結直腸癌診療中患者決策輔助工具應用效果的系統評價

【摘要】 背景 患者決策輔助工具（PDA）是在實施醫(yī)患共同決策過程中，輔助患者決策的重要工具，然而在結直腸癌的診療過程中，其應用效果并不一致。目的 系統評價結直腸癌PDA研發(fā)的核心要素及臨床應用效果。方法 于2022年2月，計算機檢索PubMed、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、EmBase、PsycINFO、喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健數據庫、Scopus、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊全文數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫，獲取有關結直腸癌PDA的隨機對照試驗，檢索時限均為建庫至2022年1月。由2名研究者獨立根據納入標準逐層篩選文獻并提取資料后，采用Cochrane偏倚風險評估工具（5.1.0版）進行文獻質量評價。采用描述性分析法分析PDA研發(fā)的核心要素，總結其臨床應用效果。結果 最終納入11篇文獻，文獻總體質量中等，其中A級文獻1篇，B級文獻10篇。11篇文獻涉及結直腸癌篩查、晚期結直腸癌患者的系統治療與支持性照護、轉移性結直腸癌化療、遺傳性非息肉病性結直腸癌風險基因檢測等臨床決策主題。通過分析得知：現階段結直腸癌PDA的研發(fā)主要參照國際患者決策輔助工具標準協作組發(fā)布的質量評價標準，工具核心要素包括信息支持、方案利弊分析、患者價值澄清；11篇文獻中，4篇文獻發(fā)現結直腸癌PDA的應用有助于提高患者知識水平，8篇文獻發(fā)現結直腸癌PDA的運用降低了患者決策沖突水平，2篇文獻結果表明結直腸癌PDA的使用促進了知情選擇。結論 結直腸癌PDA的應用有助于促進決策行為及結果的改善尚缺乏足夠的證據支持，但其應用前景十分廣闊。未來可以借鑒國外決策輔助相關理論成果，結合我國人群特點，開發(fā)出適用于不同疾病階段的結直腸癌PDA，并進一步評估其在輔助決策中的運用效果。

【關鍵詞】 結直腸癌；結直腸疾??；診療模式；共同決策；決策支持技術；患者決策輔助工具；應用效果；系統評價

【中圖分類號】 R 735.34 R 395 R 195 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0456

【引用本文】 段玉霞，李珍，張斯齊，等. 結直腸癌診療中患者決策輔助工具應用效果的系統評價［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（25）：3194-3201. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0456. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Patient decision aids（PDAs）are essential tools to assist patients in the process of shared-decision making. However，their effects have been reported to be inconsistent in shared-decision making in the diagnosis and treatment of colorectal cancer. Objective To assess the core factors in the development of PADs supporting decision-making in colorectal cancer diagnosis and treatment，and their application effects using a systematic review. Methods In February 2022，randomized controlled trials（RCTs）on PDAs supporting decision-making in colorectal cancer care were searched in databases including PubMed，Web of Science，CIHNAL，Cochrane Library，EmBase，PsycINFO，JBI，Scopus，CNKI，WanFang，CQVIP and SinoMed from inception to January，2022. Two researchers performed literature screening and data extraction separately. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials（5.1.0）was used to assess the risk of bias. A descriptive analysis was conducted to describe the core factors used in the development of PDAs and to summarize the effect of PDAs. Results A total of 11 RCTs were included，involving PDAs for supporting decision-making in colorectal cancer screening，systemic therapy and supportive care for advanced colorectal cancer，chemotherapy for metastatic colorectal cancer，and genetic testing for hereditary nonpolyposis colorectal cancer. The quality was moderate on the whole. Specifically，the quality of one RCT was rated as level A and that of the other 10 was level B. The analysis found that：（1）currently，the development of PDAs for supporting decision-making in colorectal cancer is mainly under the guidance of the quality criteria framework published by the International Patient Decision Aids Standards Collaboration，and the core content of the tool include providing information about options，balanced presentation of options，clarifying and expressing values；（2）The use of PDAs increased patient knowledge（six RCTs），reduced patient decisional conflicts（eight RCTs）and promoted informed choice（two RCTs）. Conclusion The use of PDAs has proven to be effective in improving patient decision-making behavior and results in colorectal cancer. Although the evidence is still insufficient，they have broad prospect in clinical practice. In the future，the PDAs that are applicable to Chinese patients in different stages of colorectal cancer can be developed with the support of foreign theoretical achievements about decision-making and in accordance with the conditions of Chinese population，and the application effects of them need to be assessed further.

