同濟(jì)大學(xué)全科碩士研究生臨床診療思維課程設(shè)計(jì)

【摘要】 近年來全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)趨于完善，但全科醫(yī)生崗位勝任力不足仍是當(dāng)前人才隊(duì)伍的困境。在國內(nèi)全科醫(yī)生崗位勝任力培養(yǎng)內(nèi)容中，臨床思維起到“串聯(lián)”各項(xiàng)能力的“中樞”作用，是全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高的關(guān)鍵。為了培養(yǎng)全科醫(yī)生的臨床診療思維，同濟(jì)大學(xué)開設(shè)了全科方向碩士研究生必修課程《全科臨床診療思維》，課程以米勒金字塔理論為框架，設(shè)計(jì)了核心模塊、案例模塊和實(shí)踐模塊“三大模塊”，充分體現(xiàn)全科醫(yī)生崗位勝任力的基本特征。核心模塊包括了問診能力、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)患溝通內(nèi)容；案例模塊包括了未分化疾病、慢性病管理、多病共存、心身疾病和健康管理內(nèi)容；實(shí)踐模塊包括了接診實(shí)踐與病歷書寫等內(nèi)容。課程共32個(gè)學(xué)時(shí)，授課形式多元化，包含理論課、討論課、以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（PBL）和實(shí)踐課。課程評估則采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）形式，分為病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通和SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病歷書寫4個(gè)考站。相較于以往課程設(shè)計(jì)與基層社區(qū)實(shí)際工作相割裂的情況，本課程充分體現(xiàn)全科特色，有助于授課對象訓(xùn)練全科臨床診療思維，從而提高崗位勝任力。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)生；診療思維；崗位勝任力；碩士研究生；教學(xué)；課程設(shè)計(jì)

【中圖分類號】 R 44 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0715

【引用本文】 翟佳燚，陸媛，錢曙蕾，等． 同濟(jì)大學(xué)全科碩士研究生臨床診療思維課程設(shè)計(jì)［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（25）：3202-3206. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0715. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 The construction of general practitioner（GP）workforce has tended to be mature over recent years，but the overall insufficient competencies of GPs is still one difficulty to be tackled for the construction of GP workforce. Clinical reasoning plays a central role in connecting various abilities in competency training of GPs in China，which is the key to improving the quality of general medical services. To cultivate the clinical reasoning of GPs，Tongji University offers a compulsory course named Clinical Reasoning in General Practice for general practice master students. The course is framed using the Miller's pyramid framework，includes three parts of core module（containing inquiry ability，physical examination，auxiliary examination and patient-doctor communication），case module（covering undifferentiated illnesses，chronic disease management，coexistence of multiple diseases，psychosomatic diseases and health management）and practice module（including patient reception practice and medical record writing），which fully reflect the basic characteristics of GPs' competencies. The course requires 32 credit hours，and is taught in multiple forms，including theory teaching，class discussion，problem-based learning and practical sessions. The effectiveness of course learning is assessed using the objective structured clinical examination，which is divided into four test stations：medical history collection，physical examination，patient-doctor communication and wring SOAP notes. Compared with relevant previous courses with separation between course design and actual community services，this course fully reflects the characteristics of general medicine，and helps students to enhance their competencies via improving the level of clinical reasoning.

【Key words】 General practitioners；Clinical reasoning；Post competency；Master；Teaching；Curriculum design

