機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用

摘 要 自1948年國外首次報(bào)道應(yīng)用盆腔廓清術(shù)治療局部復(fù)發(fā)性宮頸癌以來，此術(shù)式逐漸成為治療盆腔惡性腫瘤的挽救性手術(shù)。近年來，隨著外科成像技術(shù)、微創(chuàng)外科技術(shù)和盆底功能重建技術(shù)的進(jìn)步，盆腔廓清術(shù)在盆腔局部晚期惡性腫瘤和復(fù)發(fā)性腫瘤治療中的應(yīng)用更加廣泛。本文通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及經(jīng)驗(yàn)分享分析了機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)在宮頸癌治療中的可行性。

關(guān)鍵詞 盆腔廓清術(shù)；機(jī)器人輔助手術(shù)；宮頸癌

中圖分類號 R713.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0172-06

Application of robot-assisted laparoscopic pelvic exenteration in the treatment of cervical cancer

LI Qian， LIU Yingwei， GONG Xue， LI Pujun， CHANG Xiaoxia， DU Kaiwen， XIAO Lin， TANG Junying

（Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China）

Abstract Pelvic exenteration for cervical cancer was firstly reported in 1948， which has gradually become a salvage surgery for the treatment of pelvic tumor.With the development of surgical imaging technology， minimally invasive surgical technology and pelvic floor reconstruction technology， pelvic exenteration has been more widely used in the treatment of locally advanced malignant and recurrent pelvic tumors. Through literature learning and experience sharing， the application of robot-assisted pelvic exenteration in the treatment of cervical cancer was analyzed in this paper.

Key words Pelvic Exenteration; Robot-assisted Surgery; Cervical Cancer

近年來，機(jī)器人輔助手術(shù)在醫(yī)生及患者中的接受度逐漸升高，其在婦科手術(shù)中的應(yīng)用更加廣泛。1921年捷克戲劇作家卡雷爾·恰佩克（Karel Capek）在他的戲劇Rossum’s Universal Robots中首次定義了“robot”一詞，該詞源自捷克語“robota”，描述一種以機(jī)器為導(dǎo)向的重復(fù)性任務(wù)。人類通常依賴機(jī)器人超精確、重復(fù)性高和預(yù)編程的優(yōu)點(diǎn)，以突破自身的勞動(dòng)局限[1-2]。

機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展基于遠(yuǎn)程再現(xiàn)概念，并經(jīng)過多次改良，發(fā)展為當(dāng)前達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的早期版本，目前應(yīng)用于臨床的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)多為主從式[3-4]。隨著機(jī)器人外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)設(shè)備的不斷更新，機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用越來越廣泛[5]。本研究主要討論了機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 盆腔廓清術(shù)歷史發(fā)展：從開腹到微創(chuàng)

自1948年Brunschwig A報(bào)道應(yīng)用盆腔廓清術(shù)治療局部復(fù)發(fā)性宮頸癌以來，此術(shù)式不斷發(fā)展，逐漸成為治療盆腔惡性腫瘤的挽救性手術(shù)[6]。

盆腔廓清術(shù)主要用于治療局部晚期或中心復(fù)發(fā)性婦科惡性腫瘤、結(jié)直腸癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤。既往受手術(shù)難度大、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率和死亡率高、手術(shù)費(fèi)用昂貴等因素的影響，盆腔廓清術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用有所限制，也是很多外科醫(yī)生避免觸碰的“禁區(qū)”。

盆腔廓清術(shù)最初采用開腹方式，據(jù)Brunschwig A報(bào)道，22例患者圍手術(shù)期死亡率高達(dá)23%[6]。1966年 Ingersoll F M等人的單中心病案匯總指出盆腔廓清術(shù)的手術(shù)死亡率高達(dá)15%，5年生存率僅為23.3%[7]。1989年Morley G W等人[8]的單中心、回顧性研究表明接受盆腔廓清術(shù)的宮頸鱗狀細(xì)胞癌患者的5年累積生存率為73%，宮頸腺癌患者的5年生存率為22%。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和圍手術(shù)期管理水平的提高，盆腔廓清術(shù)圍手術(shù)期死亡率逐漸下降，其術(shù)后5年生存率可達(dá)40%以上[9-10]。

