四孔法腹膜外入路機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)經(jīng)驗分享（附手術(shù)視頻）

摘 要 隨著達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的普及，機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)逐漸成為早期前列腺癌患者的首選術(shù)式，泌尿外科醫(yī)生根據(jù)臨床需要，改良出了多種方法和技術(shù)。本團隊在不斷實踐過程中，針對早期局限性前列腺癌探索出恥骨上四孔法腹膜外入路機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)式。本文將總結(jié)歸納該術(shù)式的特點，并分享本團隊工作中積累的經(jīng)驗和體會。

關(guān)鍵詞 機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)；腹膜外入路；四孔法；微創(chuàng)手術(shù)

中圖分類號 R737.1 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1013-05

Experience with extraperitoneal four-port robot-assisted radical prostatectomy （with surgical video）

LI Zhongyi， XU Congcong， ZHANG Yiman， LIU Hao， JING Xiao

（Department of Urology， the Second Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310009， China）

Abstract With the increasing popularity of Da Vinci robotic surgical system， robot-assisted radical prostatectomy （RARP） becomes the preferred method for early-stage prostate cancer. The urologists have developed different surgical procedures and techniques according to the demand of clinical practice. Our team created a new surgical procedure called extraperitoneal four-port robot-assisted radical prostatectomy. In this study， the characteristics and experiences of this new surgical procedure were summarized.

Key words Robot-assisted Radical Prostatectomy; Extraperitoneal Approach; four-Port Technique; Minimally Invasive Surgery

前列腺癌是男性常見的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，根治性前列腺切除術(shù)是治療早期局限性前列腺癌的重要方式[1-4]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的應(yīng)用提升了手術(shù)精準性，使前列腺癌根治術(shù)的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、可較大程度保留控尿功能及性功能，機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（Robotic-assisted Radical Prostatectomy，RARP）逐漸成為根治性前列腺切除術(shù)式的主流選擇[5-7]。自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2019年初引進達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)以來，本團隊一直在探索更微創(chuàng)、便于實施的RARP手術(shù)方式。經(jīng)過不斷嘗試，本團隊對早期局限性前列腺患者采用恥骨上四孔法腹膜外入路RARP，并形成標準化流程。2021年1月—2022年10月本團隊共開展恥骨上四孔法腹膜外入路RARP共186例，并取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

回顧性分析2021年1月—2022年10月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行恥骨上四孔法腹膜外入路RARP的186例患者臨床資料（見表1）。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：202309231）。

納入標準：①由本院穿刺病理確診為前列腺癌或本院會診確診為前列腺癌患者；②術(shù)前影像學(xué)資料明確診斷為原發(fā)性局限性前列腺癌，有根治性前列腺切除手術(shù)指征；③患者有良好的手術(shù)依從性，隨訪資料完整；④ASA麻醉風(fēng)險分級Ⅰ級或Ⅱ級，可耐受麻醉及手術(shù)。排除標準：①PSAgt;20 ng/mL者；②Gleason評分 ≥8分者；③腫瘤級別≥T3b的高?；颊?；④影像學(xué)淋巴結(jié)陽性者；⑤ECT考慮存在骨轉(zhuǎn)移者。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)設(shè)備及器械 手術(shù)采用達芬奇Si手術(shù)系統(tǒng)和Xi手術(shù)系統(tǒng)進行，術(shù)中使用單極電剪刀，Maryland尖頭雙極鉗，大持針器三種器械。其他耗材包括一次性后腹膜擴張器、一次性10 mm Trocar和12 mm Trocar。

2.2 手術(shù)通道建立 患者取平臥位，在腹中線恥骨聯(lián)合上緣1橫指位置做2～3 cm縱向切口（a孔），逐層切開。切開腹白線后，使用中彎血管鉗撐開達恥骨后間隙，手指分離恥骨后間隙空間，并將腹膜向上方推開，放置后腹膜擴張器并注氣800～1000 mL，擴大腹膜外腔后在該切口上緣兩側(cè)平開4～5 cm處做切口（b孔和c孔），分別置入8 mm Trocar作為操作通道。在臍下位置，手指可及最遠處（不損傷腹膜位置）做一小切口（d孔），放置10 mm Trocar作為助手輔助孔（如圖1）。將8 mm Trocar（達芬奇Si手術(shù)系統(tǒng)使用12 mm Trocar）放置在恥骨上切口位置（a孔），縫合固定Trocar，作為觀察通道?；颊咿D(zhuǎn)頭低腳高位，建立氣腹，連接機械臂，即可準備手術(shù)。