分級診療是“新醫(yī)改”的重點(diǎn)，其通過“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”來平衡國家的醫(yī)療資源并控制醫(yī)療費(fèi)用，全科醫(yī)生作為綜合程度較高的復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才在其中發(fā)揮巨大作用，其主要任務(wù)是承擔(dān)基層常見病和多發(fā)病診療、轉(zhuǎn)診、重點(diǎn)人群健康管理等一體化服務(wù)，是居民健康“守門人”［1-3］。盡管近年來全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)趨于完善，但全科醫(yī)生崗位勝任力不足仍是當(dāng)前人才隊(duì)伍的困境［1，3］。崗位勝任力作為一種綜合能力體系，其培養(yǎng)模型在國外已趨于成熟，世界家庭醫(yī)生組織（World Organization of National Colleges Academies，WONCA）將全科醫(yī)生崗位勝任力解析為初級衛(wèi)生保健能力、以人為中心的照顧能力、解決具體問題的技能、綜合性服務(wù)能力、社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力、整體分析能力［4］。但國內(nèi)尚未建立統(tǒng)一的全科醫(yī)生崗位勝任力培養(yǎng)模型、體系，僅在基本醫(yī)療服務(wù)能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、溝通能力、臨床技能、人文執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識等要素上達(dá)成共識［4-5］。臨床思維是指臨床醫(yī)生接診時(shí)以自身專業(yè)知識和技能為基礎(chǔ)，采集臨床信息，結(jié)合患者個(gè)體特征后做出決策的思維過

程［6-7］。在國內(nèi)全科醫(yī)生崗位勝任力培養(yǎng)內(nèi)容中，臨床思維起到“串聯(lián)”各項(xiàng)能力的“中樞”作用，因此，其對提升崗位勝任力至關(guān)重要。目前全科醫(yī)生臨床思維不足是全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的重要原因之一，而全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）細(xì)則內(nèi)容側(cè)重于專科輪轉(zhuǎn)和社區(qū)實(shí)踐，有關(guān)全科思維專項(xiàng)培訓(xùn)的內(nèi)容較為

匱乏［8-9］。

同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系以培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生為目標(biāo)開發(fā)了基于崗位勝任力的《全科臨床診療思維》課程，其教學(xué)方式以針對臨床思維的混合性教學(xué)為主，強(qiáng)調(diào)通過融合以案例為導(dǎo)向的教學(xué)（case-based learning，CBL）、以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）、模擬課程和理論授課等形式開展培訓(xùn)，以期提高授課對象的全科臨床診療思維［6，10］。

1 課程建設(shè)意義

本課程授課對象均來自同濟(jì)大學(xué)全科醫(yī)學(xué)方向的在讀碩士研究生，分為專業(yè)學(xué)位碩士研究生（簡稱專碩）和學(xué)術(shù)型碩士研究生（簡稱學(xué)碩）兩類，專碩是研究生教育與住培相結(jié)合的學(xué)員，而學(xué)碩則來自在職全科醫(yī)生和有意向轉(zhuǎn)崗全科的?？漆t(yī)生。《全科臨床診療思維》是兩類研究生共同的必修課程，課程結(jié)合其碩士培養(yǎng)方案，兼顧全科住培和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的要求，制定了學(xué)員全科臨床診療思維水平提高的目標(biāo)，采用理論授課、PBL、CBL和模擬實(shí)踐等混合性教學(xué)方法，綜合了內(nèi)科、外科、精神心理科、公共衛(wèi)生、社會醫(yī)學(xué)、人文溝通等內(nèi)容，既體現(xiàn)了對全科醫(yī)生專業(yè)知識廣度的要求，又體現(xiàn)了在“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式下對全科醫(yī)生的素質(zhì)要求，旨在培養(yǎng)學(xué)員靈活運(yùn)用專業(yè)知識和人文關(guān)懷的能

力［11-12］。本課程還作為一門“橋梁課程”，具有課程銜接的作用，為授課對象全科崗位勝任力縱向提高奠定基礎(chǔ)，銜接點(diǎn)主要有3個(gè)：一是理論與全科臨床實(shí)踐之間的銜接，二是全科臨床與?？婆R床之間的銜接，三是綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)全科醫(yī)學(xué)之間的銜接。

2 課程團(tuán)隊(duì)建設(shè)

本課程的設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)由具有≥10年管理經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的6名專家組成，包括來自同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和附屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科臨床及教育專家。同時(shí)，在課程設(shè)計(jì)前期多次咨詢?nèi)漆t(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的專家，并對授課對象進(jìn)行訪談以完善準(zhǔn)備工作。

