【摘要】 背景 先天性心臟?。–HD)為全球主要的出生缺陷類型之一,是導(dǎo)致兒童死亡的主要原因,然而CHD的延遲診斷現(xiàn)狀不容樂觀,CHD的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”成為熱點(diǎn)研究問題。目的 在海南省建立與應(yīng)用新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù)體系,評價此技術(shù)的運(yùn)行效果,為進(jìn)一步推廣此技術(shù)提供依據(jù)。方法 按照國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新生兒先天性心臟病篩查項目工作方案》要求,回顧相關(guān)文獻(xiàn),建立新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù)體系:在海南省17個市(縣)所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)匦律鷥嚎苹蛐律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)病房(NICU),由篩查人員采用雙指標(biāo)聯(lián)合法,即心臟雜音聽診聯(lián)合經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(POX)測定法,于活產(chǎn)新生兒出生后6~72 h對其進(jìn)行CHD篩查。心臟雜音聽診和/或POX測定結(jié)果呈陽性為篩查陽性。由經(jīng)海南省衛(wèi)生健康委員會認(rèn)證的31家診斷機(jī)構(gòu)對篩查陽性的活產(chǎn)新生兒進(jìn)行超聲心動圖診斷。經(jīng)認(rèn)證的6家三級甲等醫(yī)院中具備相應(yīng)資質(zhì)的兒童心血管內(nèi)、外科醫(yī)生對診斷結(jié)果進(jìn)行審核和必要的再評估,根據(jù)病情提出相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)建議或?qū)嵤┲委?,并建議臨床隨訪(3~12個月)。通過新生兒CHD篩查工作信息管理系統(tǒng)對網(wǎng)絡(luò)化篩查、診斷、評估與治療數(shù)據(jù)進(jìn)行填報、上傳及管理。2020-01-01至2021-12-31在海南省17個市(縣)范圍內(nèi)評價此技術(shù)的運(yùn)行效果。結(jié)果 2020-01-01至2021-12-31,海南省活產(chǎn)新生兒數(shù)為206 761名,204 442名活產(chǎn)新生兒參加了本篩查項目,整體篩查率為98.88%;CHD篩查陽性患兒5 847名,篩查陽性率為2.86%(5 847/204 442)。經(jīng)超聲心動圖檢查,共527名被確診為CHD患兒,CHD患病率為2.58‰(527/204 442),其中房間隔缺損為最常見的CHD病變〔38.14%(201/527)〕;非顯著型CHD患兒291名(55.22%),顯著型CHD患兒142名(26.94%),嚴(yán)重型CHD患兒88名(16.70%),危重型CHD患兒6名(1.14%)。心臟雜音聽診法、POX測定法和雙指標(biāo)聯(lián)合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度分別為67.93%、37.00%和93.35%,特異度分別為98.07%、99.28%和97.30%。兩項指標(biāo)(心臟雜音聽診結(jié)果、POX測定結(jié)果)均為陽性的新生兒與單一指標(biāo)為陽性的患兒相比,為重癥CHD(包括嚴(yán)重型與危重型)患兒的可能性更高(P均lt;0.001)。94名重癥CHD患兒均得到及時治療。共有4名CHD患兒死亡,均為重癥CHD患兒,0~1歲兒童CHD的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為1.96/10萬,重癥CHD患兒的病死率為4.26%(4/94)。結(jié)論 雙指標(biāo)聯(lián)合法在新生兒CHD篩查中具有無創(chuàng)、簡便、易于操作及可靠的特點(diǎn),利于推廣。建立新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù)體系有利于CHD的及時診治,尤其是重癥CHD,并有助于降低CHD患兒死亡率,故此適宜技術(shù)體系的建立有著重要的意義。
【關(guān)鍵詞】 先天性心臟病;篩查;經(jīng)皮脈搏血氧飽和度;心臟聽診;超聲心動圖;衛(wèi)生適宜技術(shù)
【中圖分類號】 R 541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0687
【引用本文】 張篤飛,陳仁偉,莫澤來,等. 海南省新生兒先天性心臟病篩查-診斷-評估適宜技術(shù)的應(yīng)用研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2023,26(25):3170-3177. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0687. [www.chinagp.net]
【Abstract】 Background Congenital heart disease(CHD)is one of the major types of birth defects in the world,which is the leading cause of death in children. However,the current situation of delayed diagnosis of CHD is not optimistic,making the early detection,diagnosis and treatment of children with CHD a hot research topic. Objective To establish and apply the appropriate technology system for screening,diagnosis and evaluation of CHD in neonates in Hainan Province,evaluate operational effect of the technology for its further promotion. Methods In accordance with the requirements of the Program of Neonatal CHD Screening Project issued by the National Health Commission,the relevant literatures were