi)切酶，對透明質(zhì)酸分子中的葡萄糖胺鍵產(chǎn)生作用，最終使其溶解與解聚。需要注意的是，注射前應(yīng)對患者進行透明質(zhì)酸酶皮試實驗，皮試結(jié)果為陰性方可進行透明質(zhì)酸酶的注射。其次，面部填充的透明質(zhì)酸被溶解后，皮下組織會形成蜂窩狀腔隙，面部皮膚表現(xiàn)為不貼合，如何使溶解后形成的腔隙填充閉合，從而使面部皮膚緊實貼合成為了饅化修復(fù)治療的關(guān)鍵。一般可應(yīng)用PPDO平滑線網(wǎng)格狀埋置于皮下腔隙位置。PPDO平滑線主要材料為聚對二氧環(huán)己酮，是一種可吸收材料，擁有較好的生物相容性，因其在一定時間內(nèi)可被組織吸收，在外科縫合手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。聚對二氧環(huán)己酮還可刺激膠原蛋白再度生成，從而使皮下腔隙填充閉合，達到面部皮膚貼合的目的。最后，由于上述修復(fù)治療后，面部皮膚被擴撐，會呈現(xiàn)松弛不緊致的狀態(tài)，對此可采用艾維嵐？在治療部位進行面部注射，注射層次為皮下層，注射方式為扇形平鋪注射。艾維嵐？又名童顏針，屬于再生型抗衰產(chǎn)品，主要組成成分為分聚左旋乳酸，是一種純天然的成分，具有很高的可塑性，可以支撐皮膚，從而解決皮膚松弛現(xiàn)象。聚左旋乳酸還可以刺激皮膚成纖維細胞分泌Ⅰ型膠原蛋白和Ⅲ型膠原蛋白，填補臉部凹陷，實現(xiàn)緊致、自然的面部年輕化效果。徐娜[6]對面部過度填充患者進行分組治療研究，分別應(yīng)用微聚焦超聲刀和注射艾維嵐？進行治療，結(jié)果表明注射艾維嵐？較微聚焦超聲刀更有效改善皮膚松弛問題，且安全性良好。面部饅化治療是持續(xù)的過程，以上3個治療步驟每2～4周重復(fù)進行1次，根據(jù)患者面部恢復(fù)情況，總共進行3～5次治療。

面部饅化是可逆的，患者出現(xiàn)面部饅化癥狀后，大多會伴隨焦慮不安的情緒，醫(yī)護人員應(yīng)積極與其溝通，講述治療過程、原理和可達到的效果，消除患者負面情緒，引導(dǎo)患者積極配合治療，從而實現(xiàn)面部狀態(tài)的改善[7]。

2 其他早期并發(fā)癥及修復(fù)治療

2.1 血管栓塞及軟組織壞死 當注射透明質(zhì)酸發(fā)生阻塞時，皮膚下的主要血管因皮膚缺血而破裂，患者會出現(xiàn)明顯的疼痛和面部蒼白[8]。血管阻塞發(fā)生在透明質(zhì)酸注射后1 h左右，當填充鼻部或嘴唇時，也會出現(xiàn)皮膚栓塞的情況。透明質(zhì)酸注射造成的失明是罕見的并發(fā)癥，如果堵塞網(wǎng)狀動脈或眼動脈時，可導(dǎo)致失明[9]。大多數(shù)失明病例發(fā)生在亞洲，可能與亞洲高風(fēng)險地區(qū)的廣泛使用有關(guān)，例如為了獲得更好的外觀，通常將透明質(zhì)酸注射進眼動脈。而鼻周圍的外部動脈與底部的內(nèi)部動脈連接起來形成一個微血管網(wǎng)絡(luò)，注射針筒或針頭穿過分支，壓力較血管更大，填充物就會轉(zhuǎn)向內(nèi)動脈，當壓力釋放后，填充物會從內(nèi)向外流動，在這一過程中，填料轉(zhuǎn)移到視網(wǎng)膜動脈，導(dǎo)致失明。為了減少眼動脈阻塞的風(fēng)險，注射的醫(yī)生必須熟悉注射部位的解剖結(jié)構(gòu)[10]。目前，低壓注射被認為安全性更高，因此建議在注射時使用0.5～1 ml的注射器，以減輕壓力。與此同時，應(yīng)避免使用透明質(zhì)酸向受損害的組織進行注射，并在早期診斷和治療血管動脈瘤時預(yù)防失明。當出現(xiàn)血管栓塞時，應(yīng)停止直接注射，并立即在原注射區(qū)的血管和缺血區(qū)注入透明質(zhì)酸酶及尿激酶，直至該部位恢復(fù)循環(huán)。與人體皮膚相比，視網(wǎng)膜、大腦和肌肉組織對缺氧更敏感，在失血之后，會急劇惡化。因此，如果出現(xiàn)嚴重失明，應(yīng)立即行透明質(zhì)酸酶及尿激酶注射。