2003年，Pomel C等人[11]首次報(bào)道了腹腔鏡下全盆廓清術(shù)。此后，有醫(yī)生嘗試將機(jī)器人輔助盆腔廓清手術(shù)用于復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療，并提出機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性宮頸癌是可行的，可作為開腹手術(shù)的替代方案[12]。Smith N等人[13]的雙中心、回顧性研究證明機(jī)器人輔助微創(chuàng)廓清術(shù)是安全可行的，可作為腫瘤學(xué)手術(shù)的合理術(shù)式選擇。PelvEx Collaborative在一篇系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析中指出微創(chuàng)外科手術(shù)可以減少術(shù)中失血量、縮短患者住院時(shí)間及降低手術(shù)復(fù)發(fā)率[14]。此外，一項(xiàng)對美國婦科惡性腫瘤廓清術(shù)的回顧性研究證明，微創(chuàng)組和開腹手術(shù)組的總圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（79.6% Vs 77.7%），但與開腹手術(shù)組相比，微創(chuàng)組發(fā)生高危并發(fā)癥（如膿毒血癥、血栓栓塞等）的風(fēng)險(xiǎn)更低，住院時(shí)間更短，手術(shù)總費(fèi)用更低[15]。

機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)逐漸被婦科醫(yī)生和患者接受，并應(yīng)用于臨床。機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)符合人體工程學(xué)原理，機(jī)器人獨(dú)特的Endo-wrist仿真手腕在盆腔廓清術(shù)等復(fù)雜術(shù)式中能夠更好地發(fā)揮優(yōu)勢，能夠協(xié)助手術(shù)醫(yī)師游刃有余地進(jìn)行盆腹腔復(fù)雜粘連松解，在確保手術(shù)順利進(jìn)行的同時(shí)減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高手術(shù)安全性。

2 機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)可行性分析

2008年，Pruthi R S等人[16]首次報(bào)道了機(jī)器人輔助前盆腔廓清術(shù)在女性膀胱癌根治術(shù)中的應(yīng)用，Kim S I等人報(bào)道了機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)在復(fù)發(fā)性子宮平滑肌肉瘤、復(fù)發(fā)性直腸癌、外陰黑色素瘤及難治性膀胱癌治療中的應(yīng)用，證實(shí)了機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)的可行性[17-20]。Lambaudie E等人[21]的一項(xiàng)研究證明了機(jī)器人輔助腹腔鏡盆腔切除術(shù)在復(fù)發(fā)性宮頸癌治療中的有效性。Davis M A等人[22]的報(bào)道表明，機(jī)器人輔助手術(shù)可以更清晰地顯露盆腔解剖關(guān)系，便于對放射纖維化組織的精細(xì)操作，減少術(shù)中失血量，再次證實(shí)機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)在復(fù)發(fā)性宮頸癌治療中的安全性。后來也有很多外科醫(yī)生致力于機(jī)器人輔助廓清術(shù)的研究，孟元光教授團(tuán)隊(duì)于2014年完成國內(nèi)首例機(jī)器人輔助腹腔鏡盆腔廓清術(shù)[23]，Konstantinidis I T等人[24]也報(bào)道了機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)在復(fù)發(fā)性宮頸癌治療中的應(yīng)用。Heinemann M等人[25]總結(jié)了應(yīng)用機(jī)器人輔助腹腔鏡進(jìn)行經(jīng)腹膜主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)操作步驟，手術(shù)操作規(guī)范。Angeles M A等人[26]報(bào)道了宮頸癌中央型復(fù)發(fā)患者在接受機(jī)器人輔助前盆廓清術(shù)后通過Miami Pouch重建泌尿系統(tǒng)的10個(gè)步驟，試圖標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)流程以提高外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。

相較于開腹手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)而言，機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)在減少術(shù)中出血量、減少并發(fā)癥方面有著一定優(yōu)勢。Jain V 等人[27]的單中心、回顧性研究通過對手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，住院時(shí)間，早期、晚期并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)率和生存率等方面的評估，證明機(jī)器人輔助前盆腔廓清術(shù)是放化療后宮頸癌復(fù)發(fā)或殘留患者的可行選擇。Nguyen Xuan H T等人[28]評估了接受機(jī)器人輔助腹腔鏡盆腔廓清術(shù)的6例患者的基線特征、治療指征、術(shù)中情況、即時(shí)和晚期并發(fā)癥以及組織學(xué)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)可縮短患者手術(shù)住院時(shí)間、減輕了術(shù)后疼痛，減少了術(shù)中失血量。目前已有大量文獻(xiàn)報(bào)道提示，婦科腫瘤醫(yī)生逐漸認(rèn)可機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用，并在臨床中不斷推廣，使其造福于更多的復(fù)發(fā)性宮頸癌患者。