reviewed to establish the appropriate technology system for screening,diagnosis and evaluation of CHD in neonates,in which screening staff perform CHD screening on liveborn neonates within 6-72 hours after birth using integration of cardiac murmur auscultation and transcutaneous pulse oximetry(POX),in all midwifery institutions of 17 cities and counties in Hainan province,as well as the local neonatology departments or neonatal intensive care units(NICUs). Positive results of heart murmur auscultation and/or POX were considered positive for screening. 31 diagnostic facilities authorized by Hainan Provincial Health Commission were responsible for the echocardiography examinations for liveborn neonates with positive screening results. The qualified cardiovascular physicians and cardiac surgeons in the 6 certified tertiary hospitals reviewed the diagnosis results and made necessary re-evaluations,suggested or implemented medical intervention and proposed suggestions on clinical follow-up(3 to 12 months)according to the conditions. Screening,diagnosis,evaluation and treatment data were filled,uploaded and managed online through the neonatal CHD screening information management network. The operational effectiveness of this appropriate health technology was evaluated in 17 cities(counties)in Hainan Province from 2020-01-01 to 2021-12-31."Results From 2020-01-01 to 2021-12-31,the count of liveborn neonates in Hainan Province was 206 761,204 442 of them were included in the screening program with an overall screening rate of 98.88% and screen-positive rate of 2.86%(5 847/204 442). A total of 527 cases diagnosed with CHD by echocardiography,showing a CHD prevalence of 2.58‰(527/204 442),and atrial septal defect as the most common CHD lesion with a composition ratio of 38.14%(201/527),including 291 insignificant type CHD cases(55.22%),142 significant type CHD cases(26.94%),88 serious type CHD cases(16.70%)and 6 critical type CHD cases(1.14%). The sensitivity of auscultation,POX and combination of 2 indicators for CHD screening was 67.93%,37.00% and 93.35%,respectively,and the specificity was 98.07%,99.28% and 97.30%,respectively. Neonates with positive results for both indicators(heart murmur auscultation and POX)were more likely to suffer from severe CHD(severe and critical types)than those with positive results for a single indicator(Plt;0.001). A total of 94 cases with severe CHD were treated promptly. A total of 4 cases with severe CHD died,the standardized mortality of neonates aged 0-1 year with CHD was 1.96/100 000,the mortality rate of neonates with severe CHD was 4.26%(4/94). Conclusion The combination of two indicators(heart murmur auscultation and POX)for CHD screening is favorable to promotion for the characteristics of noninvasion,simplicity,ease of operation and reliability. The establishment of appropriate technology system for screening,diagnosis,and evaluation of neonatal CHD is of great significance for its advantages in the timely diagnosing and treatment of CHD,especially in severe CHD,and reduction of mortality in neonates with CHD.
