胃黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后病理升級(jí)的相關(guān)因素分析

【摘要】 背景 胃癌的早期診斷對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要，目前，內(nèi)鏡下鉗夾活檢（EFB）是胃癌診斷的重要手段。然而，據(jù)相關(guān)研究顯示，EFB診斷與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）術(shù)后病理診斷之間存在一定差異，導(dǎo)致患者病情被低估。陜北地區(qū)目前此相關(guān)研究較少。目的 統(tǒng)計(jì)陜北地區(qū)5所醫(yī)院因胃黏膜病變經(jīng)ESD后的病理升級(jí)率，并分析病理升級(jí)的相關(guān)因素。方法 收集2016—2021年延安大學(xué)附屬醫(yī)院、延安市人民醫(yī)院、榆林市第一醫(yī)院、延安市中醫(yī)院、子長市人民醫(yī)院因胃黏膜病變行ESD治療的患者，其術(shù)前均行EFB。本研究將病理類型分為：慢性炎性改變（CIC）、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）、早期胃癌（EGC）及進(jìn)展期胃癌。分析患者術(shù)前EFB診斷與ESD術(shù)后病理診斷的差異，將術(shù)后病理診斷發(fā)生升級(jí)者定義為病理升級(jí)。分別對(duì)術(shù)前EFB診斷為CIC、LGIN、HGIN患者ESD術(shù)后病理升級(jí)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析病理升級(jí)的相關(guān)因素。結(jié)果 本研究共納入241例患者。術(shù)前EFB診斷為CIC、LGIN、HGIN、EGC分別為84、75、65、17例。術(shù)前EFB診斷與ESD術(shù)后病理診斷總體升級(jí)率為31.5%（76/241）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下分型〔OR=0.134，95%CI（0.029，0.617）〕和表面潰瘍〔OR=3.595，95%CI（1.226，10.536）〕是術(shù)前EFB診斷為CIC患者ESD術(shù)后病理升級(jí)的影響因素（Plt;0.05）；年齡〔OR=3.961，95%CI（1.071，14.650）〕、內(nèi)鏡下分型〔OR=0.311，95%CI（0.127，0.765）〕、表面發(fā)紅〔OR=5.830，95%CI（1.591，21.355）〕及取材數(shù)目〔OR=0.234，95%CI（0.063，0.872）〕是術(shù)前EFB診斷為LGIN患者ESD術(shù)后病理升級(jí)的影響因素（Plt;0.05）；病灶大小〔OR=3.143，95%CI（1.003，9.852）〕是術(shù)前EFB診斷為HGIN患者ESD術(shù)后病理升級(jí)的影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論 若術(shù)前活檢提示為CIC，但內(nèi)鏡下分型為平坦型或凹陷型，病灶有表面潰瘍，應(yīng)警惕病理被低估的可能；術(shù)前活檢提示為LGIN，但患者年齡gt;60歲、病灶為平坦型、病灶表面發(fā)紅且取活檢數(shù)目只有1塊時(shí)，不排除術(shù)前病理被低估，必要時(shí)可行ESD；病灶大小gt;2 cm時(shí)，術(shù)前活檢診斷HGIN的病灶很可能為EGC，建議行ESD。

【關(guān)鍵詞】 胃黏膜病變；胃腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；內(nèi)鏡下鉗夾活檢；病理升級(jí)；相關(guān)因素分析

