新輔助化療后機(jī)器人輔助與開腹手術(shù)治療局部晚期子宮頸癌術(shù)后生存影響因素的對(duì)比分析

摘 要 目的：探究局部晚期宮頸癌患者在新輔助化療后應(yīng)用機(jī)器人輔助下腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療后術(shù)后生存質(zhì)量的差異，并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析。方法：對(duì)2016年1月—2016年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科接受治療的76例宮頸癌患者進(jìn)行回顧性研究。其中研究組為機(jī)器人手術(shù)組，38例患者全部于新輔助化療結(jié)束后行機(jī)器人輔助腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)照組為開腹手術(shù)組，38例患者在新輔助化療結(jié)束后行開腹下廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；兩組均對(duì)部分患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。納入研究對(duì)象的一般臨床特征、術(shù)后手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)并統(tǒng)計(jì)和分析其無進(jìn)展生存期及總生存期。結(jié)果：研究組與對(duì)照組的一般臨床特征無差異，但研究組術(shù)后多項(xiàng)手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與對(duì)照組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Plt;0.05）。兩組病理預(yù)后因素、無病生存期、總生存期、3年生存率和5年生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；經(jīng)單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析發(fā)現(xiàn)，宮頸浸潤程度和術(shù)后是否補(bǔ)充放化療為預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：對(duì)于局部晚期宮頸癌患者，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)的手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)好，但兩者在患者病理預(yù)后因素及術(shù)后生存期上無明顯差異。

關(guān)鍵詞 子宮頸癌；機(jī)器人輔助手術(shù)；開腹手術(shù)；總生存期；無病生存期

中圖分類號(hào) R608 R713.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）02-0178-08

Comparative analysis of the influencing factors on postoperative survival between robotic surgery and conventional laparotomy for locally advanced cervical cancer after neoadjuvant chemotherapy

ZHOU Xiaoni1， TANG Xuxiu2， CAI Liping3， TU Chunhua3， ZHANG Zhi3， ZHANG Qiling3，

XIAO Ziwen2， ZHAO Na4

（1. Department of Gynecology， the Second People’s Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China; 2.The First Clinical Medical College of Nanchang University， Nanchang 330000， China; 3.Department of Obstetrics and Gynecology， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330000， China; 4.Department of Clinical Laboratory，

the Second People’s Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China）

Abstract Objective： To explore the differences of postoperative survival between patients underwent robot-assisted laparoscopic surgery and conventional laparotomy for locally advanced cervical cancer after neoadjuvant chemotherapy.

Methods： A retrospective study was performed on 76 patients with cervical cancer who were treated in the Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Nanchang University from January 2016 to December 2016. Among which， 38 patients underwent robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection after neoadjuvant chemotherapy were divided into the study group， and 38 patients who were treated with conventional laparotomy after neoadjuvant chemotherapy into the control group. There was part of patients underwent para-aortic lymph node sampling in both groups. Results： There was no difference in terms of the general clinical characteristics between the two groups， but significant differences on surgical quality evaluation indicators were found between the two groups （Plt;0.05）. There was no significant difference in pathological prognostic factors， disease-free survival， overall survival， 3-year survival rate， and 5-year survival rate （Pgt;0.05）. Doing chemoradiotherapy or not after surgery was an independent prognostic risk factor. Conclusion： For patients with locally advanced cervical cancer， robot-assisted surgery has better evaluation of surgical quality after surgery than the conventional laparotomy， but no significant difference was found in terms of pathological prognostic factors and postoperative survival between the two ways.

Key words Cervical Cancer; Robot-assisted Surgery; Laparotomy; Overall Survival; Disease-free Survival

宮頸癌是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，其平均初診年齡為53歲，平均死亡年齡為59歲，每年新發(fā)和死亡病例數(shù)為57萬和31萬，是導(dǎo)致女性癌癥患者死亡的主要原因。其中，中國和印度占患病和死亡病例數(shù)的1/3以上，這提示采取有效措施預(yù)防和治療宮頸癌刻不容緩[1]。