3 盆腔廓清術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

盆腔廓清術(shù)大多是應(yīng)用于放化療后復(fù)發(fā)或放療效果不佳的癌癥患者，其中以宮頸癌患者居多。盆腔廓清術(shù)的術(shù)前評估涉及患者一般資料、生存意愿、生存質(zhì)量改善程度以及經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素，因此其適應(yīng)證仍有爭議。目前臨床公認(rèn)的適應(yīng)證包括：盆腔局部晚期原發(fā)性腫瘤、初治后復(fù)發(fā)腫瘤、放療后復(fù)發(fā)腫瘤以及其他姑息性手術(shù)等[29]。若患者已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵襲坐骨神經(jīng)、骶叢神經(jīng)等重要功能部位，被認(rèn)為是盆腔廓清術(shù)的相對禁忌證[30]。相信隨著手術(shù)步驟的逐漸規(guī)范化和手術(shù)技術(shù)的不斷提高，其適應(yīng)證會越來越廣泛。我國2021年發(fā)布的《宮頸癌診斷與治療指南（2021年版）》建議宮頸癌中心性復(fù)發(fā)可選擇盆腔廓清術(shù)進(jìn)行治療，并同時(shí)進(jìn)行盆底重建[29]。2022年美國國家癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）宮頸癌臨床實(shí)踐指南提出，局部晚期宮頸癌治療后病灶持續(xù)存在或盆腔中心性復(fù)發(fā)的患者可考慮盆腔廓清術(shù)[31]。

盆腔廓清術(shù)是非常個(gè)性化的手術(shù)，患者的復(fù)發(fā)方式以及部位可能不同，為了達(dá)到手術(shù)切緣陰性，廓清手術(shù)步驟必須針對每個(gè)患者量身定制，仔細(xì)評估腫瘤定位、盆腔器官和結(jié)構(gòu)，并參考既往手術(shù)治療及輔助治療方案[32-33]。對于無法達(dá)到根治性切除的復(fù)發(fā)性或晚期宮頸癌患者而言，行姑息性盆腔廓清術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，且患者的生存時(shí)間無法通過姑息性手術(shù)得到改善[34]。對于已有腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，其手術(shù)預(yù)后通常不佳，需謹(jǐn)慎選擇是否進(jìn)行盆腔廓清術(shù)。臨床醫(yī)生應(yīng)考慮每個(gè)患者的具體情況，并進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方式。

4 盆腔廓清術(shù)的分類及手術(shù)操作

盆腔廓清術(shù)大致分為前盆腔廓清術(shù)、后盆腔廓清術(shù)、全盆腔廓清術(shù)3種術(shù)式。全盆腔廓清術(shù)（Total Pelvic Exenteration，TPE）手術(shù)范圍包括盆腔內(nèi)的全部器官。為了減少盆腔器官重建和造口術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，也為了減輕手術(shù)對患者生活質(zhì)量的影響，臨床醫(yī)生通常會選擇在病變未累及膀胱時(shí)嘗試保留膀胱，因此衍生出后盆腔廓清術(shù)（Posterior Pelvic Exenteration，PPE）。在病變未累及直腸時(shí)嘗試保留直腸，即前盆腔廓清術(shù)（Anterior Pelvic Exenteration，APE）[35-36]。

有研究回顧性分析了1977—1986年在美國梅奧診所接受盆腔廓清術(shù)的133例患者手術(shù)資料，按照手術(shù)切除的上下結(jié)構(gòu)將此術(shù)式分為3個(gè)類型：I型（肛提肌上，保留盆腔內(nèi)筋膜和盆膈）、Ⅱ型（肛提肌下，包括肛提肌切除）及Ⅲ型（肛提肌下，合并外陰切除術(shù)）。研究發(fā)現(xiàn)，盆腔廓清術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為33%～44%，術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率17%～30%，5年生存率可達(dá)41.6%[37]。外陰切除的范圍取決于腫瘤的位置，范圍從不切除到廣泛切除會陰和肛周區(qū)域皮膚及軟組織。當(dāng)腫瘤固定在骨盆下側(cè)壁時(shí)，橫向延伸的盆腔內(nèi)切除術(shù)是實(shí)現(xiàn)切緣陰性的必要條件[38-39]。