課程的師資團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為：5年以上全科工作及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱，具有全科住培師資證書，附屬醫(yī)院教師還須具備講師及以上資質(zhì)。除同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系專任教師外，師資團(tuán)隊(duì)還包括上海市各高校附屬醫(yī)院全科知名專家及社區(qū)基地專家。為保證培訓(xùn)質(zhì)量，進(jìn)行了統(tǒng)一的師資培訓(xùn)，組織開展了課前試講、集體備課、課后師生雙向互評活動，并邀請專家聽課督導(dǎo)并點(diǎn)評，以提高授課質(zhì)量。

3 課程設(shè)計(jì)

3.1 課程設(shè)計(jì)框架 米勒金字塔理論是醫(yī)學(xué)教育中的經(jīng)典理論，其強(qiáng)調(diào)了學(xué)習(xí)的循序漸進(jìn)過程，分為“knows”“knows how”“shows how”“does”4個(gè)階段［13］。本課程以該理論作為框架，分析課程主題后認(rèn)為全科臨床診療思維能力提升的過程中，授課對象需要經(jīng)歷全科知識記憶及理解、全科理論知識應(yīng)用、全科技能實(shí)踐和全科綜合案例接診4個(gè)階段。本課程的授課對象均已經(jīng)具備臨床理論及實(shí)踐基礎(chǔ)，所以本課程教學(xué)內(nèi)容分“三大模塊”，即核心模塊、案例模塊和實(shí)踐模塊。在授課對象不同能力培養(yǎng)階段均包含“三大模塊”的培養(yǎng)內(nèi)容，但各階段的培養(yǎng)側(cè)重點(diǎn)又不盡相同。

3.2 模塊內(nèi)容設(shè)計(jì) 課程共計(jì)32學(xué)時(shí)，其中總論2學(xué)時(shí)、測試6學(xué)時(shí)；核心模塊分為問診能力、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)患溝通，共8學(xué)時(shí)；案例模塊包括了未分化疾病、慢性病管理、多病共存、心身疾病和健康管理，共10學(xué)時(shí)；實(shí)踐模塊包括了接診實(shí)踐與病歷書寫等內(nèi)容，共6學(xué)時(shí)。

核心模塊課程的設(shè)置綜合了問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)患溝通4方面內(nèi)容，以理論授課及課堂討論的形式開展教學(xué)。全科醫(yī)生的接診能力包括臨床技能和醫(yī)患溝通兩方面。臨床技能包括問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查開具與報(bào)告解讀、影像學(xué)讀片與心電圖閱讀、病歷書寫、病案分析等，其中問診、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查作為接診基礎(chǔ)，直接影響全科醫(yī)生臨床知識應(yīng)用水平和全科醫(yī)生接診質(zhì)量，是接診中的“三大法寶”［14］。醫(yī)患溝通則是構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的前提，不僅能夠減少醫(yī)患糾紛，也能夠提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，在強(qiáng)調(diào)“生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式下，良好的醫(yī)患溝通對患者的心理問題也有一定的治療作用［15］。

PBL是案例模塊的課程設(shè)置特點(diǎn)，該模塊基于核心模塊的理論學(xué)習(xí)，通過5個(gè)案例的模擬，促使授課對象不斷在問題中學(xué)習(xí)和理解新知識［9］。本課程內(nèi)容與實(shí)際需求結(jié)合，側(cè)重于“醫(yī)防融合”背景下全科常見的未分化疾病和慢性病等問題。全科醫(yī)生不僅要在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)方面發(fā)揮作用，還要注重未分化疾病診斷、多病共存和心身疾病患者的診療。因此，在案例模塊中的5個(gè)案例基本涵蓋了全科醫(yī)生日常工作中需要處理的問題，每個(gè)案例各有側(cè)重，且案例所涉及健康問題存在轉(zhuǎn)變的可能性，如未分化疾病演變?yōu)槎嗖」泊姘咐?、其他疾病轉(zhuǎn)歸為慢性病案例、慢性病管理過程中發(fā)生心身疾病。該模塊要求醫(yī)生在慢性病案例中開展評估、干預(yù)、隨訪等相應(yīng)的健康管理工作。