2.3 手術(shù)步驟 ①游離恥骨后間隙，顯露前列腺周圍空間，清除前列腺、膀胱頸和盆內(nèi)筋膜表面的脂肪組織，顯露盆內(nèi)筋膜及陰莖背深靜脈復(fù)合體（Dorsal Venous Complex ，DVC），并根據(jù)既定術(shù)式?jīng)Q定是否切開盆內(nèi)筋膜及是否縫扎DVC。②辨別前列腺與膀胱頸部交界，離斷膀胱頸。切開膀胱前列腺肌，分離、顯露輸精管及精囊腺，游離并切斷一側(cè)輸精管，提起輸精管，分離精囊，分離狄氏筋膜，冷刀向前分離，擴大前列腺背側(cè)和狄氏筋膜之間的間隙，游離前列腺側(cè)韌帶（根據(jù)術(shù)式選擇相應(yīng)的前列腺側(cè)血管蒂處理方法），并分離至前列腺尖部，將該側(cè)前列腺提起，沿此狄氏筋膜層面向?qū)?cè)分離，擴大此層面，充分暴露前列腺背側(cè)。

③同法處理對側(cè)輸精管、精囊及前列腺側(cè)韌帶，游離至前列腺尖部，保留適合尿道長度，離斷尿道，完整切除前列腺。④沖洗創(chuàng)面、徹底止血，檢查直腸無異常后，采用2-0雙針倒刺線（14 cm×14 cm，1/2弧度針，強生SXPD2B414）將膀胱頸口、尿道向兩側(cè)連續(xù)吻合，三腔球囊導(dǎo)尿管注水檢查吻合口有無滲漏，再根據(jù)術(shù)中情況決定是否留置恥骨后引流管，取出標本并逐層縫合切口（如圖2）。

3 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成。平均手術(shù)時間96 min，術(shù)中平均出血量約為75 mL，術(shù)中無1例需輸血。在186例患者中，完成日間手術(shù)115例（61.83%），完成24 h出入院33例（17.74%），48 h出入院82例（44.09%）。159例（85.48%）患者術(shù)后未放置恥骨后引流管，無1例患者因術(shù)后積液需再次引流，這有利于減少術(shù)后疼痛，促進早期床下活動及快速康復(fù)[8-9]。中位隨訪周期16個月，無1例發(fā)生尿瘺和直腸損傷。所有患者術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)盆底肌鍛煉，6個月后仍有10例（5.40%）患者尿失禁。臨床腫瘤分期為T1N0M0者89例，T2N0M0者97例。術(shù)后隨訪至今無生化及臨床復(fù)發(fā)。

4 討論

RARP術(shù)式根據(jù)手術(shù)入路的不同，大致可分為腹膜外、經(jīng)腹腔、經(jīng)膀胱入路、經(jīng)會陰入路等[10]。經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜外入路是RARP最常規(guī)的入路，其中經(jīng)腹入路具有建腔快，操作空間大，不受前列腺大小的限制，可以有效地進行淋巴結(jié)清掃等優(yōu)點[11]。腹膜外入路無需進入腹腔，可以減少腸道損傷、腸梗阻以及腹腔粘連的發(fā)生，而且避免了經(jīng)腹腔入路對胃腸道的干擾，從而避免延遲患者消化道功能恢復(fù)。但腹膜外入路建腔時間偏長，腹膜易破損，從而影響氣腹的創(chuàng)建效果，造成操作空間小，干擾手術(shù)順利進行[12-14]。而且這兩種入路常規(guī)需要5～6個切口，增加了術(shù)后疼痛，且術(shù)后腹部切口瘢痕多，美容效果差。

探索更為微創(chuàng)的手術(shù)方式一直是醫(yī)生追求的目標，力求減少手術(shù)創(chuàng)傷、減少疼痛、增加手術(shù)美容效果，如單孔腹腔鏡手術(shù)（Laparoendoscopic Single-site Surgery，LESS）就是一種嘗試。機器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)的開展一定程度上推動了LESS的發(fā)展，但由于目前大多數(shù)機器人輔助腹腔鏡手術(shù)并非采用達芬奇單孔專用的SP系統(tǒng)，往往需要使用專用單孔多通道腹腔鏡入路裝置（以下簡稱“單孔Port”），單孔Port的空間布局不可避免會造成器械互相干擾，使其操作靈活度和自由度大打折扣，而且對手術(shù)醫(yī)生的操作要求也更高[15]。但各醫(yī)院引進的耗材受限以及患者經(jīng)濟負擔(dān)重等因素也限制了該技術(shù)的進一步普及。

受到單孔RARP的啟發(fā)[16]，按照單孔Port上穿刺孔的布局方式，本團隊嘗試一種改良的恥骨上四孔法腹膜外入路RARP，其具有以下優(yōu)勢。

恥骨上入路由于切口的位置較低，遠離腹膜，建腔時不容易損傷腹膜，不需要直視下穿刺Trocar，建腔快，而且穿刺孔分布距離不受單孔Port限制，機械臂之間及機械臂與輔助孔之間的距離增大，減少了機械臂、輔助孔相互干擾碰撞概率，而且a、b、c切口均位于近恥骨位置，可被內(nèi)褲上緣遮擋，美容效果良好。減少一個穿刺孔，可減少疼痛，同時也減少了一個機械臂及器械的使用，降低機器人輔助手術(shù)的使用成本。

