縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升的多元實(shí)現(xiàn)路徑研究：基于模糊集定性比較分析

【摘要】 背景 中國基層醫(yī)療服務(wù)長期面臨著能力難以提升的困境，為此全國多地開展了縣域醫(yī)共體改革。目的 分析有助于提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力的路徑組合，為完善和推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)提供參考。方法 于2020-01-01至2022-11-26，以“縣域醫(yī)共體”“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)獲得662篇相關(guān)文獻(xiàn)，最終共篩選出9篇文獻(xiàn)、11個(gè)案例?；谖墨I(xiàn)和政策分析確定規(guī)劃實(shí)施規(guī)模、組織架構(gòu)緊密、管理制度協(xié)作、信息平臺(tái)整合、區(qū)域資源共享、醫(yī)保支付改革、激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)為條件變量，縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升（門急診人次年均增長率）為結(jié)果變量，采用模糊集定性比較分析方法識(shí)別縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升的多元實(shí)現(xiàn)路徑。結(jié)果 共有4條路徑組合能提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力：路徑S1，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模*組織架構(gòu)緊密*管理制度協(xié)作*區(qū)域資源共享*醫(yī)保支付改革*激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)；路徑S2，組織架構(gòu)緊密*管理制度協(xié)作*信息平臺(tái)整合*區(qū)域資源共享*醫(yī)保支付改革*激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)；路徑S3，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模較小*組織架構(gòu)緊密*管理制度協(xié)作*信息平臺(tái)不整合*區(qū)域資源不共享*醫(yī)保支付改革*激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)；路徑S4，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模較小*組織架構(gòu)緊密*管理制度協(xié)作*信息平臺(tái)不整合*

區(qū)域資源共享*醫(yī)保支付改革*不設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制。結(jié)論 縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升需要重點(diǎn)構(gòu)建緊密的組織架構(gòu)，建立注重部門間協(xié)同性與成員單位間協(xié)作性的管理制度，推進(jìn)諸如醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理制和按病種付費(fèi)（DRGs）的醫(yī)保支付改革。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療共同體；縣域醫(yī)療服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生；定性比較分析；模糊集

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0058

【引用本文】 許越，胡琳琳，劉遠(yuǎn)立. 縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升的多元實(shí)現(xiàn)路徑研究：基于模糊集定性比較分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（25）：3140-3146. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0058.［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background The long-standing dilemma of difficulties in the improvement of primary care in China has led to county-level medical alliances reforms in various regions throughout the country. Objective To analyze the combination of pathways that contribute to improving the service capabilities of county-level medical alliances，providing a reference for the improvement and promotion of county-level medical alliances. Methods CNKI and Wanfang Data Knowledge Service Platform were searched by using \"county-level medical alliance\" \"county health care unit\" as keywords from 2020-01-01 to 2022-11-26 to obtain 662 related papers，a total of 9 papers and 11 cases were selected in the analysis. Based on literature review and policy analysis，variables including scale of planning and implementation，close organizational structure，collaborative management system，information platform integration，regional resources sharing，medical insurance payment reform，and incentive mechanism design were identified as outcome variables，while the fuzzy set qualitative comparative analysis was used to identify multiple realization pathways for the service capability improvement of county-level medical alliances. Results Four combinations of pathways were found to improve the service capability of county-level medical alliances. Pathway S1：planning and implementation scale * close organizational structure * collaborative management system * regional resources sharing *

medical insurance payment reform * incentive mechanism design. Pathway S2：close organizational structure * collaborative management system * information platform integration * regional resources sharing * medical insurance payment reform * incentive mechanism design. Pathway S3：smaller scale of planning and implementation * close organizational structure * collaborative management system * non-integrated information platform * non-sharing of regional resources * medical insurance payment reform * incentive mechanism design. Pathway S4：smaller scale of planning and implementation * close organizational structure *

collaborative management system * non-integrated information platform * regional resource sharing * medical insurance payment reform * no incentive mechanism design. Conclusion The improvement of service capability of county-level medical alliances needs to focus on close organizational structure，establish management system focusing on the collaboration of departments and member institutions，and promote medical insurance payment reform such as total budget management system of medical insurance funds and diagnosis related groups（DRGs）.