國際婦科與產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）將ⅠB2期至ⅣA期的宮頸癌患者定義為局部晚期癌癥，對(duì)于ⅠB2期或ⅡA2期患者可以進(jìn)行手術(shù)治療，但放射治療仍是首選方式[2]。早先對(duì)宮頸癌的治療主要是在術(shù)后進(jìn)行相關(guān)輔助化療或者直接行姑息性化療。然而，近年來隨著新型化療藥物的出現(xiàn)以及用藥途徑的改進(jìn)，術(shù)前化療正逐漸成為主流選擇，此即新輔助化療（Neoadjuvant Chemotherapy，NACT）。NACT是通過化療的手段縮小腫瘤并為后續(xù)的手術(shù)治療創(chuàng)造適宜的條件，這一過程能同時(shí)達(dá)到消滅微小轉(zhuǎn)移病灶的目的并增加后續(xù)放療的敏感性，繼而達(dá)到更好的治療效果[3]。

自達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人被批準(zhǔn)應(yīng)用于婦科以來，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)量在過去十幾年間近乎呈指數(shù)級(jí)增長，其在普通外科手術(shù)中的應(yīng)用增加了10～40倍，全球機(jī)器人手術(shù)在2018年已突破100萬例[4-5]。機(jī)器人輔助手術(shù)能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的一些缺陷，且能夠減少術(shù)中失血和術(shù)后并發(fā)癥等[6]。此外，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)固有的一些特征，如靈巧性高、精確度好、具有三維可視化視野、符合人體工程學(xué)等特征，能夠有效增強(qiáng)外科醫(yī)生的手術(shù)技能，繼而達(dá)到更好的微創(chuàng)效果[7]。在婦科尤其是婦科腫瘤學(xué)的實(shí)際應(yīng)用中，機(jī)器人輔助手術(shù)能夠在盆腔中完成精細(xì)的操作，有利于術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃及術(shù)后盆底功能重建[8]。當(dāng)前研究表明，應(yīng)用機(jī)器人輔助手術(shù)能夠達(dá)到較為理想的效果[9-10]。本研究對(duì)先期行輔助化療的局部晚期宮頸癌患者進(jìn)行回顧性研究，通過比較達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹下廣泛性子宮切除術(shù)的臨床預(yù)后指標(biāo)，包括患者術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率、死亡率以及生存率等情況，探討達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡在宮頸癌手術(shù)治療中的優(yōu)勢(shì)，并對(duì)影響術(shù)后生存期的可能因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年1月1日—2016年12月31日在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科治療的部分局部晚期宮頸癌患者為本研究對(duì)象，收集患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果、術(shù)前病理活檢結(jié)果、手術(shù)相關(guān)資料、輔助治療相關(guān)資料（術(shù)前和術(shù)后）以及長期隨訪結(jié)果。其中，隨訪內(nèi)容包括患者生存情況、復(fù)發(fā)情況等信息，并經(jīng)2名受訓(xùn)的婦科醫(yī)生對(duì)同一份病例進(jìn)行整理和輸入，對(duì)存疑的參數(shù)核對(duì)后重新錄入并建立統(tǒng)一的研究數(shù)據(jù)庫。

研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢病理確診為宮頸癌；②由2位婦科腫瘤專家依據(jù)2009年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)診斷患者疾病分期，其中選定患者的臨床分期為ⅠB2、ⅡA2[11]；③患者接受腹腔鏡下機(jī)器人輔助手術(shù)以及開腹手術(shù)；④依靠B超、CT、MRI來評(píng)估腫瘤病灶的大??；⑤患者無嚴(yán)重合并癥，無化療及手術(shù)禁忌證；⑥患者術(shù)后的病理報(bào)告全面；⑦患者隨訪資料齊全，有生存結(jié)局。

1.2 手術(shù)方法 本研究選定患者的臨床分期為ⅠB2、ⅡA2，其中研究組在新輔助化療2個(gè)療程后行機(jī)器人輔助腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，而對(duì)照組在新輔助化療2個(gè)療程后行傳統(tǒng)開腹下廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩組部分患者行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣?；颊呤欠裥行g(shù)后輔助治療取決于術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后病理判斷以及患者的耐受情況。