【Key words】 Colorectal cancer；Colorectal diseases；Practice patterns；Decision making，shared；Decision support techniques；Patient decision aids；Effect of application；Systematic review

醫(yī)患共同決策（shared decision-making，SDM）作為一種新的醫(yī)療文化模式，越來越受到學術界的關

注［1］。SDM是指在臨床決策過程中，“以患者為中心”，基于患者的需要、偏好和期望，醫(yī)患共同參與，共同制定醫(yī)療決策［2］。2017年國際醫(yī)患共同決策會議公布了近年來世界各國（地區(qū)）在SDM應用方面取得的成

果［3］，SDM能夠提升患者就醫(yī)獲得感，提高患者依從性，改善患者預后，并促進醫(yī)患關系和諧［4-6］。患者決策輔助工具（PDA）是為了實現有效的SDM而產生的工具，其通過向患者提供基于循證的、與其健康狀態(tài)有關的選擇及相應結果的利弊信息，幫助患者做出明確的、與個人價值觀相符的決策［7］。

近年來，隨著結直腸癌篩查及診療模式逐漸多樣化、復雜化，在診療過程中，除了關注方案本身常還需要考慮患者的偏好、意愿及其價值取向［8］。研究表明，幫助患者考慮其自身偏好和促進知情決策的一種有效方法是使用PDA［9］。目前，針對PDA在結直腸癌領域中的應用效果，國內外學者已開展了相應的研究［10-12］。然而，因不同患者及其家屬健康素養(yǎng)水平及參與程度不一致、醫(yī)務人員的重視程度與整體積極性不高，以及決策效果衡量指標的不統一，已有的報道中，PDA在結直腸癌領域中的應用效果并不一致。因此，本研究旨在提煉結直腸癌PDA研發(fā)的核心要素，系統評價其臨床應用效果，以期為國內相關研究的開展提供循證依據，促進SDM的實施。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準 文獻納入標準：（1）研究類型。隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），研究場景不限。（2）研究對象?！?8歲，需要接受結直腸癌診斷和治療的患者，包括需要接受結直腸癌篩查或因出現其他疑似結直腸癌癥狀而需要接受結直腸癌診斷的患者或個體，有待患者或個體做出醫(yī)療照護決策。（3）干預措施。試驗組，采用輔助患者參與醫(yī)療照護決策的PDA進行干預，工具核心要素、形式不限，可輔以常規(guī)護理；對照組，采用常規(guī)護理，或采用健康教育手冊、篩查提醒、教育視頻等進行干預。（4）結局指標。包括知識水平、決策參與水平（度）、決策沖突水平、風險感知水平、決策滿意度、知情選擇水平、情緒狀態(tài)等。文獻排除標準：（1）無法獲取全文的文獻；（2）重復發(fā)表的文獻；（3）非中、英文文獻。

1.2 文獻檢索策略 采用雙人獨立檢索的方式，于2022年2月，從PubMed、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、EmBase、PsycINFO、喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健數據庫、Scopus、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊全文數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫中獲取有關結直腸癌PDA的RCT，檢索時限均為建庫至2022年1月。采用主題詞和自由詞構造檢索式。中文檢索式為：（直腸癌OR結腸癌OR結直腸癌）AND（決策輔助工具OR決策輔助OR決策支持OR決策輔導）；以PubMed為例，英文檢索式為（\"rectal neoplasms\"［Mesh］ OR \"rectal cancer\" OR \"colonic neoplasms\"［Mesh］ OR \"colon cancer\" OR \"colorectal neoplasms\"［Mesh］ OR \"colorectal cancer\"）AND（\"decision support techniques\"［Mesh］ OR \"decision support technique\" OR \"decision support technic\" OR \"decision support technics\" OR \"decision aids\" OR \"decision aid\" OR \"decision support tool\"）。