【Key words】 Congenital heart disease;Screening;Pulse oximetry;Cardiac auscultation;Echocardiography;Appropriate health technology
先天性心臟?。╟ongenital heart disease,CHD)是世界范圍內(nèi)常見的先天性異常,占所有主要先天性異常的近1/3,造成了巨大的健康、社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。過去40年,中國CHD總出生患病率持續(xù)上升[2],隨著醫(yī)療技術(shù)能力的提升,CHD治療成功率不斷提高。與1995—1999年相比,2015—2019年我國CHD的病死率下降了24%;與1945—1949年出生隊列相比,2015—2019年出生隊列中CHD患者的病死率下降了75%[3]。研究表明,出生后早期接受CHD篩查有助于提高無癥狀危重型CHD的檢出率,并有利于使新生兒早期接受手術(shù)治療以降低其死亡率,改善其遠(yuǎn)期預(yù)后[4-5]。海南省是中國最南端的不發(fā)達(dá)省份,開展小兒CHD篩查與診療技術(shù)較遲,導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的CHD患兒得不到及時救治。為了改善這一狀況,亟須采取一項可靠且利于推廣的CHD篩查與診療技術(shù)。因此,本研究建立新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù)體系,將其推廣應(yīng)用于海南省,以期獲取海南省新生兒CHD的流行病學(xué)資料,早期發(fā)現(xiàn)與救治CHD新生兒,并為海南省衛(wèi)生健康行政部門制訂關(guān)于新生兒CHD的管理政策提供額外的支持。
1 對象與方法
1.1 CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù)體系的設(shè)計 2018年國家衛(wèi)生健康委員會頒布《關(guān)于印發(fā)新生兒先天性心臟病篩查項目工作方案的通知》(國衛(wèi)婦幼兒衛(wèi)便函〔2018〕68號),本項目為該項目的一部分。通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)[6-8],設(shè)計CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù)體系(圖1)。
1.1.1 篩查程序 在海南省17個市(縣)(包括??谑?、文昌市、儋州市、萬寧市、五指山市、東方市、三亞市、瓊海市、澄邁縣、定安縣、屯昌縣、保亭縣、瓊中縣、昌江縣、樂東縣、臨高縣、陵水縣)的所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)及當(dāng)?shù)匦律鷥嚎苹蛐律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)病房(NICU),由經(jīng)過培訓(xùn)、合格的、具有相應(yīng)能力的醫(yī)師或護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)程序,在監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署由海南省衛(wèi)生健康委員會辦公室負(fù)責(zé)統(tǒng)一印制的《海南省新生兒先天性心臟病篩查家長告知書》后,采用雙指標(biāo)聯(lián)合法,即心臟雜音聽診聯(lián)合經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(pulse oximetry,POX)測定法,于活產(chǎn)新生兒出生后6~72 h對其進(jìn)行CHD篩查,并將活產(chǎn)新生兒的姓名、年齡、民族、居住地及篩查結(jié)果等錄入專用的新生兒CHD篩查工作信息管理系統(tǒng)(https://www.nchd.org.cn/Admin/System/Admins/login)。對于篩查陽性(心臟雜音聽診和/或POX測定結(jié)果呈陽性)者,及時告知其監(jiān)護(hù)人這一結(jié)果,1周內(nèi)將其轉(zhuǎn)診至新生兒CHD診斷機(jī)構(gòu);對于篩查結(jié)果為陰性者,告知其監(jiān)護(hù)人注意隨訪。
1.1.2 診斷程序 由經(jīng)海南省衛(wèi)生健康委員會認(rèn)證的31家具備新生兒CHD診斷資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超聲醫(yī)師以國家新生兒CHD篩查項目管理辦公室發(fā)布的《新生兒先天性心臟病診斷手冊(2018年版)》為藍(lán)本,以二維超聲及彩聲多普勒超聲相結(jié)合的方式,采用CHD的順序節(jié)段分析法,對篩查陽性的活產(chǎn)新生兒進(jìn)行超聲心動圖診斷,出具“超聲心動圖診斷報告單”并負(fù)責(zé)解釋診斷結(jié)果,將診斷結(jié)果錄入專用的新生兒CHD篩查工作信息管理系統(tǒng)。篩查結(jié)果為陰性的活產(chǎn)新生兒在為期3~12個月的隨訪過程中如有CHD癥狀亦在診斷機(jī)構(gòu)接受超聲心動圖檢查。