【Key words】 Medical alliance；County-level medical services；Primary health care；Qualitative comparative analysis；Fuzzy set

中國長期面臨著衛(wèi)生服務(wù)資源分配區(qū)域不平等的困境［1-2］。中國約80%的醫(yī)療資源和患者集中在城市三級(jí)醫(yī)院，其余20%集中在基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［3-4］。而衛(wèi)生資源的不合理分配和利用又相應(yīng)削減了鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能力的信心，使大量患者流出縣城，流向大城市的公立綜合醫(yī)院［5-6］?；鶎俞t(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨著大面積的醫(yī)療資源閑置與浪費(fèi)，基層醫(yī)療服務(wù)能力無法施展，也因此陷于難以提升的窘境［7-8］。為重塑區(qū)域就醫(yī)格局，加快提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，中國政府于2015年首次在政策文件中明確提出醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）的發(fā)展構(gòu)想［9］。2017年，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，將其與若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室聯(lián)系、整合為一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)的縣域醫(yī)共體模式在國家層面被確認(rèn)為4種核心醫(yī)聯(lián)體組建模式之一［10］。2019年5月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《開展緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)的指導(dǎo)方案》，縣域醫(yī)共體探索走向“緊密型”改革的新篇章［11］；同年9月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布了緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣名單，全國567個(gè)縣成為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)探索的“領(lǐng)頭羊”［12］。截至2020年底，全國共組建縣域醫(yī)共體

4 028個(gè)［13］。為保障縣域醫(yī)共體改革的長效發(fā)展與不斷進(jìn)益，推動(dòng)我國整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，結(jié)合地方實(shí)踐效果分析提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力的多元實(shí)現(xiàn)路徑具有重要的研究價(jià)值與指導(dǎo)意義［14-15］。

當(dāng)前，學(xué)術(shù)界對(duì)縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升路徑的討論方興未艾，主要集中于3個(gè)方面：其一，通過案例分析理論性歸納提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的縣域醫(yī)共體建設(shè)路徑，如內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)保支付方式、人事薪酬制度改革及信息系統(tǒng)整合［16-19］；其二，定量分析縣域醫(yī)共體建設(shè)背景下影響基層醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)院因素（如固定資產(chǎn)和區(qū)域衛(wèi)生中心）和環(huán)境因素（如經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府補(bǔ)貼、地理區(qū)位）等［8，20］；其三，分析單一路徑在縣域醫(yī)共體建設(shè)背景下對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能力的影響，如信息化建設(shè)、醫(yī)保支付改革等［21-23］。然而，鮮有學(xué)者在進(jìn)行案例分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合定量方法從縣域醫(yī)共體的實(shí)踐路徑中剖析提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的路徑組合，同時(shí)目前也缺乏對(duì)諸多縣域醫(yī)共體政策措施實(shí)施效果的量化評(píng)價(jià)研究［24］?；诖?，本文采用模糊集定性比較分析（fsQCA）方法，檢索中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，篩選出11個(gè)見諸學(xué)界的縣域醫(yī)共體建設(shè)案例，而后對(duì)案例中采取的政策措施進(jìn)行分類，將其作為可能的條件變量，以實(shí)施縣域醫(yī)共體建設(shè)后的醫(yī)共體參與成員的門、急診人次年均增長率作為結(jié)果變量，定量與定性相結(jié)合分析有助于提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力的路徑組合，從而拓寬縣域醫(yī)共體領(lǐng)域的研究視角，為縣域醫(yī)共體的廣泛實(shí)踐與長效發(fā)展提供經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究方法 定性比較分析（qualitative comparative analysis，QCA）是一種結(jié)合定性與定量研究的組態(tài)分析方法，由MILL［25］于1843年創(chuàng)立。這一方法的核心在于，有別于傳統(tǒng)相關(guān)分析中對(duì)各個(gè)影響因素的獨(dú)立效應(yīng)進(jìn)行測(cè)量，其對(duì)在不同情境中促成了相同結(jié)果的因果路徑進(jìn)行分析，以研究達(dá)成這一結(jié)果的組合條件［26］。QCA方法主要包括清晰集定性比較分析（csQCA）和fsQCA，前者基于二分法，需要按不隸屬和完全隸屬將變量轉(zhuǎn)化為0或1變量，后者則主要針對(duì)連續(xù)變量，可以按部分隸屬程度將變量設(shè)置為0～1［27-28］。