1.3 文獻篩選與資料提取 由雙人獨立篩選文獻、按標準化的信息提取表提取資料并交叉核對結果，如遇意見分歧，則由第三方協助判斷，若有不清楚的信息，研究者盡量通過郵件與原作者取得聯系，并對不清楚的信息予以澄清。資料提取內容包括作者、發(fā)表年份、國家、決策問題、研究場所、研究對象、樣本量、隨訪時間、干預措施、結局指標與主要研究結果，以及PDA的主要內容（核心要素）、理論基礎、形式等信息。

1.4 納入文獻方法學質量評價 由雙人獨立采用Cochrane偏倚風險評估工具（5.1.0版）從隨機分配方法、分配隱藏、對研究對象及干預者實施盲法、對結果測評者實施盲法、結局數據完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚7個方面對納入的文獻進行方法學質量評價，并對評價者一致性信度進行Kappa檢驗（當Kappa值lt;0時，表明一致性強度極差；Kappa值為0～0.200時，可認為一致性強度微弱；Kappa值為gt;0.200～0.400時，提示一致性強度較弱；Kappa值為gt;0.400～0.600時，表明一致性強度中等；Kappa值為gt;0.600～0.800時，提示一致性強度高；Kappa值為gt;0.800～1.000時，提示一致性強度極強），如有爭議，則由第三方協助判斷［13］。評價者需對每個項目做出偏倚風險低、偏倚風險高、不清楚的判斷。如果研究完全滿足這些標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質量等級為A；如果研究部分滿足這些標準，發(fā)生偏倚的可能性為中等，質量等級為B；如果研究完全不滿足這些標準，發(fā)生偏倚的可能性高，質量等級為C。本研究最終納入質量等級為A和B的文獻。

1.5 統計學方法 采用描述性分析法分析PDA研發(fā)的核心要素，總結其臨床應用效果。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢共獲得文獻3 635篇（其中中文文獻31篇，英文文獻3 604篇），去重后剩余文獻1 887篇。經過初篩納入文獻84篇，然后通讀全文進行復篩，剔除不符合納入標準的文獻73篇，最終納入文獻11篇［14-24］，均為英文文獻。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 11篇文獻分別為來自美

國［18-19，21，24］、澳大利亞［20，22-23］、加拿大［20］、丹麥［15-16］、西班牙［17］、沙特阿拉伯［14］的研究；臨床決策主題涉及結直腸癌篩查［15-18，21-22，24］、結腸鏡篩查［19］、遺傳性非息肉病性結直腸癌風險基因檢測［23］、晚期結直腸癌患者的系統治療與支持性照護［20］、轉移性結直腸癌化療［14］等；從研究對象種族及受教育程度來看，2篇［18-19］文獻研究對象為非裔美國人，3篇［16，19，22］文獻研究對象為受教育程度低的人群，7篇［14-15，17，20-21，23-24］

文獻未對研究對象種族及受教育程度做出特殊要求；從文獻發(fā)表時間來看，5篇［14-18］文獻發(fā)表于2017—2020年，6篇［19-24］文獻發(fā)表于2002—2016年。納入文獻的基本特征見表1。

2.3 納入文獻方法學質量評價結果 由于研究者在運用PDA進行干預試驗時，很難對研究對象和干預實施者實施盲法，納入的11篇文獻中，1篇［22］文獻質量等級為A，10篇［14-21，23-24］文獻質量為B；納入文獻總體質量為中等。2名評價者對納入文獻方法學質量評價結果一致性檢驗的Kappa值為0.872（Plt;0.001），表明評價者間信度較高，2名評價者意見具有較好的一致性。納入文獻方法學質量評價結果見表2。

