機(jī)器人輔助完全腹腔鏡下脾切斷流術(shù)聯(lián)合肝腫瘤切除術(shù)的護(hù)理配合

摘 要 目的：探討機(jī)器人輔助完全腹腔鏡下脾切斷流術(shù)聯(lián)合肝腫瘤切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)。方法：回顧性分析并總結(jié)了1例機(jī)器人輔助完全腹腔鏡下脾切斷流術(shù)聯(lián)合肝腫瘤切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合以及術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：患者順利完成手術(shù)。術(shù)后疼痛緩解迅速，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：術(shù)前的充分準(zhǔn)備，術(shù)中醫(yī)護(hù)的密切配合及術(shù)后的精心護(hù)理是順利完成機(jī)器人輔助完全腹腔鏡下脾切斷流術(shù)聯(lián)合肝腫瘤切除術(shù)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；脾切除術(shù)；肝腫瘤；護(hù)理配合

中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）02-0213-04

Nursing collaboration in robot-assisted laparoscopic splenectomy combined with liver tumor resection

WENG Yeting， WANG Bing

（Department of Clean Operating， Northern Jiangsu People’s Hospital， Yangzhou 225002， China）

Abstract Objective： To explore the key points of nursing collaboration in robot-assisted laparoscopic splenotomy combined with liver tumor resection. Methods： The experience of preoperative preparation， intraoperative cooperation and postoperative nursing in robot-assisted laparoscopic splenectomy combined with liver tumor resection was retrospectively analyzed and summarized. Results： The surgery was successfully completed. The postoperative pain was relieved quickly， the surgical trauma was small， the recovery was fast， and no serious complications occurred. Conclusion： Adequate preparation before surgery， close cooperation between surgeons and nurses during surgery and careful nursing after surgery are the keys to successfully complete robot-assisted laparoscopic splenectomy combined with liver tumor resection.

Key words Robot-assisted Surgery; Splenectomy; Liver Tumor; Nursing Collaboration

門靜脈高壓癥是常見的疾病，病死率較高[1]。

食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2-4]，也是導(dǎo)致患者死亡的原因之一[5-6]，脾臟切除+賁門周圍血管斷流術(shù)已成為我國(guó)外科干預(yù)門靜脈高壓癥的首選術(shù)式[7-8]。由于該類合并肝腫瘤患者往往存在肝功能不全及凝血功能障礙，因此手術(shù)創(chuàng)傷大，出血風(fēng)險(xiǎn)高[9]。江蘇省蘇北人民醫(yī)院于2019年引進(jìn)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人Xi系統(tǒng)[10]，其延伸了外科醫(yī)生的眼、手功能[11]，使外科手術(shù)打破了人手在術(shù)中操作的局限性，打破了傳統(tǒng)手術(shù)護(hù)理配合模式，使護(hù)理配合對(duì)象和方式發(fā)生改變，也對(duì)配合護(hù)士提出了更高的要求[12]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)及腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[13-14]，可精準(zhǔn)地在術(shù)中完成分離、縫合以及吻合等操作[15-16]。因此，機(jī)器人輔助完全腹腔鏡下脾切斷流術(shù)聯(lián)合肝腫瘤切除術(shù)可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，加速患者康復(fù)?，F(xiàn)將本院開展的1例該手術(shù)的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女性，52歲，以體檢發(fā)現(xiàn)“肝、脾血管瘤3 d”入院?；颊? d前外院CT檢查提示肝占位性病變。脾臟脈管瘤可能（未見報(bào)告），無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、黑便、胸悶、氣喘、心悸、心慌。為進(jìn)一步治療來(lái)本院門診，心電圖檢查提示竇性心律正常，婦科彩超提示盆腔未見明顯包塊及積液，門診擬“肝腫瘤”收住胃腸外科。完善術(shù)前相關(guān)檢查，患者各項(xiàng)指標(biāo)均符合手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌證后于2021年7月8日在全身麻醉下行機(jī)器人輔助完全腹腔鏡下脾切斷流術(shù)聯(lián)合肝腫瘤切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，取頭高足低30°體位。取臍下1 cm切口，置入8 mm Trocar，在鏡頭引導(dǎo)下分別在右鎖骨中線肋緣下及左腋前線肋緣下分別取切口置入8 mm Trocar，并在右腋前線肋緣下及左鎖骨中線肋下緣置入12 mm Trocar輔助操作。醫(yī)生連接手術(shù)機(jī)器人各操作臂，超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，并在胰腺上緣結(jié)扎脾動(dòng)脈，分離脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶及胃脾韌帶，將脾臟完整游離出來(lái)。然后托起脾臟，用線型切割閉合器配備GST白色釘倉(cāng)切斷脾蒂，將標(biāo)本完全游離出來(lái)。主刀醫(yī)生用超聲刀依次離斷左三角韌帶及左冠狀韌帶，肝門阻斷游離肝左外葉。沿病灶內(nèi)側(cè)緣約1 cm畫出預(yù)切線，切開淺層肝組織，用線型切割閉合器切斷左肝蒂，鈍性分離深層肝組織，所遇管道予扣夾和鈦夾切斷，再切斷肝左靜脈。肝臟斷面電凝止血，經(jīng)臍用取物袋取出標(biāo)本，薇喬線間斷縫合臍部切口后用布巾鉗夾閉切口，重新建立氣腹。使用化療藥物或滅菌注射用水沖洗腹腔，檢查腹腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血，有無(wú)膽汁外漏，止血棉覆蓋脾蒂及肝臟斷面，醫(yī)用生物蛋白膠噴灑肝斷面，放置引流管一根于肝斷面，一根于脾窩，清點(diǎn)物品無(wú)誤后關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后病理提示肝臟海綿狀血管瘤。肝組織切緣未見腫瘤組織累及。脾臟結(jié)合HE及免疫組化結(jié)果診斷：血管瘤，伴肉芽腫性炎，間質(zhì)膠原纖維增生。術(shù)后患者無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適，復(fù)查血常規(guī)、大生化未見明顯異常。