【中圖分類號(hào)】 R 573 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0012

【引用本文】 高榮建，吳海麗，畢鑑紅，等. 胃黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后病理升級(jí)的相關(guān)因素分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（26）：3325-3329. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0012. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Early diagnosis of gastric cancer is essential for patient prognosis. Currently，endoscopic forceps biopsy（EFB） is an important tool for the diagnosis of gastric cancer. However，it has been shown in relevant studies that there are some differences between EFB-based diagnosis and pathological diagnosis after endoscopic submucosal dissection（ESD），resulting in an underestimation of the patient's condition. No related research has been conducted in northern Shaanxi. Objective To calculate the rate of pathological upgrading in gastric mucosal lesions after ESD in five hospitals in northern Shaanxi，and to analyze the factors associated with pathological upgrading. Methods We recruited patients with gastric mucosal lesions who underwent ESD following EFB in five hospitals（Yan'an University Affiliated Hospital，Yan'an People's Hospital，the First Hospital of Yulin，Yan'an Traditional Chinese Medicine Hospital，Zichang People's Hospital） from 2016 to 2021. We classified the pathological results of gastric mucosal lesions into the following categories：chronic gastric inflammatory changes（CIC），low-grade gastric intraepithelial neoplasia（LGIN），high-grade gastric intraepithelial neoplasia（HGIN），early gastric cancer（EGC） and progressive gastric cancer. The difference between EFB-based diagnosis and pathological diagnosis of ESD specimens was analyzed. Pathological upgrading was defined as progression in pathological results. The pathological upgrading in patients with CIC，LGIN or HGIN was counted. The factors associated with pathological upgrading were analyzed. Results A total of 241 patients were included. The EFB-based diagnosis of CIC，LGIN，HGIN，and EGC were 84，75，65，17 cases，respectively. Seventy-six（31.5%） were found with pathological upgrading after ESD compared with their EFB-based diagnoses. Binary logistic regression analysis showed that endoscopic classification〔OR=0.134，95%CI（0.029，0.617）〕 and superficial ulceration〔OR=3.595，95%CI（1.226，10.536）〕 were associated with pathological upgrading in CIC by EFB-based diagnosis（Plt;0.05）. Age〔OR=3.961，95%CI（1.071，14.650）〕，endoscopic classification〔OR=0.311，95%CI（0.127，0.765）〕，redness of mucosal surface〔OR=5.830，95%CI（1.591，21.355）〕，and number of specimens〔OR=0.234，95%CI（0.063，0.872）〕 were associated with pathological upgrading in LGIN by EFB-based diagnosis（Plt;0.05）. Lesion size〔OR=3.143，95%CI（1.003，9.852）〕 was associated with pathological upgrading in HGIN by EFB-based diagnosis（Plt;0.05）. Conclusion Medical workers should be alert to the potential possibility of underestimated pathology in EFB if the lesion is CIC suggested by EFB but is endoscopically classified as flat or concave with surface ulceration. And the potential possibility is also should be considered if there is only one biopsy specimen obtained from a patient aged greater than 60 years，and the lesion is LGIN suggested by EFB，but is endoscopically classified as flat with redness of mucosal surface，and an ESD can be underwent if necessary. Moreover，if a lesion greater than 2 cm in size is HGIN suggested by EFB，which is probably EGC，and an ESD is recommended to verify it.

【Key words】 Gastric mucosal lesion；Stomach neoplasms；Endoscopic submucosal dissection；Endoscopic forceps biopsy；Pathological escalation；Root cause analysis

早期胃癌（EGC）通常沒有癥狀，而癥狀一旦出現(xiàn)，常預(yù)示癌癥晚期，所以，胃癌仍是威脅全球健康的重要問題。胃癌的早期診斷對(duì)提高生存率至關(guān)重要，使用內(nèi)窺鏡檢查進(jìn)行胃癌篩查已經(jīng)成為一種重要的方法。通過內(nèi)鏡篩查可以盡早發(fā)現(xiàn)原位癌及癌前病變。內(nèi)鏡下鉗夾活檢（EFB）通常選擇萎縮、糜爛、潰瘍、息肉的位置進(jìn)行取樣，一旦EFB病理診斷為原位癌、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN），消化內(nèi)科醫(yī)生通常建議患者進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），徹底切除病變組織，防止進(jìn)一步癌變。然而，EFB并不能代表整個(gè)病變，因?yàn)橹挥幸恍〔糠植∽儽蝗印U等［1］研究表示，術(shù)前活檢與術(shù)后病理標(biāo)本符合率為68.92%。RYU等［2］研究表明，術(shù)前病理活檢與ESD術(shù)后病理診斷差異率為31.1%，因此，EFB技術(shù)可能低估了胃黏膜病變的程度。盡管與手術(shù)相比，ESD的侵入性小，但仍然存在一些潛在的并發(fā)癥，包括出血或穿孔，因此，在ESD之前評(píng)估EFB的病理診斷是有必要的。本研究通過統(tǒng)計(jì)陜北地區(qū)5所醫(yī)院胃黏膜病變ESD術(shù)后的病理升級(jí)率，并分析了病理升級(jí)的相關(guān)因素，從而得出存在哪些特征的病灶可能會(huì)出現(xiàn)病理升級(jí)，希望為臨床提供一定的指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2016—2021年延安大學(xué)附屬醫(yī)院、延安市人民醫(yī)院、榆林市第一醫(yī)院、延安市中醫(yī)院、子長市人民醫(yī)院因胃黏膜病變行ESD治療且符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胃ESD的適應(yīng)證及擴(kuò)大適應(yīng)證；（2）ESD術(shù)前簽署知情同意書；（3）ESD術(shù)前行EFB。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病理記錄不完善；（2）病理診斷為輕度炎癥，超聲胃鏡高度懷疑胃腸道間質(zhì)瘤、異位胰腺、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤，ESD最終診斷為間質(zhì)瘤、異位胰腺及神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。