2.4 PDA研發(fā)的核心要素 11篇文獻中，1篇［21］文獻描述了PDA的研發(fā)過程，8篇［15-17，19-20，22-24］文獻的作者在既往發(fā)表的文獻中對PDA的研發(fā)過程進行了詳細闡述。PDA研發(fā)的過程總結如下：（1）定義PDA的范圍、目的及目標受眾；（2）組建研發(fā)小組，小組成員包括臨床專家和患者等；（3）評估患者對決策需求的看法，審查和整合證據；（4）制定PDA草案；（5）測試PDA草案的可理解性、可用性、可接受性；（6）研發(fā)小組對草案測試結果進行審查和修訂，必要時重新起草和重新設計；（7）現場測試和評估工具的可行性；（8）研發(fā)小組對現場測試結果進行審查，并最終確定PDA和實施計劃。其研發(fā)的理論基礎主要來源于《國際患者決策輔助工具標準》（International Patient Decision Aids Standards，IPDAS）［14-18，20-23］、自我調節(jié)理論［19］、信息溝通理論［19］、多標準決策理論［24］，其中1篇［18］文獻的作者除了以IPDAS為主要理論來源外，還利用了3種互補模型（綜合行為模型）以為研究設計、干預和評估提供具有指導性的概念框架。11種PAD中，3種［17，20，24］由醫(yī)生團隊研發(fā)，8種［14-16，18-19，21-23］由多學科團隊研發(fā)，多學科團隊成員包括醫(yī)生、腸癌篩查專家、護士、流行病學專家、患者等。11種PAD中，1種［23］以手冊形式呈現，1種［20］以手冊+高密度數字視頻光盤（DVD）形式呈現，7種［15-19，21，24］以計算機化程序形式呈現，2種［14，22］以視頻形式呈現。PAD主要內容包含工具基本信息、疾病篩檢及治療相關知識、備選方案利弊分析、患者價值澄清、個體感知體驗、知情選擇、知識測評、結果反饋等方面，其核心要素包括信息支持［14-24］、方案利弊分析［14-23］、患者價值澄清［15-18，20-24］三方面。

2.5 PDA的臨床應用效果 PDA臨床應用效果評價指標涉及受試者知識水平、知情選擇水平、決策參與度、決策滿意度、焦慮水平、決策沖突水平等，見表1。納入的11篇文獻中，7篇［15-18，21-23］文獻的結局指標含有受試者知識水平/得分，其中4篇［17，21-23］文獻結果表明，干預后PDA組（干預組）受試者相關知識水平/得分明顯高于對照組；8篇［15-19，22-24］文獻的結局指標含有受試者決策沖突水平，其均指出干預后干預組受試者決策沖突水平明顯低于對照組，其中2篇［19，24］文獻報道干預后兩組受試者在決策沖突量表3個子量表（感覺知情、價值澄清和支持）上的得分差異更為明顯；2篇［20，24］文獻的結局指標包含受試者決策參與度/決策參與偏好情況，其中1篇［24］文獻結果表明干預后PDA組（干預組）受試者決策參與度明顯高于對照組，1篇［20］

文獻結果顯示干預后PDA+標準咨詢組（干預組）受試者的決策參與偏好情況與標準咨詢組（對照組）相比，無明顯差異；3篇［15，22-23］文獻將知情選擇水平納入結局指標，其中2篇［22-23］文獻結果表明干預后PDA組（干預組）受試者知情選擇水平明顯高于對照組。8篇［15-16，18-21，23-24］文獻將決策結果和落實情況相關指標納入結局指標，其中2篇［19，21］文獻指出，與常規(guī)護

理/瀏覽中心網站上的信息相比，基于計算機程序化的結直腸癌篩查PDA的運用更有助于提高受試者的結直腸癌篩查意向水平；1篇［15］文獻報道，與篩查提醒相比，篩查提醒與自助式的結直腸癌篩查PDA的聯合應用更有助于提高受教育程度較低人群的篩查接受率；1篇［16］文獻證實，與篩查提醒相比，篩查提醒與可提供個性化篩查信息的PDA的聯合運用更有助于提高受試者的篩查率；但有4篇［18，20，23-24］文獻報道，干預后干預組受試者決策結果和/或落實情況與對照組比較，差異無統計學意義，因此本研究尚不能證明PDA對決策行為及結果的有效性。