1.1.3 評估程序 由經(jīng)海南省衛(wèi)生健康委員會認(rèn)證的6家三級甲等醫(yī)院(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心、海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院、??谑腥嗣襻t(yī)院、三亞市婦幼保健院)中具備相應(yīng)資質(zhì)的兒童心血管內(nèi)、外科醫(yī)生對診斷結(jié)果進(jìn)行審核和必要的再評估,對全省經(jīng)超聲心動圖診斷為CHD的新生兒進(jìn)行嚴(yán)重程度評估,根據(jù)病情提出相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)建議或?qū)嵤┲委煟⒔ㄗh臨床隨訪(3~12個月)。在新生兒CHD篩查工作信息管理系統(tǒng)中錄入相應(yīng)的治療結(jié)果。
1.1.4 評價內(nèi)容 包括篩查率、篩查陽性率、轉(zhuǎn)診到位率、篩查陽性心臟超聲檢查率、陽性確認(rèn)率、CHD患病率、0~1歲兒童CHD的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率,以及心臟雜音聽診法、POX測定法和雙指標(biāo)聯(lián)合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等。
1.2 基于CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù)體系的培訓(xùn) 以海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心(海南省兒童醫(yī)院)為主導(dǎo),在各市(縣)開展培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容按國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《關(guān)于印發(fā)新生兒先天性心臟病篩查項目工作方案的通知》(國衛(wèi)婦幼兒衛(wèi)便函〔2018〕68號)的要求確定,圍繞心臟雜音聽診和POX測定進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。
1.3 CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù)體系的應(yīng)用
1.3.1 研究對象 納入2020-01-01至2021-12-31在海南省17個市(縣)所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)出生的活產(chǎn)新生兒,包括因病情需要被轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦律鷥嚎苹騈ICU者為研究對象,評價此技術(shù)的運(yùn)行效果。本研究已通過海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心(海南省兒童醫(yī)院)倫理委員會審批(審批號:2021-107)。
1.3.2 新生兒CHD篩查標(biāo)準(zhǔn) 心臟雜音聽診和/或POX測定結(jié)果呈陽性為篩查陽性,心臟雜音聽診和POX測定結(jié)果均呈陰性為篩查陰性[9]。(1)心臟雜音聽診結(jié)果呈陽性:在安靜環(huán)境下仔細(xì)聽診,在任一瓣膜聽診區(qū)、任一心動周期(收縮期、舒張期或整個心動周期)出現(xiàn)Ⅱ級以上雜音。(2)POX測定結(jié)果呈陽性:①右手和任一足經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)lt;90%;②右手或任一足SpO2為90%~94%,或右手與任一足SpO2差異gt;3%,于2~4 h內(nèi)重復(fù)測定,結(jié)果無變化[2]。新生兒CHD篩查標(biāo)準(zhǔn)具體見圖1。
1.3.3 CHD的診斷及嚴(yán)重程度分類 以超聲心動圖作為診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”,在進(jìn)行診斷時應(yīng)排除:(1)早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉(接受早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)者除外),或經(jīng)隨訪在3月齡內(nèi)自行愈合的動脈導(dǎo)管未閉;(2)不伴內(nèi)徑狹窄的肺動脈分支流速增快;(3)無血流動力學(xué)意義的單個畸形(包括永存左上腔靜脈、主動脈弓分支的融合、不伴狹窄的二葉式主動脈瓣)。根據(jù)CHD嚴(yán)重程度分類方法,將CHD分為4種類型:(1)非顯著型。無臨床體征,或心臟病變的持續(xù)時間不超過6個月。(2)顯著型。心臟病變的持續(xù)時間超過6個月,需要接受定期監(jiān)測或藥物治療,但又不屬于嚴(yán)重或危重型。(3)嚴(yán)重型。在1歲前需要對心臟病變進(jìn)行干預(yù)(如心臟手術(shù)或?qū)Ч苄g(shù))。(4)危重型。可導(dǎo)致死亡,或在出生后28 d內(nèi)需要接受干預(yù)、治療[10-11]。本研究將危重型和嚴(yán)重型CHD歸為重癥CHD,將顯著型和非顯著型CHD歸為輕癥CHD。
