腦卒中運(yùn)動功能障礙患者自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)

【摘要】 背景 自我管理可滿足腦卒中患者及其家人的長期康復(fù)需求，但目前相關(guān)證據(jù)內(nèi)容缺乏，臨床尚無科學(xué)、規(guī)范的自我管理方案。目的 評價和總結(jié)腦卒中運(yùn)動功能障礙患者自我管理的最佳證據(jù)。方法 系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）、世界卒中組織（WSO）、中國卒中協(xié)會、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（SIGN）、美國國立指南庫（NGC）、醫(yī)脈通，獲取腦卒中運(yùn)動功能障礙患者自我管理的相關(guān)研究證據(jù)，文獻(xiàn)類型主要包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、類實(shí)驗(yàn)性研究及隨機(jī)對照研究。檢索時限為建庫至2022年7月。由兩名研究人員獨(dú)立采用2017版臨床指南研究與評價工具（AGREE Ⅱ）及JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的2016版文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，提取證據(jù)并對證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級，總結(jié)腦卒中運(yùn)動功能障礙患者自我管理的最佳證據(jù)。結(jié)果 共納入36篇文獻(xiàn)，其中指南9篇，專家共識4篇，系統(tǒng)評價5篇，類實(shí)驗(yàn)性研究5篇，隨機(jī)對照研究13篇，匯總為組織管理、評估、運(yùn)動指導(dǎo)、健康教育、社會心理支持及監(jiān)測與隨訪6個方面，共34條最佳證據(jù)。結(jié)論 本研究匯總的腦卒中運(yùn)動功能障礙患者自我管理的證據(jù)包含組織管理、評估、運(yùn)動指導(dǎo)、健康教育、社會心理支持及監(jiān)測與隨訪6個方面，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合實(shí)際臨床情境，根據(jù)患者個體情況和需求選擇最佳證據(jù)，為患者提供個性化自我管理干預(yù)，改善患者運(yùn)動功能和自我管理能力，促進(jìn)疾病康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 卒中；運(yùn)動功能障礙；自我管理；運(yùn)動；健康教育；社會支持；循證護(hù)理；證據(jù)總結(jié)

【中圖分類號】 R 743 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0187

【引用本文】 鄭思婷，何春渝，周均，等. 腦卒中運(yùn)動功能障礙患者自我管理的最佳證據(jù)總結(jié)［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（26）：3230-3237. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0187. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Self-management meets the long-term rehabilitation needs of stroke patients and their families. However，there is a lack of relevant evidence，and there is no scientific and standardized self-management program in clinical practice. Objective To evaluate and summarize the best evidence of self-management in patients with motor dysfunction after stroke. Methods PubMed，Cochrane Library，Web of Science，Embase，CINAHL，CNKI，Wanfang Data，VIP，Chinese Biomedical Literature Database（CBM），American Heart Association/American Stroke Association（AHA/ASA），World Stroke Organization（WSO），Chinese Stroke Association（CSA），Guidelines International Network（GIN），Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN），National Guideline Clearinghouse（NGC），and Yimaitong were searched for relevant research evidence on self-management of patients with motor dysfunction after stroke from inception to July 2022，including guidelines，expert consensuses，systematic reviews，quasi-experimental studies，and randomized controlled studies. Two researchers independently evaluated the quality of the retrieved literature by using the 2017 version of the Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation（AGREE Ⅱ）and the 2016 version of the literature evaluation criteria developed by the Joanna Briggs Institute（JBI）Evidence-based Health Care Center，extracted evidence and graded the quality of the evidence to summarize the best evidence of self-management in patients with motor dysfunction after stroke. Results A total of 36 studies were involved，including 9 guidelines，4 expert consensuses，5 systematic reviews，5 quasi-experimental studies，and 13 randomized controlled studies，which were summarized in 6 aspects of organization and management，assessment，exercise instruction，health education，psychological support，monitoring and follow-up，and 34 pieces of best evidence. Conclusion The evidence of self-management in patients with motor dysfunction after stroke summarized in this study contains 6 aspects：organization and management，assessment，exercise instruction，health education，psychological support，monitoring and follow-up. Healthcare workers should select the best evidence based on the individual situation and needs of patients in the context of clinical practice，and provide personalized self-management interventions for patients，so as to improve their motor function and self-management ability，promoting the recovery of disease.