臨床上不少前列腺癌患者同時伴有腹部手術(shù)史，如上腹部、側(cè)下腹部切口。由于腹腔臟器、腹膜外間隙存在術(shù)后粘連，對傳統(tǒng)經(jīng)腹或腹膜外RARP建腔及手術(shù)有影響。本團隊選擇下腹部近恥骨正中切口作為第一切口，避免上腹部手術(shù)瘢痕干擾，手指分離出足夠腔隙，2個操作孔可建立在手術(shù)瘢痕內(nèi)側(cè)，對側(cè)方空間要求不高（對于側(cè)下腹部切口的患者可不采用后腹膜擴張器擴張，防止撕裂粘連腹膜），不容易造成腹膜破裂，保證良好的氣腹空間。由于該術(shù)式不經(jīng)腹腔，不需要分離粘連腸管，避免腸道干擾，從而有利于更好地開展RARP，因此該入路受既往手術(shù)史，如闌尾、疝氣、上腹部手術(shù)瘢痕影響小，可安全、快速地建立理想操作通道。

該術(shù)式另一個較為突出的優(yōu)勢是對體位要求相對較低，在傳統(tǒng)手術(shù)中，患者處于Trendelenburg體位或較大傾斜角度的頭低腳高位，以便為手術(shù)創(chuàng)造一個較好的操作空間。但在氣管插管麻醉時，Trendelenburg體位會造成患者通氣障礙[17]，加重患者術(shù)后惡心嘔吐、高眼壓等副作用[18]，而且對于超重患者來說，可能會增高其呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)發(fā)生風(fēng)險的概率[19-21]。由于此術(shù)式中觀察鏡和操作臂的位置更靠近患者前列腺術(shù)區(qū)，鏡頭前方少有組織干擾，充足的手術(shù)空間和良好的術(shù)野降低了術(shù)中對頭低腳高傾斜角度的要求，且術(shù)中造成腹膜損傷的風(fēng)險小。對于肺功能較差或有體位禁忌的患者來說，患者取平臥位即可[22]。

本團隊采用更接近前列腺切口、30°向上的手術(shù)視角，減小了鏡頭與手術(shù)區(qū)域的距離，有利于清晰顯露精囊腺及前列腺背側(cè)，更好地將術(shù)者視野聚焦于關(guān)鍵解剖部位，尤其在顯露尿道時更具有優(yōu)勢，不易受恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)解剖形態(tài)的影響。由于操作臂及觀察鏡整體都與體表有較大角度，觀察鏡近乎垂直，且均位于輔助孔前方，給助手更大的操作空間，不容易造成機械臂對助手的干擾，而且由于各機械臂布局相對集中、收攏，不會對助手觀察屏造成阻擋，方便助手操作。本團隊將手術(shù)機器人2個操作臂比作拿兩根筷子的手，由于器械更靠近手術(shù)區(qū)域，使“筷子尖端”機械臂操作端更靠近前列腺區(qū)域，術(shù)中操作幅度更小，對前列腺周圍組織牽拉損傷更小，能夠?qū)ε璧捉Y(jié)構(gòu)和術(shù)后尿控起到保護作用。而“筷子遠端”機械臂遠端活動空間變大，使操作更加方便靈活[23]。也正因為這樣的器械布局減小了“投影”效應(yīng)，有利于患者安全及機械安全[24]。寬闊的手術(shù)空間、靈活的機械臂和清晰的手術(shù)視野便于外科醫(yī)生精確地進行膀胱頸、尿道吻合，有助于降低術(shù)后尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。從2021年1月至今，無1例患者發(fā)生術(shù)后尿瘺。此外，患者能在術(shù)后24～48 h出院，實現(xiàn)RARP的日間手術(shù)，一方面得益于術(shù)式的選擇，另一方面也因為選擇進行日間手術(shù)患者的基礎(chǔ)條件往往較好（年齡lt;75歲，沒有嚴重心肺基礎(chǔ)疾病，且均為早期局限性前列腺癌）。日間手術(shù)的實現(xiàn)加快了周轉(zhuǎn)，提高床位利用率，在一定程度上減少患者的住院費用[25]。

在開展該技術(shù)初期，本團隊選擇前列腺體積較小的患者進行手術(shù)，但隨著臨床經(jīng)驗的積累，大體積前列腺的手術(shù)亦可順利完成，并未明顯增加手術(shù)難度，但手術(shù)時間會相應(yīng)延長。當然由于操作通道和觀察孔的位置低，該術(shù)式不適用于標準淋巴結(jié)清掃和擴大淋巴結(jié)清掃的患者。而且在初始嘗試該入路時，由于視角不同、操作臂位置不同，術(shù)者需要有一個適應(yīng)過程，因此該術(shù)式的開展應(yīng)合理選擇適應(yīng)證患者，特別是對于新嘗試該入路的術(shù)者。然而，該技術(shù)對患者腫瘤控制及尿控是否具有優(yōu)勢仍待于隨訪及對照研究以進一步驗證。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：李忠義、徐聰聰負責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；李忠義、徐聰聰、張益曼、劉昊、經(jīng)霄均參與該項目具體操作及研究過程的實施；劉昊、經(jīng)霄負責(zé)數(shù)據(jù)收集與分析，繪制圖表；徐聰聰負責(zé)論文修改；經(jīng)霄負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：魏小艷