1.3.4 質(zhì)量控制 (1)研究者與分娩機(jī)構(gòu)保持密切聯(lián)系,以發(fā)現(xiàn)新生兒CHD篩查和診斷工作中存在的問題,并指導(dǎo)分娩機(jī)構(gòu)解決出現(xiàn)的問題;(2)篩查和診斷過程中產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)均被上傳至新生兒CHD篩查工作信息管理系統(tǒng),以便于統(tǒng)一管理和統(tǒng)計分析;(3)由來自海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心(海南省兒童醫(yī)院)的課題組成員負(fù)責(zé)全省新生兒CHD篩查工作的監(jiān)督、數(shù)據(jù)管理工作等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗,組間兩兩比較采用Bonferroni法校準(zhǔn)檢驗水準(zhǔn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 新生兒CHD篩查的一般情況 2020-01-01至2021-12-31,海南省活產(chǎn)新生兒數(shù)為206 761名,204 442名活產(chǎn)新生兒參加了本篩查項目,其中50.54%(103 317/204 442)為男性,整體篩查率為98.88%,各市(縣)的篩查率均達(dá)標(biāo)(gt;95.00%)。各市(縣)的活產(chǎn)新生兒數(shù)、篩查人數(shù)、篩查率見圖2。CHD篩查陽性患兒5 847名,篩查陽性率為2.86%(5 847/204 442)。1周內(nèi)被轉(zhuǎn)診至新生兒CHD診斷機(jī)構(gòu)接受超聲心動圖檢查者5 585名,轉(zhuǎn)診到位率為95.52%(5 585/5 847);受限于家屬觀念、就醫(yī)路途遠(yuǎn)、小兒過度哭鬧不配合檢查等原因,262名(4.48%)篩查陽性者未在1周內(nèi)接受超聲心動圖檢查,在篩查機(jī)構(gòu)的追蹤、勸說下,最終在出生1~2個月內(nèi)接受了超聲心動圖檢查,篩查陽性心臟超聲檢查率為100.00%(5 847/5 847)。492名經(jīng)超聲心動圖檢查被確診為CHD患兒,陽性確認(rèn)率為8.41%(492/5 847);在為期3~12個月的隨訪過程中,篩查結(jié)果為陰性者中有35名(0.02%)出現(xiàn)了CHD癥狀,并在接受超聲心動圖檢查后被確診為CHD患兒,最終共527名被確診為CHD患兒,CHD患病率為2.58‰(527/204 442)。
2.2 新生兒CHD的類型分布 在527名CHD患兒中,房間隔缺損患兒201名(38.14%),房間隔缺損為最常見的CHD病變(表1);非顯著型CHD患兒291名(55.22%),顯著型CHD患兒142名(26.94%),嚴(yán)重型CHD患兒88名(16.70%),危重型CHD患兒6名(1.14%)。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的35名CHD患兒中,16名(45.71%)為房間隔缺損患兒,10名(28.57%)為動脈導(dǎo)管未閉患兒,4名(11.43%)為室間隔缺損患兒,3名(8.57%)為肺動脈瓣狹窄患兒,1名(2.86%)為主動脈縮窄患兒,1名(2.86%)為部分型肺靜脈異位引流患兒,均屬于輕癥CHD患兒。
2.3 雙指標(biāo)聯(lián)合法在新生兒CHD篩查中的應(yīng)用價值 4 295名新生兒心臟雜音聽診結(jié)果為陽性,其中358名(8.34%)被確診為CHD患兒;1 661名新生兒POX測定結(jié)果為陽性,其中195名(11.74%)被確診為CHD患兒;109名患兒心臟雜音聽診和POX測定結(jié)果均為陽性,其中61名(55.96%)被確診為CHD患兒。心臟雜音聽診法、POX測定法和雙指標(biāo)聯(lián)合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度分別為67.93%、37.00%和93.35%,特異度分別為98.07%、99.28%和97.30%。雙指標(biāo)聯(lián)合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度高于心臟雜音聽診法及POX測定法,而特異度與心臟雜音聽診法及POX測定法相近,見表2。