2.2 感染 研究表明[11]，皮膚表面的菌群是導(dǎo)致患者發(fā)生感染的主要原因。注射針破壁進入皮膚，因此在注射前需要清潔皮膚，可以用75%的乙醇或0.5%的氯化水擦拭皮膚。注射后，化妝也易引發(fā)針眼感染，所以要告知患者注射后禁止化妝。當患者出現(xiàn)突發(fā)性感染時，首先要為患者進行抗感染治療，若不確定導(dǎo)致感染的原因，可先使用抗生素和抗病毒藥物治療?？股乜赏瑫r使用阿莫西林、克拉維克，對青霉素過敏的患者可以選擇環(huán)丙沙星注射液[12]。此外，需每日對感染區(qū)域進行清創(chuàng)換藥，直到完全恢復(fù)。若出現(xiàn)膿腫現(xiàn)象，則需要切開局部皮膚進行排膿，但極容易形成瘢痕，因此規(guī)范無菌操作與術(shù)后針眼區(qū)域護理尤為重要。

2.3 過敏反應(yīng) 研究表明[13]，透明質(zhì)酸會引起低過敏反應(yīng)，因此需進行皮膚檢查。部分過敏反應(yīng)發(fā)生在注射1～3個月后，患者服用酒精飲料或辛辣食品后發(fā)生過敏反應(yīng)，在面部中間呈現(xiàn)不同程度的紅色。大多數(shù)患者接受為期3周的口服維他命和抗組胺類藥物進行治療后無后遺癥。某些急性反應(yīng)可能導(dǎo)致患者的呼吸梗塞，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。目前認為，注射透明質(zhì)酸后的過敏反應(yīng)可能是對蛋白產(chǎn)品及假體連接劑成分的免疫反應(yīng)的結(jié)果。隨著透明質(zhì)酸填料技術(shù)的發(fā)展和關(guān)聯(lián)技術(shù)的發(fā)展，過敏反應(yīng)率也會降低[14，15]。

2.4 疼痛 注射透明質(zhì)酸時和注射2周內(nèi)可出現(xiàn)疼痛癥狀。醫(yī)生在注射期間可局部麻醉，且熟練而準確的注射技術(shù)有助于減少疼痛的發(fā)生，出現(xiàn)疼痛后可將冷敷物放置在局部皮膚上，疼痛狀況一般短時間內(nèi)會消失。

2.5 局部紅斑與瘀斑 注射透明質(zhì)酸后出現(xiàn)紅斑、瘀斑的患者占60%、16%左右。在手術(shù)前2周，若不服用抗凝血劑和血管擴張藥物，注射透明質(zhì)酸后紅斑、瘀斑現(xiàn)象則可以減少?？诜鼓齽﹥H僅是面部注射填充的相對禁忌證，而不是絕對的。心血管疾病風(fēng)險較低的患者在接受治療之前應(yīng)停止使用阿司匹林和非類固醇類興奮劑。如果患者有凝血的風(fēng)險，可繼續(xù)使用抗凝血劑，但應(yīng)事先通知患者紅斑、瘀斑的風(fēng)險將大幅增加。另外，用套管針注射透明質(zhì)酸比用鋼管針注射挫傷少，從而可減少紅斑、瘀斑的出現(xiàn)。