1.2 病理分型 病理分型參照我國胃癌診療規(guī)范指南［3］：LGIN指輕度、輕-中度及中度不典型增生；HGIN指中-重度、中度不典型增生及原位癌；EGC指癌組織浸潤深度不超過黏膜下層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；進(jìn)展期胃癌指癌組織浸潤深度超過黏膜下層，達(dá)到胃壁肌層或更深。本研究將病理類型分為5類：慢性炎性改變（CIC），包括增生性息肉、腺瘤性息肉；LGIN、HGIN、EGC及進(jìn)展期胃癌。

1.3 分組方法 將研究對(duì)象根據(jù)術(shù)前活檢診斷及術(shù)后病理診斷的差異性情況進(jìn)行分類，將術(shù)后病理診斷發(fā)生升級(jí)的歸為升級(jí)，未升級(jí)的歸為未升級(jí)，分別對(duì)術(shù)前EFB診斷為CIC、LGIN及HGIN患者進(jìn)行比較，分析病理升級(jí)的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析探究病理升級(jí)的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 本研究共納入241例病例，其中男148例（61.4%），女93例（38.6%）；年齡27～82歲，平均年齡（60.6±9.8）歲，gt;60歲130例（53.9%）；65例（26.9%）幽門螺桿菌（Hp）陽性；31例（12.9%）病變位于賁門，5例（2.1%）位于胃底，54例（22.4%）位于胃體，28例（11.6%）位于胃角，123例（51.0%）位于胃竇。

2.2 術(shù)前EFB與ESD術(shù)后病理結(jié)果比較 術(shù)前EFB診斷與ESD術(shù)后病理診斷總體升級(jí)率為31.5%（76/241）（表1）。

2.3 ESD術(shù)后病理升級(jí)的相關(guān)因素分析

2.3.1 病理升級(jí)的單因素分析 不同內(nèi)鏡下分型、表面是否潰瘍的術(shù)前EFB診斷為CIC患者術(shù)后病理升級(jí)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。不同年齡、不同內(nèi)鏡下分型、表面是否發(fā)紅、表面是否潰瘍、不同取材數(shù)目的術(shù)前EFB診斷為LGIN患者術(shù)后病理升級(jí)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。不同病灶大小的術(shù)前EFB診斷為HGIN患者術(shù)后病理升級(jí)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3.2 病理升級(jí)的多因素分析 分別以術(shù)前EFB診斷為CIC、LGIN、HGIN患者ESD術(shù)后病理是否升級(jí)為因變量（賦值：是=1，否=0），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析〔賦值：內(nèi)鏡下分型（隆起型=1，平坦型=2，凹陷型=3）、表面潰瘍（有=1，無=2）、年齡（gt;60歲=1，≤60歲=2）、表面發(fā)紅（有=1，無=2）、表面潰瘍（有=1，無=2）、取材數(shù)目（1塊=1，≥2塊=2）、病灶大?。╣t;2 cm=1，≤2 cm=2）〕，結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下分型和表面潰瘍是術(shù)前EFB診斷為CIC患者ESD術(shù)后病理升級(jí)的影響因素（Plt;0.05）；年齡、內(nèi)鏡下分型、表面發(fā)紅及取材數(shù)目是術(shù)前EFB診斷為LGIN患者ESD術(shù)后病理升級(jí)的影響因素（Plt;0.05）；病灶大小是術(shù)前EFB診斷為HGIN患者ESD術(shù)后病理升級(jí)的影響因素（Plt;0.05），見表3。

3 討論

本研究通過對(duì)陜北地區(qū)5所醫(yī)院241例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，EFB與ESD術(shù)后病理診斷總體升級(jí)率達(dá)31.5%，如果除去EFB診斷為EGC的病例，病理升級(jí)率為33.9%，這一結(jié)果處于國內(nèi)外相似研究的中位水平。