3 護(hù)理流程

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前訪視：巡回護(hù)士術(shù)前1 d至病房訪視患者，了解患者的病情及心理狀態(tài)。由于該手術(shù)復(fù)雜且難度高，所有參與手術(shù)人員均應(yīng)參加術(shù)前討論，了解術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備：告知患者術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲；清潔皮膚并備皮，清理肚臍污垢預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)前摘除假牙及活動(dòng)性義齒。此外，術(shù)前完成備血及血小板。③物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備手術(shù)機(jī)器人專用器械、脾臟腔鏡器械及肝脾包；機(jī)器人專用器械腔鏡脾臟器械包括腔鏡器械包、10 mm及5 mm Ligasure、旋切手件1套，自制肝門血流Pringle法阻斷裝置[10]；儀器設(shè)備包括達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人Xi系統(tǒng)、自體血液回輸機(jī)、高清顯示屏幕、旋切器、Ligasure主機(jī)，超聲刀主機(jī)。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。①提前15～30 min洗手，鋪好無(wú)菌器械臺(tái)桌，整理并檢查手術(shù)所需的器械物品。術(shù)前與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械，準(zhǔn)備好“紗布卷”。“紗布卷”的制作方法：將顯影小紗布對(duì)半剪開之后橫向三折，再沿較長(zhǎng)端卷成圓柱狀，將兩端用7號(hào)絲線扎緊固定。②器械護(hù)士裝套無(wú)菌器械臂套并配合助手醫(yī)生將初始內(nèi)窺鏡臂與初始內(nèi)窺鏡Trocar對(duì)接，插入內(nèi)窺鏡并在執(zhí)行目標(biāo)自動(dòng)定位；組裝好MARYLAND雙極鑷及Harmonic ACE手術(shù)彎剪并釋放壓力；術(shù)中隨時(shí)用55 ℃～60 ℃蒸餾水擦洗鏡頭，防止鏡頭起霧，保持視野清晰。

③密切注意術(shù)中情況，主動(dòng)、迅速地向醫(yī)生傳遞所需器械物品，用畢迅速取回擦拭，并檢查其完整性及各關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④由于此手術(shù)復(fù)雜，預(yù)先準(zhǔn)備好第一肝門血流Pringle法阻斷裝置以備用。⑤縫合體腔及深部組織前，應(yīng)與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械，嚴(yán)防異物遺留在體腔內(nèi)。⑥手術(shù)完畢后協(xié)助手術(shù)醫(yī)師縫合切口，保管好術(shù)中留取的標(biāo)本，并與供應(yīng)室當(dāng)面交接手術(shù)機(jī)器人設(shè)備及貴重腔鏡設(shè)備。

3.2.2 巡回護(hù)士配合

3.2.2.1 體位管理：患者術(shù)中采取頭高足低位，雙上肢應(yīng)分別放于兩側(cè)擱手板并且用固定帶固定。同時(shí)注意在機(jī)器人機(jī)械臂與Trocar對(duì)接后禁止變換體位。

3.2.2.2 皮膚管理：使用一次性凝膠眼貼保護(hù)患者眼睛，采用泡沫敷料加墊自制水袋保護(hù)骶尾部，并在雙足跟下墊氣囊袋，以防壓力性損傷。為防止手術(shù)機(jī)器人Trocar相關(guān)壓力性損傷，裝機(jī)過(guò)程中應(yīng)提醒助手及器械護(hù)士釋放手術(shù)機(jī)器人Trocar對(duì)腹壁的壓力。

3.2.2.3 體溫管理：術(shù)中采用輸液加溫器、加溫毯保溫。同時(shí)將等滲沖洗液置于39 ℃恒溫箱內(nèi)加溫用于術(shù)中沖洗。

3.2.2.4 肝門阻斷護(hù)理：肝門阻斷時(shí)間為15～20 min，再次阻斷需間隔5 min，巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格記錄阻斷時(shí)間并提醒醫(yī)生，術(shù)畢提醒醫(yī)生取出阻斷帶，并和器械護(hù)士檢查其完整性。