盆腔廓清術(shù)基本可以分為3個(gè)階段：探查、切除和重建。①探查：鏡下探查腹部和盆腔，判斷有無多發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移。此階段主要評估病灶的可切除性，如果骨盆壁受累面積過大，需要重新評估手術(shù)的必要性。②切除：手術(shù)切除腫瘤，盡量降低手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。這個(gè)階段從膀胱旁入路，從Latzko間隙和 Okabayashi直腸旁間隙開始，使膀胱從前腹壁分離，繼續(xù)分離宮頸至膀胱陰道間隙。然后充分暴露直腸陰道間隙，根據(jù)腫瘤位置決定在盆膈筋膜上方或下方切除直腸以及陰道。當(dāng)腫瘤固定在骨盆側(cè)壁時(shí)，盡量在盆腔內(nèi)橫向擴(kuò)展切除以達(dá)到切緣陰性，切除范圍可能包括內(nèi)臟旁脂肪墊、髂血管、閉孔內(nèi)肌和恥骨尾骨肌、髂尾肌和尾骨肌等。如果外陰、陰道遠(yuǎn)端或直腸陰道隔膜受累，需要行遠(yuǎn)端陰道切除術(shù)或外陰切除術(shù)，可以選擇會陰入路，切除會陰部、肛周區(qū)皮膚和軟組織。術(shù)中保留陰道殘端和泌尿生殖隔膜可以改善性生活質(zhì)量，降低空骨盆綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[40]。③重建：根據(jù)直腸切除范圍評估能否行吻合術(shù)，如果患者既往接受過放射治療，腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)會增高。膀胱尿道切除術(shù)后可選擇原位膀胱替代、膀胱以及尿道改道或者永久性導(dǎo)管導(dǎo)尿。

5 盆腔廓清術(shù)經(jīng)驗(yàn)分享

本醫(yī)學(xué)中心自2016年以來，逐步開始對放療未控患者及復(fù)發(fā)性惡性腫瘤患者開展腹腔鏡以及機(jī)器人輔助腹腔鏡下廓清術(shù)。此項(xiàng)手術(shù)的順利實(shí)施離不開本中心前期腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人輔助微創(chuàng)婦科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累、多學(xué)科會診（Multi-disciplinary Treatment，MDT）團(tuán)隊(duì)以及手術(shù)室麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)的相互協(xié)作。

2016年11月在本中心開展第1例機(jī)器人輔助腹腔鏡盆腔廓清術(shù)?；颊?，女性，37歲，曾因?qū)m頸癌ⅡA2期行宮頸癌根治手術(shù)，術(shù)后2年后患者出現(xiàn)血尿，MRI提示陰道頂端軟組織增多，膀胱右后壁軟組織結(jié)節(jié)，累及右側(cè)輸尿管開口，雙側(cè)腎盂腎盞、輸尿管全程擴(kuò)張積水?；颊咝g(shù)前影像學(xué)評估復(fù)發(fā)病灶約3 cm×4 cm，侵入膀胱及直腸，膀胱鏡下活檢：膀胱浸潤性尿路上皮癌。該患者經(jīng)MDT會診行機(jī)器人輔助腹腔鏡下全盆腔廓清術(shù)，并進(jìn)行回腸代膀胱術(shù)（如圖1）。術(shù)中估計(jì)出血量300 ml，未發(fā)生高危并發(fā)癥[41]，術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪至今，檢查未見明顯腫瘤復(fù)發(fā)跡象。在本中心其他相關(guān)病例中，所有患者術(shù)中出血量少，無圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例報(bào)道，僅有1例患者發(fā)生腸瘺，并通過手術(shù)治療好轉(zhuǎn)。相較于本中心因復(fù)發(fā)性宮頸癌接受常規(guī)盆腔廓清術(shù)的患者而言，機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)的住院費(fèi)用沒有顯著增高，住院時(shí)間更短，術(shù)后短期、長期并發(fā)癥無顯著增加，本中心的研究結(jié)果同國外的相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，機(jī)器人輔助手術(shù)作為一種安全可行的手術(shù)方式逐漸被臨床醫(yī)生和患者接受，國內(nèi)各類微創(chuàng)機(jī)器人手術(shù)平臺也從初始研發(fā)階段進(jìn)入臨床推廣應(yīng)用，希望未來會有更多的臨床研究以及病案報(bào)道佐證機(jī)器人輔助盆腔廓清術(shù)的安全性及可行性，從而使更多的患者從中獲益。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①李蒨負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文;②劉穎蔚負(fù)責(zé)提供病案信息及整理手術(shù)圖片；③龔雪、黎埔君、常小霞、杜凱玟負(fù)責(zé)病案及文獻(xiàn)收集；④唐均英、劉穎蔚負(fù)責(zé)修改論文；⑤肖琳、唐均英負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