3 其他遠期并發(fā)癥及治療

3.1 肉芽腫異物 肉芽腫表現(xiàn)為紅色的炎癥結(jié)節(jié)，會引起感染，并可能引起炎癥和細菌?；钴S的細胞會產(chǎn)生細胞和炎癥因子，這些炎癥因子會聚集成大的多核細胞，產(chǎn)生出奇特的肉芽，肉芽腫可在在注射后5～15個月出現(xiàn)。研究表明[16]，異物肉芽腫可通過細針吸取細胞學(xué)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）進行診斷。透明質(zhì)酸注射后發(fā)生肉芽腫反應(yīng)的極少，出現(xiàn)肉芽腫反應(yīng)后，如癥狀較輕，可注射曲安奈德或點陣激光進行治療，若癥狀較重，應(yīng)進行手術(shù)治療[17]。

3.2 皮下結(jié)節(jié) 皮下結(jié)節(jié)可感染幾個月以上，臨床表現(xiàn)為皮下的結(jié)節(jié)或腫脹。不同的透明質(zhì)酸品牌可能會出現(xiàn)不同類型的結(jié)節(jié)，但是當前臨床也未明確結(jié)節(jié)的出現(xiàn)機制，認為生物薄膜通過刺激人體內(nèi)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)感染性結(jié)節(jié)[18]。生物薄膜是一種包含低感染性的細菌、原蟲或真菌的聚合物基體中非包囊微生物聚集體，可在注射區(qū)長時間種植，并可造成人體感染[19]。關(guān)于如何真正達到減少生物薄膜感染的目的還需要深入研究，因此對已經(jīng)發(fā)生感染的結(jié)節(jié)首先需要進行抗感染治療，若感染問題得到解決，感染的結(jié)節(jié)可以通過透明酶、激光、手術(shù)等消除。非傳染性結(jié)節(jié)往往是由于身體某些部位的淺注射和過度填充某些部位，可通過局部按摩和用針頭吸出部分填充劑進行治療。如果1～2周仍不消退，則可用透明質(zhì)酸酶進行溶解。

3.3 色素沉著異常 透明質(zhì)酸質(zhì)地潤滑，在注射時極易出血，所以增加了注射后出現(xiàn)瘀斑的可能性。此外，由于透明質(zhì)酸具有誘捕血細胞的作用，進入真皮組織后，容易導(dǎo)致注射區(qū)域的皮膚出現(xiàn)藍色、紅色斑塊，瘢痕狀損傷與瘀斑后的色素沉著。這種現(xiàn)象一般在一段時間后可以自行消退，若長時間未消退，可采用激光治療[20]。

4 總結(jié)

隨著年齡的增長，肌膚中的透明質(zhì)酸的形成和質(zhì)量下降，水含量逐漸流失導(dǎo)致皮膚松弛和復(fù)原力下降，肌膚就會出現(xiàn)皺紋、凹陷等衰老現(xiàn)象。注射透明質(zhì)酸可以補充皮膚中的透明質(zhì)酸，以恢復(fù)年輕的外表。透明質(zhì)酸注射可以填補皺紋，提升面部皮膚，修復(fù)瘢痕和凹陷，改善皮膚狀態(tài)并填充液體。透明質(zhì)酸被注入面部組織，可以對中度或重度皺紋進行改善，暫時達到增加面部組織容量的目的，改善面部流暢性，起到填充作用。用于醫(yī)學(xué)整形的透明質(zhì)酸屬于植入類醫(yī)療器械，具有較高的風(fēng)險。本研究分析了透明質(zhì)酸注射后出現(xiàn)的饅化及其他早期和遠期并發(fā)癥以及適當?shù)念A(yù)防和治療措施。面部饅化是注射填充后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，出現(xiàn)饅化癥狀后，應(yīng)及時問醫(yī)就診，積極治療，面部狀況一般都可得到修復(fù)。對于其他近期并發(fā)癥包括局部紅腫、感染、過敏等癥狀，減少其發(fā)生的關(guān)鍵是預(yù)防，預(yù)防措施包括適當設(shè)計注射前程序和方法、實施深度消毒、合理護理措施、保護注射區(qū)不受感染等。早期并發(fā)癥在及時得到治療，不會造成嚴重后果。同樣重要的是預(yù)防其他遠期并發(fā)癥，面部皮膚一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立刻就醫(yī)，盡早采取解決措施。

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編輯 周思雨