當(dāng)前，盡管QCA方法已在經(jīng)濟(jì)學(xué)及管理學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但其在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的研究還處于起步狀態(tài)，且大多被用于分析醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)案例的影響因素及組合路徑，如造成村醫(yī)抗生素不合理使用的影響因素、影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的組合路徑、促進(jìn)衛(wèi)生政策問責(zé)制的條件組態(tài)等［29-31］。目前，還鮮有學(xué)者運(yùn)用這一方法對(duì)縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升的前因條件進(jìn)行分析，本文創(chuàng)新性地引入這一方法，綜合多元案例，研究影響縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升的政策措施組合，以為縣域醫(yī)共體的深化改革和長效發(fā)展提供參考，拓寬縣域醫(yī)共體發(fā)展分析的研究視域。

1.2 數(shù)據(jù)收集與樣本選擇 本文的檢索關(guān)鍵詞為“縣域醫(yī)共體”或“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”，為便于案例比較，選取時(shí)間范圍為2020-01-01至2022-11-26，在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)中進(jìn)行檢索，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，共得文獻(xiàn)662篇。而后篩選出對(duì)縣域醫(yī)共體的案例背景、政策措施和定量實(shí)施效果進(jìn)行研究的文獻(xiàn)共20篇（含期刊論文和學(xué)位論文）。接下來精讀論文，去除研究案例時(shí)間在2016年及以前和實(shí)施效果數(shù)據(jù)類型不滿足本文研究需求的文獻(xiàn)。最后共篩選出文獻(xiàn)9篇［32-40］，案例11個(gè)，案例信息見表1。

1.3 變量設(shè)定與校準(zhǔn) 本文結(jié)合所選案例中涉及的政策措施，參考國家衛(wèi)生健康委2018年發(fā)布的《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）》［41］（簡稱“考核方案”）及若干學(xué)術(shù)研究確定7個(gè)條件變量：（1）規(guī)劃實(shí)施規(guī)模，即擴(kuò)大縣域醫(yī)共體實(shí)施規(guī)模，吸納更多的成員單位參與，這一措施有助于集聚區(qū)域醫(yī)療資源，提高縣域醫(yī)共體對(duì)患者的可及性［41-42］；（2）組織架構(gòu)緊密，即通過機(jī)制設(shè)計(jì)確立連接緊密的組織架構(gòu)，以保障縣域醫(yī)共體改革措施具有整體性視角并能夠高效率