2.4 重癥CHD與篩查指標(biāo)之間的關(guān)系 重癥CHD患兒共94名,其中29名(30.85%)在接受篩查時僅心臟雜音聽診結(jié)果為陽性,21名(22.34%)在接受篩查時僅POX測定結(jié)果為陽性,44名(46.81%)在接受篩查時心臟雜音聽診與POX測定結(jié)果均為陽性。兩項指標(biāo)(心臟雜音聽診結(jié)果、POX測定結(jié)果)均為陽性的新生兒與單一指標(biāo)為陽性的患兒相比,為重癥CHD患兒的可能性更高(χ2值分別為1 027.370、442.124,P均lt;0.001),見表3。
2.5 CHD患兒的治療與預(yù)后情況 94名重癥CHD患兒均得到了及時治療,其中90名(95.74%)患兒接受了心外科手術(shù)治療,4名(4.26%)患兒接受了心內(nèi)、外科的鑲嵌手術(shù)治療。142名顯著型CHD患兒中,42名(29.58%)接受了心外科手術(shù)治療,23名(16.20%)接受了心內(nèi)科介入治療,77名(54.23%)接受藥物治療或密切隨訪。291名非顯著型CHD患兒均接受隨訪觀察。共4名患兒死亡,均為重癥CHD病例,在接受手術(shù)后因病情過重死亡;其中2名(50.0%)為肺動脈閉鎖患兒,1名(25.0%)為單心室患兒,1名(25.0%)為完全型肺靜脈異位引流患兒。0~1歲兒童CHD的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為1.96/10萬,重癥CHD患兒的病死率為4.26%(4/94)。
3 討論
CHD占所有主要先天性異常的近1/3,為全球主要的出生缺陷類型[12],是導(dǎo)致嬰兒死亡的主要原因。然而CHD的延遲診斷現(xiàn)狀不容樂觀,CHD的延遲診斷在高收入和中低收入國家普遍存在。一項在高收入國家開展的研究顯示,8.9%的CHD被延遲診斷,其中非發(fā)紺性CHD占10.4%,發(fā)紺性CHD占8.7%[13]。
另一項研究顯示,危重型CHD的延遲診斷比例為29.5%[14]。一項在低收入和中等收入國家進(jìn)行的研究表明,CHD的延遲診斷比例為85.1%,其主要原因為對衛(wèi)生系統(tǒng)人員的培訓(xùn)不足和社會經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)[15]。MURNI等[16]將838名CHD患兒作為研究對象〔中位年齡為2.9(17.7)歲〕,發(fā)現(xiàn):(1)非發(fā)紺型和發(fā)紺型CHD患兒延遲診斷的比例分別為54.9%、86.2%,總延遲診斷率為60.8%,醫(yī)生延誤診斷是最常見的原因,其他引發(fā)延遲診斷的主要因素還包括與助產(chǎn)士/護(hù)理有關(guān)的因素、經(jīng)濟(jì)因素、轉(zhuǎn)診/隨訪方面的因素和社會因素;(2)在明確診斷時,已有49.4%的CHD患兒發(fā)生心力衰竭,15.8%的CHD患兒發(fā)生了肺動脈高壓??梢奀HD的早期發(fā)現(xiàn)與診治非常重要。STALLINGS等[17]
對基于美國19個出生缺陷監(jiān)測項目的最新監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計,共發(fā)現(xiàn)了18 587例重癥CHD病例,重癥CHD總體患病率為1.96‰;并指出探討重癥CHD嬰兒和胎兒的特征,以及其出現(xiàn)的染色體異常情況,可以幫助衛(wèi)生系統(tǒng)人員更好地了解重癥CHD的風(fēng)險因素。發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗表明,基于人群的出生缺陷監(jiān)測體系的應(yīng)用可助力實(shí)現(xiàn)CHD的早期發(fā)現(xiàn)與診治,并有助于降低CHD的病死率。因此,我國很有必要建設(shè)基于多中心大樣本人群的CHD監(jiān)測體系。
通過推廣與應(yīng)用新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù),發(fā)現(xiàn)CHD患病率為2.58‰,與我國其他地區(qū)研究者報道的結(jié)果相近[18]。本研究還發(fā)現(xiàn),CHD患兒以輕癥CHD患兒為主,房間隔缺損為最常見類型(38.14%),重癥CHD的患病率0.46‰(94/204 442),