【Key words】 Stroke；Motor dysfunction；Self-management；Kineses；Health education；Social support；Evidence-based nursing；Evidence summaries

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，是我國成年人致死、致殘的首位病因［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前我國腦卒中幸存者有600萬～700萬，80%的腦卒中幸存者遺留有不同程度的運(yùn)動功能障礙，嚴(yán)重影響患者的自理能力和生存質(zhì)量，給患者、家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)［2-3］。自我管理是從心理行為治療領(lǐng)域引入慢性疾病治療領(lǐng)域的一種管理模式［4］，可滿足腦卒中患者及其家人的長期康復(fù)需求，良好的自我管理可有效改善患者運(yùn)動功能和自理能力，提高患者生活質(zhì)量［5］。雖然已經(jīng)有指南提出腦卒中自我管理的推薦意見［6-7］，但內(nèi)容較少，不夠聚焦，缺乏具體實(shí)踐指導(dǎo)，導(dǎo)致臨床中缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的腦卒中患者自我管理策略。因此，本研究對國內(nèi)外有關(guān)腦卒中運(yùn)動功能障礙患者自我管理的研究證據(jù)進(jìn)行整理和總結(jié)，以期為臨床開展腦卒中運(yùn)動功能障礙患者自我管理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問題的構(gòu)建 根據(jù)PIPOST模式［8］構(gòu)建循證問題。（1）目標(biāo)對象：腦卒中運(yùn)動功能障礙患者；（2）干預(yù)措施：包括評估、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育及隨訪等內(nèi)容的自我管理干預(yù)；（3）應(yīng)用人員：醫(yī)護(hù)人員、患者或家屬；（4）結(jié)局指標(biāo)：運(yùn)動功能、自我管理能力、自理能力及生活質(zhì)量等；（5）應(yīng)用場所：醫(yī)院、社區(qū)或家庭；（6）證據(jù)類型：指南、專家共識、系統(tǒng)評價、類實(shí)驗(yàn)性研究及隨機(jī)對照研究。

1.2 檢索策略 以“stroke/apoplexy/cerebrovascular accident/cerebral stroke/ischemic stroke/ischaemic stroke/cerebral ischemia/brain ischemia/cerebral infarction/hemorrhagic stroke/cerebral hemorrhage/intracerebral hemorrhage stroke/cerebrovascular disorders/cerebrovascular diseases/cerebrovascular occlusions”“movement disorders/dyskinesias/dysfunction/functional disorders/hemiplegias/monoplegias/paralysis/motor function/limb function”“self-management/self regulation/self governance/self-care/self administration/self-direction/self rehabilitation”等為英文檢索詞，以“卒中/腦卒中/中風(fēng)/缺血性腦卒中/腦梗死/腦梗塞/出血性腦卒中/腦出血/腦溢血/腦血管意外/腦血管障礙/腦血管疾病”“運(yùn)動障礙/功能障礙/偏癱/癱瘓/運(yùn)動功能/肢體功能”“自我管理/自我護(hù)理/自我照護(hù)/自我指導(dǎo)/自我康復(fù)”等為中文檢索詞，檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、CINAHL、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang）、維普網(wǎng)（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）、世界卒中組織（WSO）、中國卒中協(xié)會、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（SIGN）、美國國立指南庫（NGC）、醫(yī)脈通。檢索時限為建庫至2022年7月。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對象為腦卒中運(yùn)動功能障礙患者；（2）研究內(nèi)容涉及自我管理；（3）文獻(xiàn)類型為指南、專家共識、系統(tǒng)評價、類實(shí)驗(yàn)性研究和隨機(jī)對照研究，指南納入最新版；（4）語種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型為摘要、研究方案和會議論文；（2）指南解讀或國外指南的翻譯版；（3）無法獲取全文、重復(fù)收錄和質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用2017版臨床指南研究與評價工具（AGREE Ⅱ）［9］對指南進(jìn)行質(zhì)量評價，該工具包括6個領(lǐng)域、23個條目，按照1～7分進(jìn)行條目評分，根據(jù)各領(lǐng)域得分情況，確定指南推薦等級。其余類型文獻(xiàn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的2016版文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)［10］進(jìn)行質(zhì)量評價，評價結(jié)果包括是、否、不清楚、不適用。由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價，出現(xiàn)爭議時由兩人討論或咨詢第三名研究人員以達(dá)成一致。如果不同證據(jù)來源之間存在沖突，則遵循國內(nèi)、循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)和最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