運(yùn)行［14，43-44］；（3）管理制度協(xié)作，即從制度上理順利益相關(guān)方的協(xié)同秩序，促進(jìn)醫(yī)共體服務(wù)流程順滑，從而推動(dòng)醫(yī)共體服務(wù)能力提升［41，45-46］；（4）信息平臺(tái)整合，即整合各成員單位信息平臺(tái)，保障患者信息充分流轉(zhuǎn)，增強(qiáng)患者在縣域醫(yī)共體就醫(yī)的便捷性，并相應(yīng)提高縣域醫(yī)共體成員單位的患者黏性［23，47-48］；（5）區(qū)域資源共享，即縣域醫(yī)共體單位共享影像、檢查檢驗(yàn)和后勤服務(wù)中心等資源，提高資源利用效率，增強(qiáng)患者就醫(yī)體驗(yàn)［40-41］；（6）醫(yī)保支付改革，即在醫(yī)保支付對(duì)象和醫(yī)保支付方式等方面進(jìn)行改革，其優(yōu)化了醫(yī)保資金分配效率，提高了縣域醫(yī)共體成員單位上下轉(zhuǎn)診積極性，是提升縣域醫(yī)共體整體建設(shè)水平的強(qiáng)力“引擎”［49-52］；（7）激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)，即通過設(shè)計(jì)績效考核等機(jī)制激勵(lì)醫(yī)療資源整合與下沉，以提高縣域醫(yī)共體下級(jí)單位的醫(yī)療水平，激發(fā)患者在縣域醫(yī)共體成員單位的就醫(yī)動(dòng)

力［41，53］。以上7個(gè)變量，均是在縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中得到大量實(shí)踐的經(jīng)典路徑。接下來，對(duì)條件變量進(jìn)行賦值。其中，除規(guī)劃實(shí)施規(guī)模變量以外，其余6個(gè)變量，若文獻(xiàn)中案例信息明確符合下屬條目，則賦值1.0，若文獻(xiàn)中案例信息明確不符合下屬條目，則賦值0，若文獻(xiàn)中不曾提及該條目，則賦值0.5。而后將各條件變量下的條目值求和，作為各個(gè)條件變量的值?！翱己朔桨浮敝袑ⅰ俺蓡T單位門診、住院、手術(shù)量變化及患者病種分布”作為醫(yī)聯(lián)體能力提升指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，且王思琦等［23］以醫(yī)共體單位門、急診人次作為衡量縣域醫(yī)共體服務(wù)能力的指標(biāo)，同時(shí)考慮數(shù)據(jù)可得性，本文基于文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)計(jì)算醫(yī)共體成員的門、急診人次年均增長率并將其作為結(jié)果變量，用以度量縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升情況（表2）。

變量在投入fsQCA之前，需要經(jīng)過校準(zhǔn)才具備納入模型的資格。具體來說，即預(yù)設(shè)完全隸屬、中間點(diǎn)及完全不隸屬3個(gè)錨點(diǎn)，將變量的集合隸屬度轉(zhuǎn)化為0～1.0。本文參考CODURAS等［54］、FISS［55］的研究，計(jì)算四分位數(shù)來對(duì)其進(jìn)行校準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2017軟件錄入案例數(shù)據(jù)并對(duì)門急診人次年均增長率進(jìn)行計(jì)算，使用fsQCA 3.0軟件對(duì)案例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。首先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行校準(zhǔn)，使數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為［0，1.0］；而后進(jìn)行必要性檢驗(yàn)，確定前因條件是否為必要條件；最后將一致性閾值設(shè)定為0.8，構(gòu)建真值表，進(jìn)行條件組態(tài)分析。

2 結(jié)果

2.1 必要條件檢驗(yàn) 在多因素組合路徑分析之前，需要對(duì)單一變量進(jìn)行必要性檢驗(yàn)，目的是查看是否存在給定結(jié)果的必要條件［56］。一般來說，必要的一致性是指條件變量解釋結(jié)果變量的程度。如果一個(gè)條件的必要一致性gt;0.900，則該因素為必要條件［27］。由表3可看出，組織架構(gòu)緊密的一致性閾值gt;0.900，說明這一變量是縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升的必要條件，而其他變量一致性閾值lt;0.900，說明其并非縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升的必要條件。