實(shí)踐模塊課程通過模擬真實(shí)的全科工作場景，訓(xùn)練授課對象臨床技能與全科綜合接診能力。該模塊包括了病歷書寫與接診實(shí)踐，接診實(shí)踐以核心模塊的理論學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)，體現(xiàn)授課對象“診”的思維能力；病歷書寫要求授課對象書寫SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病歷（包含主觀資料、客觀資料、診斷及分析評估、治療計(jì)劃），要求授課對象對問診和查體進(jìn)行總結(jié)分析并提出治療計(jì)劃，是授課對象“診”和“療”思維的體現(xiàn)。

3.3 案例內(nèi)容設(shè)計(jì) 案例教學(xué)以實(shí)際臨床案例為基礎(chǔ)設(shè)置模擬情景，患者由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）扮演，由學(xué)員扮演臨床醫(yī)生處理問題。相較于傳統(tǒng)教學(xué)，案例教學(xué)具有場景真實(shí)、內(nèi)容生動、目的明確、授課對象興趣高、互動性強(qiáng)的特點(diǎn)［16］，因此在本課程中案例課程內(nèi)容和課時(shí)最多。本課程的案例教學(xué)是PBL與CBL的結(jié)合，課前先給予學(xué)員案例材料，學(xué)員自行準(zhǔn)備材料并提出問題，在課中先實(shí)踐后討論，討論的過程中有教師扮演“tutor”角色，掌控學(xué)員討論方向并引導(dǎo)發(fā)問，在課程結(jié)束前進(jìn)行總結(jié)分析。WONCA提出的崗位勝任力模型包含了上文提到的6個(gè)要素，其對應(yīng)了12條全科醫(yī)學(xué)基本特征［4］。

（1）初級衛(wèi)生保健中：①“首診服務(wù)”指全科醫(yī)生為患者提供初次接診，且患者的健康問題總體復(fù)雜多樣；②“協(xié)調(diào)性服務(wù)與患者維護(hù)”指全科醫(yī)生協(xié)調(diào)其他衛(wèi)生技術(shù)人員提供醫(yī)療或護(hù)理服務(wù)，并保證服務(wù)安全性、可及性和適當(dāng)性，協(xié)調(diào)性服務(wù)還包括二、三級預(yù)防和電子化健康檔案的應(yīng)用。（2）以人為中心的照顧中：①“以人為中心的服務(wù)”指診療過程中全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況處理健康問題；②“良好的醫(yī)患關(guān)系”指全科醫(yī)生在提供高質(zhì)量全科診療的過程中，尊重患者自主權(quán)，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系；③“連續(xù)性服務(wù)”指全科醫(yī)生根據(jù)患者的需要，參照持續(xù)和協(xié)調(diào)的診療管理方式，提供縱向連續(xù)性的診療服務(wù)；④“促進(jìn)患者賦權(quán)”指基于良好的醫(yī)患溝通和健康教育，患者在診療中獲得更多決策權(quán)。（3）解決具體問題的技能中：①“基于患病率、發(fā)病率進(jìn)行臨床決策”指全科醫(yī)生在臨床策略時(shí)應(yīng)該與社區(qū)疾病的流行和發(fā)病率聯(lián)系起來，如一些和水質(zhì)、氣候、食物有關(guān)的地方病在特殊情況下應(yīng)該重點(diǎn)考慮；②“早期未分化健康問題的處理”指全科醫(yī)生通過問診、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查，在有限條件下高效地利用診斷和治療，如社區(qū)在僅有胸片和心電圖等基礎(chǔ)檢查情況下如何診療。（4）綜合性服務(wù)中：①“急、慢性健康問題的處理”指全科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)疾病管理，同時(shí)還兼顧多種急性或慢性健康問題的管理；②“促進(jìn)和維護(hù)服務(wù)對象的健康”指全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)生物-心理-社會模式促進(jìn)居民健康。（5）社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)中：“平衡資源可及性情況下滿足個(gè)體和社區(qū)的健康需要”指全科醫(yī)生需要在個(gè)人與社區(qū)健康需求產(chǎn)生沖突時(shí)參與協(xié)調(diào)。（6）整體分析中：“運(yùn)用生物-心理-社會模式處理健康問題能力”指全科醫(yī)生在接診過程中，除考慮患者生理、心理與性格特點(diǎn)外，還應(yīng)考慮患者的價(jià)值觀、宗教信仰、家庭制度、文化和社會生態(tài)狀況等背