3 討論

SDM體現了對患者自主權的充分尊重［25］，PDA作為推動SDM實施的有效工具，已在不同疾病領域得到了較廣泛地開發(fā)和應用。在結直腸癌篩查及診療模式日益多樣化、復雜化這一背景下，PDA對輔助患者參與篩查/診療決策產生了明確而又積極的影響，其應用前景十分廣闊。本研究系統評價了PDA在結直腸癌診療領域中的臨床應用效果，共納入了11篇文獻，樣本總量為4 090。

PDA研發(fā)的理論基礎主要為加拿大渥太華決策支持框架（Ottawa Decision Support Framework，ODSF）［26］和IPDAS［27］。IPDAS在內容上包含健康問題、獲益/風險概率、患者價值取向、決策指導等10個主題的信息［28］。本研究通過分析得知，結直腸癌PDA包括信息支持、方案利弊分析、患者價值澄清三方面核心要素。隨著“以患者為中心”醫(yī)療模式的不斷深入發(fā)展，許多患者希望獲得有關其疾病診斷、預后和治療選擇的詳細信息，并希望參與治療決策，但常由于缺乏足夠的信息支持，未能做出令自身滿意的決定［20］。研究表明，在低學歷人群對是否接受腸癌篩查進行知情決策的過程中，定制的決策信息可為知情選擇工作的開展提供有效支持［22］，使患者充分了解決策信息，并在不使其焦慮水平提高的同時，幫助其確定符合其價值偏好的首選選項［16，21］。結直腸癌PDA相關信息多以圖形和圖表形式呈現；為滿足不同教育水平人群的信息需求，使用者點擊“更多信息”后，彈出框即可彈出，進而讓使用者能夠訪問更詳細的信息［16］。備選方案的利與弊是患者最為關注的問題之一，當患者不知曉決策風險、不了解決策方案的利弊、不能權衡方案價值時就會產生決策沖突［29］。結直腸癌PDA通過展示不同備選方案下患者風險與獲益相關的定量數據及百分比圖，幫助患者權衡利弊；通過報告隨機性治療效益的估計值并將其以圖表形式呈現［15，20］（如LEIGHL等［20］為了幫助晚期結直腸癌患者對系統治療與支持性照護的獲益與風險進行分析，將患者決策時關注的治療獲益與風險概率、可能帶來的潛在影響、預后情況等借助圖表清晰地呈現出來），給予患者明確指導，有效降低了患者的決策沖突水平。價值澄清法的使用有助于增強患者對利益和風險的關注度［30］。患者評分（如對“在檢查前做腸道準備對您有多重要”“成本對于您接受結腸鏡檢查有多重要”等條目的評分）直接體現了其價值取向，同時有助于醫(yī)務人員和患者家屬直觀地了解其真實想法。醫(yī)務人員應引導患者思考，逐步幫助其明確價值取向，最終助力其做出滿意的決策。綜上，PDA的研發(fā)主要基于最佳證據，其通過為使用者提供現有的、科學的利弊、風險、概率等方面的信息，并結合患者偏好及價值取向，旨在幫助患者做出合適的選擇，是促進SDM的有效手段。