本研究中，EFB診斷為CIC的84例患者中，最終有27例發(fā)生了病理升級(jí)，其中有5例升級(jí)為EGC，升級(jí)率為32.1%，進(jìn)一步單因素分析后提示病理升級(jí)與內(nèi)鏡下分型及表面潰瘍有關(guān)，且均是發(fā)生病理升級(jí)的獨(dú)立因素，相比未升級(jí)者，升級(jí)者中平坦型及凹陷型、病灶表面潰瘍的病例更多，本研究中CIC的病理升級(jí)率稍低于國外BAEK等［4］得出胃炎或增生型病變ESD術(shù)后43.1%的病理升級(jí)率的結(jié)果，但整體來說，針對(duì)CIC病變，本研究病理升級(jí)率較高，原因可能與以下有關(guān)：（1）最終行ESD治療的CIC病灶為內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)為有癌變潛能的病灶，是被二次選擇后的病灶，尚不能代表所有CIC病灶的病理升級(jí)情況；（2）該病灶可能為炎癥、增生及瘤變的混合病灶，EFB只能代表活檢部位的病理情況，尚不能代表整個(gè)病灶，病變可能是局限的。提示EFB診斷為CIC（包括炎癥、息肉等）并不能完全排除EGC或癌前病變的可能，對(duì)于內(nèi)鏡下表現(xiàn)為平坦型或凹陷型、表面潰瘍的病例應(yīng)予以重視，必要時(shí)可再次行胃鏡及活檢。

上皮內(nèi)瘤變是明確具有癌變潛能的癌前病變，分為LGIN和HGIN。HGIN目前推薦行內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）或ESD進(jìn)行治療；對(duì)于LGIN，我國推薦隨訪或手術(shù)治療［5］，無病理升級(jí)相關(guān)因素者隨訪，有病理升級(jí)相關(guān)因素者行ESD治療。但對(duì)于病理升級(jí)的相關(guān)因素，尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。LIM等［6］研究中，上皮內(nèi)瘤變ESD術(shù)前、術(shù)后病理診斷一致率為31.7%（587/1 850），其中LGIN的病理升級(jí)率為24.0%，HGIN的病理升級(jí)率為52.7%，LGIN病理升級(jí)的相關(guān)因素為病變最大直徑gt;1.8 cm（P=0.001）、表面不平整（P=0.014）和內(nèi)鏡下分型為凹陷型（P=0.001）；RYU等［7］關(guān)于HGIN的ESD術(shù)前、術(shù)后病理診斷準(zhǔn)確性的比較研究顯示，病理診斷升級(jí)率為66.5%，表面潰瘍（OR=4.151）、表面結(jié)節(jié)（OR=5.582）、表面發(fā)紅（OR=2.926）、病變位于胃上1/3（OR=3.894）為發(fā)生病理升級(jí)的相關(guān)因素。吳世民［8］研究顯示，術(shù)前診斷為LGIN的病灶ESD術(shù)后病理升級(jí)率為29.5%，表面發(fā)紅及表面潰瘍與ESD術(shù)后病理升級(jí)有關(guān)（Plt;0.05）。李志貴等［9］研究顯示，活檢數(shù)目少、病灶直徑gt;1 cm、病灶為隆起型、潰瘍型是EGC漏診為HGIN的相關(guān)因素。陳軼凡［10］研究提示，術(shù)前EFB診斷為HGIN的病灶，ESD術(shù)后病理升級(jí)率為50.4%，病變直徑gt;3 cm（OR=0.261）及男性（OR=3.371）為出現(xiàn)病理升級(jí)的相關(guān)因素。

本研究中EFB診斷LGIN的病變行ESD術(shù)后發(fā)生病理升級(jí)者占32.0%，分別對(duì)性別、年齡、病變部位、病灶大小、內(nèi)鏡下分型、表面發(fā)紅、表面結(jié)節(jié)、表面潰瘍、Hp、取材數(shù)目進(jìn)行分析，最終發(fā)現(xiàn)病理升級(jí)與年齡gt;60歲、內(nèi)鏡下分型為平坦型、表面發(fā)紅、表面潰瘍及取材數(shù)目有關(guān)，進(jìn)一步多因素分析后發(fā)現(xiàn)年齡gt;60歲、內(nèi)鏡下分型為平坦型、表面發(fā)紅、取材數(shù)目為LGIN病理升級(jí)的獨(dú)立相關(guān)因素。術(shù)前EFB診斷為HGIN的病灶，行ESD術(shù)后有38.5%的病例發(fā)生病理升級(jí)，病變大小為病理升級(jí)的獨(dú)立相關(guān)因素。本研究結(jié)果顯示，總體病理升級(jí)率31.5%處于國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果的中等水平，病理升級(jí)的相關(guān)因素也與其他研究結(jié)果相似。所以，對(duì)于術(shù)前活檢為LGIN的病灶，若患者年齡gt;60歲、內(nèi)鏡下呈平坦型、表面發(fā)紅應(yīng)予以重視，必要時(shí)可予以行ESD切除；對(duì)于EFB診斷為HGIN的病灶，若病灶大小gt;2 cm，應(yīng)警惕癌變可能。