1.5 證據(jù)匯總與分級 根據(jù)證據(jù)來源的文獻(xiàn)類型，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的2014版證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)［11］，將證據(jù)從高到低分為1～5級，并根據(jù)證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)和推薦強(qiáng)度分級原則，確定推薦強(qiáng)度為A級或B級。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)3 428篇，篩選后最終納入36篇文獻(xiàn)［6-7，12-45］，其中指南9篇［6-7，12-18］，專家共識4篇［19-22］，系統(tǒng)評價5篇［23-27］，類實(shí)驗(yàn)性研究5篇［28-32］，隨機(jī)對照研究13篇［33-45］。文獻(xiàn)具體篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價 本研究共納入9篇指南［6-7，12-18］，具體評價結(jié)果見表2。

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價 本研究共納入4篇專家共識［19-22］，4篇文獻(xiàn)除條目6“所提出的觀點(diǎn)是否與之前存在矛盾”評價為“否”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究共納入5篇系統(tǒng)評價［23-27］，其中3篇文獻(xiàn)［23，26-27］所有條目評價結(jié)果均為“是”，2篇文獻(xiàn)［24-25］除條目9“對潛在的發(fā)表偏倚是否評估”評價為“不清楚”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.4 類實(shí)驗(yàn)性研究的質(zhì)量評價 本研究共納入5篇類實(shí)驗(yàn)性研究［28-32］，李慧妍［30］的研究所有條目評價結(jié)果均為“是”，3篇文獻(xiàn)［29，31-32］除條目8“結(jié)局指標(biāo)是否以可靠的方式進(jìn)行測量”評價為“不清楚”外，其余條目均為“是”，CHEN等［28］的研究除條目3“除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施，各組接受的其他措施是否相同”和條目6“是否進(jìn)行完整的隨訪，是否報告并采取相應(yīng)措施處理失訪”評價為“不清楚”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.5 隨機(jī)對照研究的質(zhì)量評價 本研究共納入13篇隨機(jī)對照研究［33-45］，其中3篇文獻(xiàn)［34，37，39］除條目2“分組是否采用分配隱藏”、條目4“對受試者是否采用盲法”、條目5“對干預(yù)者是否采用盲法”、條目6“對結(jié)果評估者是否采用盲法”及條目11“結(jié)局指標(biāo)的測量方式是否可靠”評價為“不清楚”外，其余條目均為“是”；3篇文獻(xiàn)［33，35-36］除條目2“分組是否采用分配隱藏”、條目4“對受試者是否采用盲法”、條目5“對干預(yù)者是否采用盲法”及條目6“對結(jié)果評估者是否采用盲法”評價為“不清楚”外，其余條目均為“是”；莊磊［38］的研究除條目2“分組是否采用分配隱藏”、條目4“對受試者是否采用盲法”、條目5“對干預(yù)者是否采用盲法”及條目11“結(jié)局指標(biāo)的測量方式是否可靠”評價為“不清楚”外，其余條目均為“是”；HARRIS等［40］的研究除條目4“對受試者是否采用盲法”評價為“否”外，其余條目均為“是”；2篇文獻(xiàn)［41，45］除條目4“對受試者是否采用盲法”和條目5“對干預(yù)者是否采用盲法”評價為“否”外，其余條目均為“是”；CHIN等［43］的研究除條目4“對受試者是否采用盲法”和條目5“對干預(yù)者是否采用盲法”評價為“不清楚”外，其余條目均為“是”；2篇文獻(xiàn)［42，44］除條目2“分組是否采用分配隱藏”評價為“不清楚”、條目4“對受試者是否采用盲法”和條目5“對干預(yù)者是否采用盲法”評價為“否”外，其余條目均為“是”，整體質(zhì)量尚可，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總與分級 通過對納入文獻(xiàn)內(nèi)容的整理和歸納，匯總為組織管理、評估、運(yùn)動指導(dǎo)、健康教育、社會心理支持、監(jiān)測與隨訪6個方面，共34條最佳證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 組織管理 腦卒中患者的康復(fù)是一個長期的過程，患者在醫(yī)院接受急性期治療后，會返回社區(qū)或家庭進(jìn)行后續(xù)康復(fù)。腦卒中患者應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊所組成的康復(fù)團(tuán)隊提供正規(guī)治療與康復(fù)指導(dǎo)，研究表明由多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作提供的康復(fù)指導(dǎo)能有效促進(jìn)卒中患者肢體功能的恢復(fù)，改善患者自我管理行為，降低再入院率和致殘率［46-47］。指南指出核心多學(xué)科卒中康復(fù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)由醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師和康復(fù)助理等人員組成，且需定期接受相關(guān)專業(yè)知識及自我管理技能培訓(xùn)［6-7，12，14］。照顧者在腦卒中患者康復(fù)中扮演著重要角色，應(yīng)讓患者及其照顧者共同參與康復(fù)、決策以及自我管理計劃的制定，從而更好地促進(jìn)患者進(jìn)行自我管理。