景［17］。案例課程以此為設(shè)計(jì)核心，根據(jù)課程內(nèi)容飽和度情況設(shè)計(jì)了5類案例，每個(gè)案例對應(yīng)2～3條全科醫(yī)學(xué)基本特征，見表1。

“未分化疾病”案例，以1例無特異性癥狀的患者首診作為開始，要求授課對象采集患者患病信息，在實(shí)驗(yàn)室檢查不完備、藥品種類有限的真實(shí)社區(qū)工作環(huán)境中高效地做出診斷，并基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評估風(fēng)險(xiǎn)，提出治療計(jì)劃?！奥圆」芾怼卑咐邆溥B續(xù)性服務(wù)特征，在診療過程中要求授課對象進(jìn)行持續(xù)的患者維護(hù)。慢性病管理是三級預(yù)防中的重要環(huán)節(jié)，不但可以強(qiáng)化授課對象慢性健康問題的處理能力，也可以通過疾病急癥的設(shè)計(jì)提高其對突發(fā)急性問題的處理能力，案例中慢性病并發(fā)癥的設(shè)置也有助于進(jìn)一步提高授課對象的多病種處理能力?！岸嗖」泊妗卑咐谢颊卟∏檩^為復(fù)雜，此案例設(shè)計(jì)了轉(zhuǎn)診和調(diào)動團(tuán)隊(duì)成員提供服務(wù)的環(huán)節(jié)以訓(xùn)練授課對象的資源調(diào)配能力。此外，通過患者性格、個(gè)人喜好、價(jià)值觀、經(jīng)濟(jì)條件等個(gè)性化特點(diǎn)的設(shè)置，強(qiáng)化授課對象“以人為中心”的服務(wù)理念，要求授課對象依據(jù)患者個(gè)性化特征調(diào)配社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源?！靶纳砑膊　卑咐械幕颊呔邆洳煌淖诮獭⑽幕尘?，其以心理問題為主訴就診，該案例側(cè)重于提高授課對象的醫(yī)患溝通能力和接診過程中對患者心理問題和倫理問題的關(guān)注程度?！敖】倒芾怼卑咐笫谡n對象通過評估、發(fā)現(xiàn)問題、干預(yù)、隨訪的循環(huán)機(jī)制來促進(jìn)患者健康，其中干預(yù)環(huán)節(jié)“促進(jìn)患者賦權(quán)”強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行健康教育，以提高患者自我管理的能力。

3.4 授課形式設(shè)計(jì) 本課程授課形式多元化，包含理論課、討論課、PBL和實(shí)踐課等。課程為期4個(gè)月，分15次開展，每周授課1次，每次2課時(shí)，每課時(shí)45 min。課前根據(jù)學(xué)員專業(yè)背景和實(shí)踐經(jīng)歷統(tǒng)籌分組，每組6～8人。

理論課授課形式為師生“面對面”講授，授課內(nèi)容包含總論及核心模塊中的理論基礎(chǔ)部分：總論通過加深授課對象對課程的理解，明確課程計(jì)劃，以期更好地達(dá)到課程預(yù)期目標(biāo)；鑒于學(xué)員均有診斷學(xué)基礎(chǔ)，核心模塊包括了問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)患溝通等內(nèi)容，在該課程中的作用是實(shí)現(xiàn)知識和技能的溫故知新、查漏補(bǔ)缺。