這與ZHANG等[19]通過對來自浙江省出生缺陷監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)(2014—2018年)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)的CHD患兒以輕癥CHD患兒為主、房間隔缺損為最常見類型這一結(jié)果相一致。但在ZHANG等[19]的研究中,平均重癥CHD患病率為1.6‰,并且平均重癥CHD患病率隨著時間的推移而保持穩(wěn)定。根據(jù)既往研究結(jié)果,中國各地區(qū)的CHD患病率為1.5‰~16‰[18,20-23]。地區(qū)間CHD患病率的差異主要體現(xiàn)在輕癥CHD患病率上,而不同地區(qū)間重癥CHD患病率的差異不大[1]。中國各地區(qū)間CHD患病率有較大的差異,可能是以下原因造成的:第一,不同參與機(jī)構(gòu)的CHD檢出率可能會因選擇的診斷方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同和對疾病的定義不同而產(chǎn)生較大差異;第二,不同篩查人員在技能水平上的差異也會影響CHD的檢出率;第三,生活環(huán)境和遺傳的多樣性也可能導(dǎo)致不同地區(qū)CHD患病率的不同。在本大樣本、多中心研究中,位于海南省不同地理區(qū)域、所有參與篩查工作的機(jī)構(gòu)均采用雙指標(biāo)聯(lián)合法對活產(chǎn)新生兒進(jìn)行CHD篩查。本項目基本覆蓋海南省各市(縣)(因距離遙遠(yuǎn)與交通不便等因素,未能覆蓋三沙市),并且要求相關(guān)人員對篩查結(jié)果為陰性的新生兒進(jìn)行長期隨訪,有利于消除地區(qū)差異導(dǎo)致的偏倚,避免漏篩對新生兒造成不利影響。雙指標(biāo)聯(lián)合法具有無創(chuàng)、簡便及易于操作的特點(diǎn),本研究中整體篩查率高達(dá)98.87%,而且各市(縣)的篩查率均達(dá)標(biāo),說明雙指標(biāo)聯(lián)合法適用于類似海南省的偏遠(yuǎn)地區(qū)開展新生兒CHD篩查工作,對于新生兒CHD篩查有積極意義。
本項目所采用的CHD篩查方案為心臟雜音聽診聯(lián)合POX測定。心臟雜音聽診是新生兒CHD篩查的重要手段之一,SONG等[24]通過對溫州市3 327名新生兒進(jìn)行篩查,發(fā)現(xiàn)心臟雜音聽診在新生兒CHD篩查中的靈敏度為17.3%,特異度為99.7%。本研究中,4 295名新生兒的心臟雜音聽診結(jié)果為陽性,其中358名被確診為CHD患兒,心臟雜音聽診法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為67.93%,特異度為98.07%。心臟雜音聽診法用于新生兒CHD篩查的靈敏度不高,考慮與新生兒期右心系統(tǒng)占優(yōu)勢,左、右半心之間壓差不大,導(dǎo)致左、右半心之間的缺損分流量不大或無高速湍流血流,故心臟雜音不明顯、不典型或未被聽及有關(guān)。POX測定亦是新生兒CHD篩查的重要手段之一,POX測定法可用于篩查伴有低氧血癥的導(dǎo)管依賴型或其他類型的重癥CHD患兒,7種重癥CHD已被確定為是POX測定的適應(yīng)證,分別是左心發(fā)育不全綜合征、肺動脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、肺靜脈異位回流、大動脈轉(zhuǎn)位、右房室瓣閉鎖和動脈共干[25]。HU等[9]通過對2012-07-01至2014-12-31在上海市15家醫(yī)院出生的167 190名新生兒進(jìn)行篩查,發(fā)現(xiàn)POX測定法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為44.3%,特異度為99.9%。一項Meta分析納入了22篇發(fā)表時間為2002—2016年的文獻(xiàn),結(jié)果顯示POX用于新生兒重癥CHD篩查的綜合靈敏度和特異度分別為69%和99% [26]。本研究中,1 661名新生兒POX測定結(jié)果為陽性,其中195名被確診為CHD患兒,POX測定法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為37.00%,特異度為99.28%。POX測定法用于新生兒CHD篩查的靈敏度不高,考慮與本研究納入的大部分新生兒所患有的CHD為非重癥CHD有關(guān)。多數(shù)非重癥CHD患者心內(nèi)分流量不大、無明顯低氧血癥。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),通過運(yùn)用雙指標(biāo)聯(lián)合法可明顯提高CHD篩查的靈敏度[9,24] 。
本研究發(fā)現(xiàn),雙指標(biāo)聯(lián)合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為93.35%,特異度為97.37%,與HU等[9](雙指標(biāo)聯(lián)合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為93.7%,特異度為98.3%)、SONG等[24] (雙指標(biāo)聯(lián)合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度為89.9%,特異度為94.7%)的研究結(jié)果相近。本研究中,雙指標(biāo)聯(lián)合法在新生兒CHD篩查中的靈敏度高于心臟雜音聽診法、POX測定法,且其約登指數(shù)最大,說明基于雙指標(biāo)聯(lián)合法得出的篩查結(jié)果真實(shí)性更高,與相關(guān)研究的結(jié)論相符[27]。