2.2 條件組態(tài)分析 構(gòu)建真值表，對(duì)影響縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升的多元實(shí)現(xiàn)路徑進(jìn)行組態(tài)分析。首先將案例頻數(shù)閾值設(shè)定為1，一致性閾值設(shè)置為0.800。而后，由于在必要條件分析時(shí)，組織架構(gòu)緊密的一致性gt;0.900，將其設(shè)置為必須存在（present）。接下來通過fsQCA軟件求復(fù)雜解、中間解和簡約解。其中，簡約解和中間解中同時(shí)出現(xiàn)前因條件，則其為核心條件，僅出現(xiàn)在中間解中則其為邊緣條件［27，57］?，F(xiàn)有研究表明，復(fù)雜解和中間解的覆蓋率和一致性基本一致，中間解更好地簡化了模型［58］。因此，本文著重分析中間解。

由表4可知，解的一致性為0.990（gt;0.800），解的覆蓋度為0.574（gt;0.500），說明這一組態(tài)分析結(jié)果解釋力較強(qiáng)。組態(tài)分析結(jié)果顯示，促使縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升的路徑組合有4條。

（1）路徑S1，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模*組織架構(gòu)緊密*管理制度協(xié)作*區(qū)域資源共享*醫(yī)保支付改革*激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)。管理制度協(xié)作、醫(yī)保支付改革、激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)作為核心條件存在，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模、組織架構(gòu)緊密、區(qū)域資源共享作為邊緣條件存在，信息平臺(tái)整合可有可無。也即是說，在具有較大規(guī)模且組織架構(gòu)緊密的縣域醫(yī)共體中，實(shí)施具有協(xié)作性的管理制度，進(jìn)行醫(yī)保支付改革，設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制，并保障區(qū)域資源共享，無論是否整合信息平臺(tái)，都能促進(jìn)縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升。

（2）路徑S2，組織架構(gòu)緊密*管理制度協(xié)作*信息平臺(tái)整合*區(qū)域資源共享*醫(yī)保支付改革*激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)。管理制度協(xié)作、醫(yī)保支付改革、激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)作為核心條件存在，組織架構(gòu)緊密、信息平臺(tái)整合、區(qū)域資源共享作為邊緣條件存在，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模可有可無。也即是說，無論規(guī)劃實(shí)施規(guī)模如何，在組織架構(gòu)緊密的縣域醫(yī)共體中，實(shí)施協(xié)作性的管理制度，保障信息平臺(tái)具有整合性，共享區(qū)域資源，實(shí)施醫(yī)保支付改革并設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制，就有助于促進(jìn)縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升。

（3）路徑S3，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模較小*組織架構(gòu)緊密*

管理制度協(xié)作*信息平臺(tái)不整合*區(qū)域資源不共享*醫(yī)保支付改革*激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)。管理制度協(xié)作、醫(yī)保支付改革作為核心條件存在，組織架構(gòu)緊密和區(qū)域資源共享作為邊緣條件存在，規(guī)模實(shí)施規(guī)模和激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)作為缺失的核心條件，信息平臺(tái)整合作為缺失的邊緣條件。也即是說，在規(guī)劃實(shí)施規(guī)模較小但組織架構(gòu)緊密的縣域醫(yī)共體中，制定協(xié)作性的管理制度，共享區(qū)域資源，實(shí)施醫(yī)保支付改革，不整合信息平臺(tái)也不設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制，也能促進(jìn)縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升。

（4）路徑S4，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模較小*組織架構(gòu)緊密*

管理制度協(xié)作*信息平臺(tái)不整合*區(qū)域資源共享*醫(yī)保支付改革*不設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制。管理制度協(xié)作、醫(yī)保支付改革、激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)作為核心條件存在，組織架構(gòu)緊密作為邊緣條件存在，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模作為缺失的核心條件，信息平臺(tái)整合和區(qū)域資源共享作為缺失的邊緣條件。也即是說，在規(guī)劃實(shí)施規(guī)模較小但組織架構(gòu)緊密的縣域醫(yī)共體中，實(shí)施協(xié)作性的管理制度，進(jìn)行醫(yī)保支付改革，設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制，但不整合信息平臺(tái)也不共享區(qū)域資源，能夠促進(jìn)縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升。