討論課授課形式為小組討論，授課內(nèi)容包含核心模塊中的接診“三大法寶”，基于學(xué)員已具備一定的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，故而此部分不再強(qiáng)調(diào)技能訓(xùn)練，而側(cè)重于在全科視角下進(jìn)行深入開放式討論以明確全科臨床診療思維，為后續(xù)的PBL和實(shí)踐做鋪墊。PBL也是討論課的一特殊形式，授課內(nèi)容為表1中的5個(gè)案例，案例模塊的內(nèi)容涵蓋多個(gè)全科醫(yī)學(xué)基本特征，以真實(shí)的、條件較為匱乏的基層全科工作環(huán)境為背景。

實(shí)踐課授課形式為學(xué)員模擬接診SP，授課內(nèi)容為學(xué)員對SP進(jìn)行問診、查體，以及開具實(shí)驗(yàn)室檢查、判讀報(bào)告、做出治療計(jì)劃等綜合實(shí)踐，也包括了醫(yī)患溝通的環(huán)節(jié)，上述過程就是全科臨床診療思維的過程，而SOAP病史書寫是將該過程具象化的形式。SOAP病史書寫具有結(jié)構(gòu)化的特點(diǎn)，分為主觀資料、客觀資料、診斷評估和治療計(jì)劃4部分，其難點(diǎn)在于保證4部分內(nèi)容的邏輯性、關(guān)聯(lián)性與全面性。在實(shí)踐課程結(jié)束前，還設(shè)置反饋環(huán)節(jié)，師生一起回顧并總結(jié)學(xué)員課堂表現(xiàn)，對亮點(diǎn)和問題進(jìn)行分析。

從理論課到師生互動討論，再到以授課對象為主的翻轉(zhuǎn)課堂，都是為了加深授課對象對于基礎(chǔ)理論知識的記憶與理解；PBL作為實(shí)踐的前置課程，除了起鞏固知識、記憶、理解的作用外，進(jìn)一步鍛煉了學(xué)生的知識與技能應(yīng)用能力；而實(shí)踐課則通過真實(shí)世界中的全科案例進(jìn)行綜合模擬，考察了授課對象靈活運(yùn)用全科臨床診療思維的能力。

目前，我國全科醫(yī)生來源途徑包括住培、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向培養(yǎng)、對口支援等［1，3］。本課程培訓(xùn)對象為住培學(xué)員、在職全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生，因此授課對象的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)背景異質(zhì)性難以避免。為減小臨床經(jīng)驗(yàn)帶來的異質(zhì)性影響，本課程授課時(shí)間為學(xué)碩第一學(xué)期和專碩第三學(xué)期。此外，在授課過程中，討論課與PBL分組也采取了3類授課對象混合編隊(duì)的形式，既可以減小住培學(xué)員與在職醫(yī)生間的臨床經(jīng)驗(yàn)差距，又可以通過“全專互補(bǔ)”縮小專業(yè)背景差異。

3.5 考核形式設(shè)計(jì) 本課程考核設(shè)計(jì)借鑒了臨床思維能力測評（clinical thinking ability assessment，CTA）系統(tǒng)中的部分考站內(nèi)容［18］，并參照上海市全科住培“出站考”的考核站點(diǎn)設(shè)置模式，以客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）形式開展，OSCE是一種通過多站式組合客觀評價(jià)臨床能力的方式［11］，但傳統(tǒng)的OSCE不一定能夠充分反映授課對象的臨床診療思維［18］，因此本課程對OSCE進(jìn)行了改良，評估內(nèi)容分為病史采集（含實(shí)驗(yàn)室檢查）、體格檢查、醫(yī)患溝通（含臨床決策）和SOAP門診病歷書寫。1項(xiàng)評估內(nèi)容對應(yīng)1個(gè)考站，4個(gè)考站每站限時(shí)10 min完成。4站滿分均為100分，由2名考官現(xiàn)場評分。