1.3 觀察指標(biāo) 主要的觀察和隨訪指標(biāo)包括患者術(shù)后B超、CT及MRI結(jié)果、總生存期（Overall Survival，OS）以及無病生存期（Disease-free Survival，DFS），并以術(shù)后第5年為腫瘤學(xué)長期結(jié)局的觀察截點(diǎn)。其中，通過2名資深影像學(xué)診斷醫(yī)生評(píng)估患者B超、CT及MRI結(jié)果，OS定義為接受治療日期起至任何原因?qū)е碌乃劳龌蜃詈?次有效隨訪的時(shí)間間隔，DFS定義為接受治療日期起至死亡/復(fù)發(fā)或最后1次有效隨訪的時(shí)間間隔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用（x±s）表示并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用 χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析并通過雙側(cè)對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行分析，采用Cox回歸建立比例風(fēng)險(xiǎn)模型并確定影響生存結(jié)局的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（Hazard Ratio，HR）和95%CI。所有假設(shè)檢驗(yàn)均以α=0.05為臨界值評(píng)估數(shù)據(jù)間有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征分析 2016年1月—2016年12月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的ⅠB2及ⅡA2期宮頸癌患者共76例，對(duì)這些患者進(jìn)行回顧性研究。其中研究組（經(jīng)新輔助化療后行機(jī)器人輔助腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）38例，對(duì)照組（新輔助化療后行開腹下廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）38例。研究組平均 （51.10±7.00） 歲，對(duì)照組平均（50.50±6.30） 歲。研究組腫瘤大小 （41.22±11.58）mm，對(duì)照組腫瘤大?。?4.53±11.85）mm。FIGO分期：研究組ⅠB2期24例，ⅡA2期14例；對(duì)照組ⅠB2期25例，ⅡA2期13例。病理類型：鱗癌66例，腺癌6例和腺鱗癌4例。腫瘤分化程度：研究組G1有4例、G2有9例，G3有25例；對(duì)照組G1有2例，G2有8例，G3有28例（見表1）。

2.2 手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩組手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果比較，研究組與對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后至拔尿管時(shí)間及術(shù)后至出院時(shí)間上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。此外，兩組術(shù)后1周傷口滲出發(fā)生率和術(shù)后1周傷口感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。但兩組并發(fā)癥比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。據(jù)術(shù)后病理結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤、宮頸浸潤結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。在術(shù)后輔助治療方面，只有對(duì)照組1例患者因個(gè)體差異無法耐受化療而放棄使用，其余均行術(shù)后輔助放、化療，兩組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05），見表2。

2.3 長期隨訪結(jié)果 對(duì)納入本研究的所有局部晚期宮頸癌患者進(jìn)行術(shù)后長期隨訪，分析和統(tǒng)計(jì)患者的DFS及OS，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者3年生存率和5年生存率（即在廣泛性子宮切除術(shù)后，經(jīng)過各項(xiàng)綜合治療生存3年、5年以上的比例）。本研究總體隨訪時(shí)間為10～72個(gè)月，失訪率為7.89％。研究組DFS為46.3（11～72）個(gè)月，對(duì)照組DFS為46.0（10～72）個(gè)月。研究組OS為56.2（11～72）個(gè)月，對(duì)照組OS為56.8（10～72）個(gè)月。兩組DFS和OS比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Pgt;0.05），如圖1。研究組3年生存率為94.7%，對(duì)照組為94.7%；研究組5年生存率為57.9%，對(duì)照組為52.6%（如圖2）。

2.4 Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型 對(duì)納入本研究的所有局部晚期宮頸癌患者進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型單因素分析和多因素分析。觀察各項(xiàng)指標(biāo)與宮頸癌預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示患者年齡、腫瘤分化程度、并發(fā)癥的有無及手術(shù)方式與預(yù)后無關(guān)（Pgt;0.05），而腫瘤大小、FIGO分期、病理分型、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移/宮旁浸潤、宮頸浸潤程度以及術(shù)后是否輔助放化療與預(yù)后顯著相關(guān)（Plt;0.05），見表3。

將以上具有顯著相關(guān)性的6個(gè)指標(biāo)納入Cox模型進(jìn)行多因素回歸分析，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素回歸分析以α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，將各變量進(jìn)行Cox多因素分析，得出與預(yù)后有關(guān)的重要的獨(dú)立因素為：宮頸浸潤程度和術(shù)后是否補(bǔ)充放化療（見表4）。