PDA的應用有助于提高結直腸癌患者的認知水平。4篇［17，21-23］文獻結果表明，干預后PDA組（干預組）受試者相關知識水平/得分明顯高于對照組，2篇［22-23］文獻結果表明干預后PDA組（干預組）受試者知情選擇水平明顯高于對照組。干預后PDA組（干預組）受試者相關知識水平/得分明顯高于對照組的原因主要有以下三點：一是與傳統健康宣教工具相比，PDA的設計更加簡潔明了，內容更容易被患者接受和理解；二是目前針對不同受教育程度的人群，研究者已開發(fā)出不同形式的PDA（如計算機化觸屏式PDA擁有交互、視覺提示等功能），即PDA具有個體化、針對性強的特點，更有利于信息的溝通，也更符合“以患者為中心”的理念［31］；三是PDA以患者問題和需求為導向，注重對不同治療方案進行比較，將診療決策相關知識按照決策流程逐一呈現給患者，引導患者根據信息做出決策，從而提升患者對信息的掌握程度［8］。而知識水平的提高有利于促進知情選擇，知情選擇情況可反映患者認知、態(tài)度、行為意愿與其實際行為之間的一致性［32-33］。研究結果顯示，結直腸癌篩查可降低結直腸癌死亡率［34］，但也可能導致過度診斷、過度治療的發(fā)生，并增加結腸鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生風險［35-36］。因此，在對個體進行結直腸癌篩查前，應開展知情選擇工作，進而提高決策質量［37］。

PDA的運用有助于降低結直腸癌患者的決策沖突水平。決策沖突是指風險或結局的不確定性導致出現選擇困難和不確定性心理［38］，其出現主要歸因于3個因素：信息缺乏、價值觀不明確和壓力［39］。本研究結果顯示，8篇［15-19，22-24］文獻指出干預后干預組受試者決策沖突水平明顯低于對照組，但PERESTELO-PEREZ等［17］的研究中，干預后A中心干預組受試者決策沖突水平與對照組相比明顯降低，這與PERESTELO-PEREZ等［17］在B中心觀察到的結果不一致（干預后干預組受試者決策沖突水平與對照組相比無明顯差異）。其原因可能與其在B中心招募的受試者數量較少，以及來自B中心的受試者既往從公共項目中獲得過相關指導有關。同時，在此8篇［15-19，22-24］文獻中，4篇［17-18，22-23］文獻結果顯示干預后PDA組（干預組）受試者相關知識水平/得分明顯高于對照組，或干預組受試者知識水平較干預前明顯提高，由此可見，干預后干預組受試者決策沖突水平明顯低于對照組的原因可能與PDA的應用提高了患者知識水平與知情程度，使其能有效地澄清個人價值觀、更清楚地權衡可供選擇的選項的利弊，進而更為確信自身所做出的決策的正確性有關。

PDA的運用對結直腸癌患者決策結果和落實情況的影響尚無定論。8篇［15-16，18-21，23-24］文獻涉及決策結果和落實情況相關指標，其中4篇［15-16，19，21］文獻結果顯示，干預后干預組受試者決策結果和/或落實情況明顯優(yōu)于對照組，干預組受試者的結直腸癌篩查意向水平/篩查接受率/篩查率更高。仍有4篇［18，20，23-24］文獻報道，干預后干預組受試者決策結果和/或落實情況與對照組比較無明顯差異，其中3篇文獻［18，23-24］關注受試者對篩查項目（方案）/基因檢測類型的選擇情況，1篇［20］文獻關注結直腸癌患者對系統治療與支持性照護的選擇情況。研究結果間異質性較大的原因可能有以下4點：（1）PDA內容的設置狀況可能會對患者的篩查態(tài)度和行為產生影響。如通過運用PDA輔助患者對將要接受的結直腸癌篩查項目（糞便隱血試驗、乙狀結腸鏡檢查、結腸鏡檢查）做出選擇時，因研究者未設置“不接受篩查”這一備選方案，患者對結直腸癌篩查的認知、態(tài)度可能出現偏差，其更傾向于采取積極、有效的行為，即接受結直腸癌篩查［21-22］。（2）在不同的應用場景下，患者基于同一PDA做出的決策可能不同。如GABEI等［16］、SCHROY等［21］分別利用基于互聯網的自助式PDA、擁有交互功能的計算機化PDA開展研究時指出，基于互聯網的自助式PDA、擁有交互功能的計算機化PDA的使用時間、地點不受限制（亦可在非醫(yī)療場所中使用），不僅使患者有更多時間去了解信息、思考決策，還能避免醫(yī)生的價值取向對患者決策行為產生干擾和不利影響［22］，從而有助于決策效果的提升。（3）患者的個體差異會導致其對風險的感知程度和選擇偏好不同，患者價值取向的差異性也會造成其對同一診療方案的喜好不同，故決策結果也呈現出個體差異性。（4）在醫(yī)患互動過程中，PDA在輔助患者參與決策中產生的效果可能會發(fā)生改變。根據DOLAN等［24］的研究結果，PDA的應用盡管有助于優(yōu)化決策過程，但并未對決策落實情況產生明顯影響，究其原因，可能是DOLAN等［24］的研究中，干預人群僅為有患結直腸癌風險的患者，未對診所醫(yī)生進行同步干預，這也導致醫(yī)生并不知道如何與患者討論結直腸癌篩查方案的優(yōu)缺點，更多地依賴自身在長期臨床實踐中積累的經驗來對患者進行宣教。而既往研究結果顯示，在PDA運用的過程中，醫(yī)生很可能是影響決策質量的重要一環(huán)［8］。因此，未來在開展PDA開發(fā)與應用研究時，除了應重視呈現內容的科學性，還應全面考慮在備選方案設置上是否存在明顯偏倚，同時根據PDA的目標人群及應用場景可借助計算機、互聯網等技術開發(fā)出更多自助式的且能夠滿足患者個體化需求的PDA。此外，還應該重視醫(yī)生在成功實施SDM中的重要作用，加強對醫(yī)生的培訓，并將患者和醫(yī)生同時列為PDA應用研究的干預對象［40-41］。