EFB與ESD術(shù)后病理結(jié)果并不完全吻合，國內(nèi)外研究均有報(bào)道，結(jié)合臨床實(shí)際工作情況，病理升級(jí)可能有以下原因，（1）內(nèi)鏡及病理醫(yī)師原因：本研究所有結(jié)果為病例中獲取，部分病例于縣級(jí)醫(yī)院行術(shù)前活檢，于上級(jí)醫(yī)院行ESD后進(jìn)行術(shù)后標(biāo)本的病理診斷，縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)鏡及病理醫(yī)師可能在診斷中缺乏經(jīng)驗(yàn)，HOSOKAWA等［11］研究發(fā)現(xiàn)有10年工作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師EGC的漏診率僅為19.5%，而不足10年的達(dá)32.40%，李志貴等［9］研究也證實(shí)了這一結(jié)果；（2）病灶原因：該病灶可能為點(diǎn)狀病灶，且可能存在病變分布不均勻的情況，而EFB只能鉗夾小塊病灶，不能完全代表整個(gè)病灶；（3）活檢標(biāo)本原因：本研究進(jìn)行活檢時(shí)，一般鉗夾的病灶較小，且通常只能鉗夾到病灶黏膜層及固有層，甚少到達(dá)黏膜肌層，但是，JEON等［12］研究提示，大鉗活檢并不能增加活檢的準(zhǔn)確性，只有通過增加活檢數(shù)目才能實(shí)現(xiàn)。臨床工作中，可能存在活檢數(shù)量不足的情況，有報(bào)道顯示，如果有7個(gè)內(nèi)鏡活檢樣本可用，則晚期胃癌的診斷率gt;98%［13］，但對(duì)于胃淺表腫瘤，尤其是小病變，多次內(nèi)鏡活檢可能是內(nèi)鏡切除的障礙，因?yàn)轲つは吕w維化是由內(nèi)鏡活檢誘導(dǎo)［14］，而黏膜下纖維化是ESD術(shù)后穿孔的主要危險(xiǎn)因素?；诖?，《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見（2014年4月·長沙）》［3］提出，若病灶直徑gt;1 cm，至少取2塊標(biāo)本，病灶直徑每增加1 cm，則增加1塊標(biāo)本，當(dāng)病變傾向于晚期癌癥時(shí)，應(yīng)避開壞死區(qū)域并收集6～8片標(biāo)本，標(biāo)本應(yīng)盡量大，深度應(yīng)達(dá)黏膜肌層，在實(shí)際臨床工作中，由于病變存在表面潰瘍或病灶位置取活檢困難等原因，會(huì)出現(xiàn)活檢數(shù)目不夠或者深度不夠的情況。（4）診斷標(biāo)準(zhǔn)差異的原因：據(jù)報(bào)道，日本和西方病理學(xué)家分別對(duì)35個(gè)可疑早期腫瘤病變的胃活檢和切除標(biāo)本進(jìn)行診斷，西方病理學(xué)家只在不到50%的標(biāo)本中診斷出疑似或確診癌癥，但日本胃腸病理學(xué)專家在超過80%的標(biāo)本中診斷出疑似或確診癌癥［15］。因此，內(nèi)鏡及病理醫(yī)師應(yīng)積極提高操作及診斷水平，對(duì)于表面發(fā)紅、表面潰瘍、平坦型病變的病例應(yīng)予以足夠重視，并嚴(yán)格按照指南要求取活檢，數(shù)目及深度應(yīng)符合要求，并積極與病理醫(yī)師溝通，避免漏診，且可對(duì)部分重點(diǎn)病理運(yùn)用放大及染色內(nèi)鏡，以更好地觀察病灶、提高活檢的代表性。

本研究還存在一定的不足之處，首先，本研究為回顧性研究，存在固有的選擇性偏差，數(shù)據(jù)相對(duì)局限；其次本次納入的資料中，無放大、染色內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡結(jié)果，得出的結(jié)論具有一定的局限性。未來，筆者將擴(kuò)大研究中心，增加病例數(shù)量，并將放大、染色及超聲內(nèi)鏡結(jié)果納入研究，以提高資料代表性。

作者貢獻(xiàn)：孟存英提出研究思路，指導(dǎo)論文寫作，最終版本修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)；高榮建完善研究方案，收集數(shù)據(jù)，論文撰寫；吳海麗、畢鑑紅、康凱、郭星、劉娟、李曉麗負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理與策劃。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-12-24；修回日期：2023-02-02）

（本文編輯：賈萌萌）