3.2 評估 指南建議應(yīng)在腦卒中后24ｈ內(nèi)對患者進(jìn)行綜合評定，使用標(biāo)準(zhǔn)化的評估工具評價患者的疾病情況及有關(guān)功能障礙情況，根據(jù)評估結(jié)果為患者制定個性化護(hù)理計劃及康復(fù)方案［16］。腦卒中漫長的康復(fù)過程需要長期的照護(hù)和專業(yè)指導(dǎo)，患者的自我管理行為水平也對疾病的發(fā)展起著關(guān)鍵作用［48］，但研究調(diào)查顯示我國腦卒中患者的自我管理行為水平及自我效能并不高［49-50］。自我效能感是個體對自己能夠完成某項任務(wù)的信心或信念［7］，指南建議應(yīng)根據(jù)腦卒中患者的自我效能感水平向患者提供自我管理支持，幫助患者獲得管理卒中后生活所需的知識和技能［6］。因此，應(yīng)采用針對性的評估工具，根據(jù)對腦卒中患者的綜合評估結(jié)果制訂個性化自我管理方案，以改善患者運(yùn)動功能，提升康復(fù)信心和自理能力，促進(jìn)患者康復(fù)。

3.3 運(yùn)動指導(dǎo) 腦卒中幸存者大多遺留有運(yùn)動功能障礙，這會限制其日?；顒?，降低生活質(zhì)量。研究顯示腦卒中患者疾病管理和康復(fù)自我管理行為較差，如何充分調(diào)動其管理自身疾病的積極性，改善運(yùn)動功能障礙情況，提高其日常生活活動能力是卒中治療和康復(fù)的關(guān)鍵［51］。王星蕾［35］研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動自我管理能夠提高患者的運(yùn)動功能水平，應(yīng)指導(dǎo)患者主動進(jìn)行康復(fù)鍛煉，在康復(fù)鍛煉中注意控制運(yùn)動的頻率和強(qiáng)度，并強(qiáng)調(diào)疾病自我監(jiān)測和控制以及科學(xué)康復(fù)運(yùn)動的重要性，加強(qiáng)患者對疾病的自我管理［52］。世界衛(wèi)生組織推薦在腦卒中患者發(fā)病48 h后，若其生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再繼續(xù)進(jìn)展即可開始身體活動和康復(fù)訓(xùn)練，但發(fā)病24 h內(nèi)應(yīng)避免高強(qiáng)度的活動?！吨袊X血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——卒中康復(fù)管理》［16］指出在腦卒中發(fā)病24 h后，輕度或中度卒中患者可開始早期離床的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練。由于腦卒中患者肢體運(yùn)動功能障礙情況各有不同，因此應(yīng)根據(jù)患者個體情況及需求進(jìn)行針對性運(yùn)動管理指導(dǎo)，從早期臥位、坐位的訓(xùn)練逐漸過渡到上、下肢的功能鍛煉，并讓患者及其照顧者參與治療和康復(fù)的整個過程，提高患者管理自身疾病的能力。