目前，結直腸癌PDA的開發(fā)主要聚焦結直腸癌篩查，結直腸癌治療相關的PDA較少。本研究中，8篇［15-19，21-22，24］文獻的臨床決策主題為結直腸癌/結腸鏡篩查，但研究對象為不同種族、不同健康素養(yǎng)水平的人群；8個研究團隊基于娛樂式教育理念［18］/計算機交互式程序［21］/感知映射技術［19］等開發(fā)出不同形式的PDA，其中3種［16，19，22］PDA針對受教育程度較低的人群開發(fā)。美國結直腸癌篩查指南［42］推薦了5種結直腸癌篩查方法（糞便隱血檢測、乙狀結腸鏡檢查、糞便隱血檢測聯合乙狀結腸鏡檢查、雙對比鋇劑灌腸和結腸鏡檢查），根據此5種篩查方法，設計了向患者提供1種或多種備選方案的PDA。研究指出，運用向患者提供多種備選方案的PDA會使決策變得更加困難，這也更加凸顯了在實施“以患者為中心”的SDM過程中應用PDA的重要性和必要性。

總而言之，PDA的運用有助于改善決策過程，提高了患者對決策過程的了解程度，但對決策結果和落實情況的影響尚無定論；結直腸癌PDA的開發(fā)主要聚焦結直腸癌篩查，結直腸癌治療相關的PDA較少；研究人員在開展PDA應用研究時，多僅將有患結直腸癌風險的人群（患者）或結直腸癌患者列為研究對象，而忽略了醫(yī)務人員在SDM順利實施中的重要作用。未來，可以借鑒國外決策輔助相關理論成果，結合我國人群特點，開發(fā)出適用于不同疾病階段且能滿足個體化需求的結直腸癌PDA，并進一步評估其在輔助結直腸癌患者參與決策中的有效性。

本文也存在一定局限性：首先，本文僅納入了中、英文RCT，存在一定的選擇偏倚；其次，由于納入文獻在研究對象特征及研究方法上存在明顯的異質性，本研究未對納入研究進行定量分析，故應謹慎地看待本研究結果。

作者貢獻：段玉霞負責文章構思與設計、論文撰寫與修訂；秦月蘭負責文章可行性分析、質量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；段玉霞、李珍、張斯齊、房志學負責文獻/資料收集整理、篩選評價。

本文無利益沖突。

參考文獻

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（收稿日期：2022-06-14；修回日期：2022-11-01）

（本文編輯：陳俊杉）