3.2.2.5 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人管理：巡回護(hù)士正確連接機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的各組件并啟動(dòng)系統(tǒng)。根據(jù)手術(shù)車位置選擇從患者右側(cè)進(jìn)入，長(zhǎng)按智能對(duì)接引導(dǎo)（Deploy for Docking）按鈕后推動(dòng)患者手術(shù)車，同時(shí)應(yīng)注意觀察患者與器械之間的安全距離及周圍環(huán)境有無(wú)障礙物。

3.2.2.6 輸液管理：術(shù)中建立兩條靜脈通路（外周通路和中心通路），術(shù)前聯(lián)系血庫(kù)準(zhǔn)備好血小板并遵醫(yī)囑術(shù)前使用。同時(shí)，術(shù)中準(zhǔn)備好血液回輸機(jī)及兩路吸引器，將術(shù)中出血及腫大脾臟內(nèi)所蓄存的血液及時(shí)回輸再利用，減少同種異體血液回輸?shù)目赡苄訹17]，在切除肝腫瘤之前完成血液回收并換另一路吸引器，記錄血液回輸機(jī)洗血總量。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 患者護(hù)理 術(shù)畢整理好患者衣物并保護(hù)其隱私，協(xié)助進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意保持引流管通暢并與病房護(hù)士認(rèn)真交接，術(shù)后1～2 d進(jìn)行隨訪調(diào)查。

3.3.2 器械管理 ①完善器械數(shù)據(jù)管理：器械入庫(kù)后，記錄器械入庫(kù)時(shí)間、編碼、序列號(hào)及剩余使用次數(shù)，并生成二維碼。同時(shí)，巡回護(hù)士使用醫(yī)用手持?jǐn)?shù)據(jù)采集器掃描器械二維碼自動(dòng)錄入該患者的基本信息以及機(jī)器人器械的信息以便追蹤。②手術(shù)機(jī)器人器械處置：手術(shù)結(jié)束后在手術(shù)室處置間對(duì)器械進(jìn)行預(yù)處理，并在攝像頭下仔細(xì)檢查器械的數(shù)量及完整性。

3.3.3 手術(shù)機(jī)器人突發(fā)狀況應(yīng)對(duì) 機(jī)器人輔助手術(shù)中突發(fā)狀況大致分為兩類：①機(jī)器人系統(tǒng)故障，如更換器械時(shí)器械鎖定，手術(shù)操作時(shí)黃燈或紅燈報(bào)警等。在保證患者生命體征不受影響的情況下，洗手護(hù)士應(yīng)提醒主刀醫(yī)生立即暫停手術(shù)，同時(shí)呼叫巡回護(hù)士和工程師妥善處理。②如出現(xiàn)危及患者生命的突發(fā)狀況，應(yīng)立即告知主刀醫(yī)生松開鉗夾的組織，伸直機(jī)械臂關(guān)節(jié)，迅速抓住Torcar、器械臂及EndoWrist器械并同時(shí)移除，隨后迅速推開機(jī)械臂，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

4 總結(jié)與展望

由于傳統(tǒng)手術(shù)的器械活動(dòng)度受限，操作難度較高，因此傳統(tǒng)腹腔鏡脾切斷流術(shù)聯(lián)合肝腫瘤切除術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)較高[18]，而達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的3D視覺(jué)、高分辨率有利于術(shù)中輕松縫合、精細(xì)解剖[19-20]，可以彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)的不足。隨著達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，手術(shù)機(jī)器人在臨床中的應(yīng)用比例越來(lái)越高，這也為護(hù)理團(tuán)隊(duì)帶來(lái)更多的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析了1例機(jī)器人輔助完全腹腔鏡下脾切斷流術(shù)聯(lián)合肝腫瘤切除術(shù)手術(shù)的護(hù)理配合，與傳統(tǒng)護(hù)理配合相比，機(jī)器人輔助手術(shù)的護(hù)理人員應(yīng)全程參與術(shù)前討論，與手術(shù)醫(yī)生提前溝通好手術(shù)方案及所需器械，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備以應(yīng)對(duì)術(shù)中突發(fā)狀況的發(fā)生。術(shù)中護(hù)理人員需切記在肝臟切除之前使用血液回輸機(jī)完成血液收集，提前準(zhǔn)備好肝門血流阻斷裝置及“紗布卷”以備用，阻斷期間護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)傳遞所需器械，節(jié)省阻斷時(shí)間，同時(shí)需熟練掌握達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的使用方法及突發(fā)故障的處理方式。術(shù)后應(yīng)做好手術(shù)機(jī)器人耗材及器械管理，減少器械故障率以實(shí)現(xiàn)成本控制。

綜上所述，手術(shù)方式的改進(jìn)帶來(lái)的是護(hù)理方式的改進(jìn)，良好的溝通有助于醫(yī)生與護(hù)理人員更好地相互協(xié)作，熟練的護(hù)理配合能夠有效提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者獲益更多。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①翁葉婷負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，數(shù)據(jù)收集與分析，修改論文；②翁葉婷、王冰負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體操作及研究過(guò)程的實(shí)施；③王冰負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