3.4 健康教育 研究顯示，健康教育能夠提高患者的卒中知識掌握水平和自我管理水平［53］。指南建議在卒中護(hù)理和康復(fù)的各個階段為患者及其照顧者提供多樣化和個體化的健康教育指導(dǎo)，幫助患者建立健康信念，改善自我管理行為［14］。研究表明，不健康的生活方式是腦卒中的第一大可干預(yù)危險因素［54］，因此有必要指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式管理。研究顯示我國卒中患者總體藥物依從性偏低，且隨時間的延長逐漸下降，提高患者藥物依從性對卒中預(yù)防具有重要意義［55］。因此，應(yīng)根據(jù)腦卒中患者不同的治療方案及需求，結(jié)合患者文化背景，進(jìn)行針對性的健康宣教和指導(dǎo)，提高患者治療依從性，使患者樹立健康觀念，保持健康的生活方式。

3.5 社會心理支持 腦卒中是一種急性腦血管疾病，疾病的突然發(fā)生以及遺留的功能障礙通常會給患者造成沉重的精神壓力和心理壓力，損害患者的身心健康，從而影響患者的康復(fù)［56］。腦卒中患者的心理需求可能會隨著時間和環(huán)境的不同而變化，應(yīng)及時了解患者及其照顧者的心理和情緒狀態(tài)，給予相應(yīng)的支持和教育［12］。同伴支持已被證實(shí)是一種簡單有效的團(tuán)體自我管理干預(yù)方法，該方法有利于促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享，增加患者動力，有關(guān)指南建議為患者及其照顧者創(chuàng)建一個支持系統(tǒng)，并每月開展面對面或在線小組會議為患者提供支持和指導(dǎo)［15］。研究指出必要時也可考慮進(jìn)行心理干預(yù)，為患者提供心理咨詢，指導(dǎo)患者通過增加社會互動、增加運(yùn)動、聽音樂等方式以改善不良情緒［7］。

3.6 監(jiān)測與隨訪 自我監(jiān)測是自我管理的重要組成部分，在運(yùn)動鍛煉過程中自我監(jiān)測發(fā)揮著重要作用，指南建議患者可通過各種方式監(jiān)測自身健康狀況［6］。功能鍛煉日記、康復(fù)日記、自我管理手冊、康復(fù)訓(xùn)練計劃合約表等自我監(jiān)測方法已被廣泛用于腦卒中患者的自我管理［29-31，38］。隨訪可及時而有效地為患者及其照顧者提供信息和支持，以幫助他們積極參與決策和管理卒中后長期影響。指南建議應(yīng)考慮其他可替代的溝通和支持方法，以指導(dǎo)腦卒中患者的個體隨訪［13］。傳統(tǒng)隨訪方式主要是通過門診復(fù)診、家庭訪視等線下方式進(jìn)行，如今隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展也促進(jìn)了線上隨訪方式的出現(xiàn)和發(fā)展，醫(yī)院可借助微信、QQ、云隨訪等平臺與腦卒中患者及其家屬之間建立緊密聯(lián)系［57］。

4 小結(jié)

有效的自我管理可以改善卒中患者的運(yùn)動功能，提高患者長期疾病管理的能力和技能。本研究圍繞組織管理、評估、運(yùn)動指導(dǎo)、健康教育、社會心理支持及監(jiān)測與隨訪6個方面，總結(jié)出腦卒中運(yùn)動功能障礙患者自我管理的34條最佳證據(jù)，可為臨床自我管理實(shí)踐提供循證依據(jù)。建議醫(yī)護(hù)人員在證據(jù)的應(yīng)用過程中，充分考慮腦卒中患者的個體情況，并結(jié)合我國實(shí)際臨床情景，根據(jù)患者不同的需求、偏好及運(yùn)動功能障礙情況制訂個性化的自我管理計劃，及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練的頻率、強(qiáng)度和內(nèi)容，將最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，提升康復(fù)效果。

作者貢獻(xiàn)：鄭思婷、周均、孔葉、楊薪瑤負(fù)責(zé)制定文獻(xiàn)檢索策略，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選及質(zhì)量評價；鄭思婷、周海英、魏曉霏進(jìn)行證據(jù)提取、匯總；鄭思婷進(jìn)行論文撰寫；何春渝進(jìn)行論文修訂、質(zhì)量控制，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-12；修回日期：2023-04-15）

（本文編輯：毛亞敏）