本研究還發(fā)現(xiàn),兩項指標(biāo)(心臟雜音聽診結(jié)果、POX測定結(jié)果)均為陽性的新生兒與單一指標(biāo)為陽性的患兒相比,為重癥CHD患兒的可能性更高,考慮與重癥CHD患兒存在較嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常,心臟雜音及低氧血癥為其典型癥狀有關(guān)。因此,在初篩的過程中發(fā)現(xiàn)兩項指標(biāo)均呈陽性的新生兒時,應(yīng)引起高度重視并優(yōu)先對其進(jìn)行超聲檢查。但部分重癥CHD患兒可能僅表現(xiàn)為單一指標(biāo)呈陽性,例如:分流量較大的室間隔缺損、房間隔缺損患兒,在安靜狀態(tài)下心內(nèi)分流方向為左向右,因此在篩查時僅有心臟雜音,而無低氧血癥;而肺靜脈異位引流患兒,如果心內(nèi)分流量小,臨床上可出現(xiàn)低氧血癥,而無心臟雜音。在對CHD篩查結(jié)果為陰性者進(jìn)行隨訪的過程中,發(fā)現(xiàn)了35名輕癥CHD患者,35名輕癥CHD患者在初篩時未被發(fā)現(xiàn)考慮與輕癥CHD患者心臟雜音不明顯或無明顯低氧血癥有關(guān),這也提示了隨訪的重要性。本研究中,94名重癥(嚴(yán)重型與危重型)CHD患兒均得到及時治療,大部分顯著型CHD患兒亦得到及時治療,僅4名因病情過重死亡,2020—2021年海南省0~1歲兒童CHD的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為1.96/10萬。
據(jù)報道,2004—2018年,中國0~1歲兒童中,15 969 名死于CHD;CHD患兒的死亡率從106.81/10萬降至38.70/10萬[28],明顯高于本研究結(jié)果。另據(jù)相關(guān)報道,延遲診治的重癥CHD患兒病死率高達(dá)27%[29],而本省重癥CHD患兒的病死率為4.26%(4/94),與之相比亦明顯較低,說明本項目的開展能夠使CHD患兒及時接受診治,尤其是重癥CHD患兒,從而有助于降低CHD患兒死亡率。
本適宜技術(shù)體系的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)篩查覆蓋面廣(基本覆蓋海南省全境)、樣本量大、接受率高,結(jié)果具有代表性;(2)篩查機(jī)構(gòu)、診斷機(jī)構(gòu)、評估機(jī)構(gòu)等之間分工明確,保持良好的合作關(guān)系;(3)應(yīng)用專門為新生兒打造的CHD篩查工作信息管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、實(shí)時的監(jiān)管、數(shù)據(jù)修訂,有利于及時糾正工作人員因早期對新生兒CHD篩查標(biāo)準(zhǔn)、CHD診斷與排除標(biāo)準(zhǔn)、新生兒CHD篩查操作流程不熟悉而錄入的錯誤數(shù)據(jù);(4)重癥CHD患兒均能夠得到及時治療。本研究存在不足之處:(1)由于部分父母的配合度不高,并非所有活產(chǎn)新生兒都參與了本篩查項目,這可能導(dǎo)致海南省新生兒CHD患病率被低估;(2)盡管參與篩查工作的人員接受了同質(zhì)化的培訓(xùn),但篩查方法的應(yīng)用情況可能因篩查人員的不同而有所差異。
綜上所述,通過在海南省推廣、應(yīng)用新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù),發(fā)現(xiàn)雙指標(biāo)聯(lián)合法(心臟雜音聽診法+POX測定法)在新生兒CHD篩查中具有無創(chuàng)、簡便及易于操作的特點(diǎn),且靈敏度、特異度高,適用于偏遠(yuǎn)地區(qū)開展新生兒CHD篩查工作。建立新生兒CHD篩查-診斷-評估適宜技術(shù)體系有利于CHD的及時診治,尤其是重癥CHD,并有助于降低CHD患兒死亡率,故此適宜技術(shù)體系的建立有著重要的意義。
作者貢獻(xiàn):張篤飛提出主要研究目的及觀察指標(biāo),負(fù)責(zé)研究的設(shè)計與可行性分析、數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計學(xué)處理,撰寫論文初稿并對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對,并負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制及審校,對文章整體負(fù)責(zé);張篤飛、陳仁偉、莫澤來、羊玲負(fù)責(zé)項目開展中的篩查培訓(xùn)、質(zhì)量管理、質(zhì)量督導(dǎo)工作;王亞洲、王海凡負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理等。
本文無利益沖突。
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(收稿日期:2022-09-23;修回日期:2023-04-19)
(本文編輯:陳俊杉)