CTA為國家醫(yī)學(xué)考試中心研制的用于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格分階段考試的考核工具，共分為4站，分別是信息收集站、病情分析站、臨床診療站和動態(tài)決策站，4個(gè)考站的模擬病例是各自獨(dú)立的、測試能力逐漸遞進(jìn)，以實(shí)現(xiàn)對考生臨床思維能力的全面判斷［17］。與CTA不同的是，本課程的測試是基于全科臨床診療思維培訓(xùn)對崗位勝任力要素的考核，全科更注重連續(xù)性服務(wù)，因此4站均采用同一例模擬病例，每站要求逐層遞進(jìn)，體現(xiàn)授課對象對于全科臨床診療思維的運(yùn)用。授課對象的病例分析能力能夠從病史采集和體格檢查模塊中體現(xiàn)。以往的病史采集和體格檢查等考站中，病例的診斷通常易明確，通常采用“踩點(diǎn)式”得分，可能會發(fā)生機(jī)械式問診或查體的情況，無法客觀反映授課對象臨床思維能力；而在本次OSCE中，問診和查體通過觀察步驟的先后順序、側(cè)重內(nèi)容等方面考核授課對象全科思維的邏輯性和針對性。病史采集和體格檢查是一個(gè)深入了解病例的過程，也是一個(gè)將自身知識儲備轉(zhuǎn)化輸出的一個(gè)過程。面對基層全科真實(shí)病例時(shí)，基層醫(yī)療硬件有限，相較于“高精尖”實(shí)驗(yàn)室檢查與治療技術(shù)，基層更注重真實(shí)環(huán)境中的診療思維，以彌補(bǔ)硬件的不足。與課程內(nèi)容設(shè)計(jì)階段相同，醫(yī)患溝通滲透于所有考站中，同時(shí)也作為單獨(dú)考站去考核授課對象臨床決策能力。SP通過提出有關(guān)健康問題的疑問，促使授課對象使用全科臨床思維去解決問題，該考站同時(shí)也設(shè)置了SP對考生的醫(yī)患溝通能力進(jìn)行了評價(jià)。而SOAP門診病歷書寫則是將臨床診療思維總結(jié)輸出的一個(gè)考站，通過對前期收集的主觀和客觀資料進(jìn)行評價(jià)分析，最終得出處理計(jì)劃方案，是全科臨床思維能力的直觀體現(xiàn)。

綜上所述，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系的《全科臨床診療思維》課程將理論課、實(shí)踐課、討論課和PBL等“理實(shí)融合”，相較于以往專業(yè)課以基礎(chǔ)理論類和方法類課程為主、實(shí)踐以臨床科室輪轉(zhuǎn)為主，以及與基層社區(qū)實(shí)際工作相割裂的情況，本課程融入基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、公共衛(wèi)生服務(wù)等全科崗位勝任力基本元素，充分體現(xiàn)全科特色，有助于授課對象提升全科臨床診療思維，從而提高崗位勝任力。本研究也有不足之處，課程為32學(xué)時(shí)的短期培訓(xùn)，還需要縱向深入開設(shè)系列課程以鞏固培訓(xùn)效果；評估方式較為局限，需進(jìn)一步拓寬考核模塊以客觀評估授課對象崗位勝任力；對教學(xué)效果評估尚不充分，參與課程的學(xué)生數(shù)量較少，后續(xù)需要將該課程作為精品課程推廣和應(yīng)用，廣泛吸取意見和建議，進(jìn)一步完善課程設(shè)計(jì)。

作者貢獻(xiàn)：翟佳燚負(fù)責(zé)撰寫論文；翟佳燚、陸媛負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陸媛負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；錢曙蕾負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；陸媛、于德華負(fù)責(zé)論文的修訂和監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-12；修回日期：2023-03-21）

（本文編輯：徐曉晴）