3 討論

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)具有可放大10～15倍的三維術(shù)野、人手震顫自動(dòng)過濾系統(tǒng)及精細(xì)靈活的機(jī)械臂，有助于提高手術(shù)精度，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷、加快傷口愈合及術(shù)后恢復(fù)[6]。這一優(yōu)勢(shì)在本研究的結(jié)果中得到驗(yàn)證，其中研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥的有無以及術(shù)后至出院時(shí)間等結(jié)局指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），而兩組術(shù)后1周傷口滲出發(fā)生率及傷口感染率比較，差異并不明顯（因數(shù)據(jù)量較少，采用Fisher精確檢驗(yàn)），但達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)并不能減少病理預(yù)后危險(xiǎn)因素，對(duì)OS及DFS無明顯改善。此外，研究組與對(duì)照組3年及5年的OS和DFS均無明顯差異，多因素分析提示宮頸浸潤程度和術(shù)后是否補(bǔ)充放化療是影響患者死亡及復(fù)發(fā)/死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。遺憾的是，由于本研究總體數(shù)據(jù)量相對(duì)較少，在患者術(shù)后補(bǔ)充放化療的數(shù)據(jù)中，其HR值相對(duì)較大，因而術(shù)后補(bǔ)充放化療作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)論有待商榷，還需納入更多臨床病例來進(jìn)一步驗(yàn)證。

在全球范圍內(nèi)，宮頸癌是女性第4大常見癌癥，在國內(nèi)同樣保持較高的發(fā)病率和死亡率[12]。

傳統(tǒng)治療方法是根治性手術(shù)（廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）及放化療，且對(duì)放療較敏感，因此手術(shù)結(jié)合放療可達(dá)到較好的治療效果。近年來，宮頸癌的發(fā)病趨勢(shì)逐漸呈現(xiàn)年輕化，同時(shí)具有非鱗癌比例升高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高及臨床分期較早等特點(diǎn)[13]。雖然應(yīng)用傳統(tǒng)治療方法，早期宮頸癌5年生存率可達(dá)80％以上，但因ⅠB2及ⅡA2期患者的腫瘤直徑gt;4 cm，若只單純接受手術(shù)或放療，5年生存率不足50％，患者生活質(zhì)量較差[14]。因此，為了提高宮頸癌患者的生存率，新輔助化療在國內(nèi)被不斷應(yīng)用和推廣，同時(shí)這一新療法的有效性也在不斷被驗(yàn)證。

新輔助化療是在未對(duì)腫瘤組織切除之前進(jìn)行藥物化療，這種方式有利于化療藥物的滲入，從而達(dá)到較好的抑制效果，這與傳統(tǒng)手術(shù)后輔助化療不同，故稱為新輔助化療[15]。當(dāng)前國內(nèi)對(duì)新輔助化療尤為推崇，認(rèn)為其可以改善宮旁浸潤情況及子宮的活動(dòng)度，能將腫瘤分期降至可以手術(shù)的期別，為根治性手術(shù)提供條件。同時(shí)，這種療法能夠降低腫瘤細(xì)胞的活性，繼而減少腫瘤細(xì)胞在術(shù)中彌散及術(shù)后轉(zhuǎn)移的發(fā)生，避免潛在的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。此外，該療法通過縮小瘤體，有利于對(duì)直徑較大的腫瘤進(jìn)行完整切除，同時(shí)達(dá)到消滅微小轉(zhuǎn)移病灶的作用，這一過程還能夠使腫瘤細(xì)胞由乏氧細(xì)胞轉(zhuǎn)變成有氧細(xì)胞，繼而增強(qiáng)了后續(xù)放療的敏感性。最后，通過術(shù)前化療可以發(fā)現(xiàn)患者對(duì)化療的敏感情況，為術(shù)后的輔助治療提供思路和選擇。

隨著國民生活水平的提高和對(duì)生活質(zhì)量的追求，患者也更加重視微創(chuàng)手術(shù)帶來的益處，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)為微創(chuàng)手術(shù)帶來了新的選擇。當(dāng)前，達(dá)芬奇機(jī)器人被廣泛運(yùn)用于宮頸癌根治術(shù)，也在其他學(xué)科領(lǐng)域中不斷開展，同時(shí)也正在積極開展更多前瞻性、大樣本、臨床多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，以證實(shí)其在外科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①周瀟妮負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，

起草論文；②蔡麗萍、周瀟妮、唐旭秀、張智負(fù)責(zé)研究過程的實(shí)施；③周瀟妮、趙娜、肖子文、張琦玲負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、繪制圖表；④周瀟妮、唐旭秀負(fù)責(zé)論文修改；⑤蔡麗萍、涂春華負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