2.3 穩(wěn)健性檢驗(yàn) 為驗(yàn)證組態(tài)分析結(jié)果的敏感性，有必要就QCA方法運(yùn)行得到的多元路徑組態(tài)進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。本文將fsQCA分析中的案例一致性閾值由原本的0.800提升到0.850，再次進(jìn)行組態(tài)分析，路徑組合仍有4條，且與原路徑組合一致，說明本文所得的結(jié)果較為穩(wěn)健。

3 討論

通過建設(shè)縣域醫(yī)共體重構(gòu)區(qū)域醫(yī)療資源秩序，助推基層醫(yī)療服務(wù)能力提升，是我國走向整合型醫(yī)療服務(wù)體系的有益探索［59］。本文通過fsQCA，對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)案例進(jìn)行篩選與分類，采用定量與定性相結(jié)合的方法，分析縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升的多元實(shí)現(xiàn)路徑。研究發(fā)現(xiàn)，共有4條組合路徑能提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力：（1）路徑S1，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模*組織架構(gòu)緊密*管理制度協(xié)作*區(qū)域資源共享*醫(yī)保支付改革*激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)；（2）路徑S2，組織架構(gòu)緊密*管理制度協(xié)作*信息平臺(tái)整合*區(qū)域資源共享*醫(yī)保支付改革*激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)；（3）路徑S3，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模較小*組織架構(gòu)緊密*管理制度協(xié)作*信息平臺(tái)不整合*區(qū)域資源不共享*醫(yī)保支付改革*激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)；（4）路徑S4，規(guī)劃實(shí)施規(guī)模較小*組織架構(gòu)緊密*管理制度協(xié)作*信息平臺(tái)不整合*區(qū)域資源共享*醫(yī)保支付改革*不設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制。

這一結(jié)果表明：第一，在縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中，無論醫(yī)共體規(guī)模如何，構(gòu)建緊密的組織架構(gòu)，保障管理制度具有部門協(xié)作性，并實(shí)施醫(yī)保支付改革對(duì)于提升縣域醫(yī)共體的服務(wù)能力具有非常重要的意義；第二，對(duì)于規(guī)劃實(shí)施規(guī)模較小的縣域醫(yī)共體而言，提升服務(wù)能力的過程中，信息平臺(tái)的整合并不非常重要，但保障管理制度具有協(xié)作性與推廣醫(yī)保支付改革勢(shì)在必行；第三，在規(guī)劃實(shí)施規(guī)模較小的縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升進(jìn)程中，如果區(qū)域資源能夠共享，那么激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)并不十分重要，反之則需要重點(diǎn)考慮設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制。

為此，為提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力，提出以下政策建議：首先，需要進(jìn)一步推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，鼓勵(lì)醫(yī)共體法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一，并制定醫(yī)共體章程或協(xié)議，明確各成員單位的權(quán)責(zé)關(guān)系，建立醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理制度和雙向轉(zhuǎn)診制度；其次，加快醫(yī)保支付改革，推廣醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理制，鼓勵(lì)支付對(duì)象由單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄼C(jī)構(gòu)整合的醫(yī)共體，實(shí)施按病種付費(fèi)（DRGs）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；最后，根據(jù)縣域醫(yī)共體規(guī)模因地制宜，對(duì)于成員單位較少的小型縣域醫(yī)共體，不必強(qiáng)求建設(shè)非常完善的互聯(lián)互通信息平臺(tái)，而應(yīng)當(dāng)著力于加強(qiáng)管理部門間的有效協(xié)作，建立權(quán)、責(zé)、利對(duì)等的制度安排，推進(jìn)醫(yī)保支付對(duì)象和醫(yī)保支付方式的多元化改革。

綜上，本文將定量與定性方法相結(jié)合，基于縣域醫(yī)共體的地方經(jīng)驗(yàn)，識(shí)別了在縣域醫(yī)共體模式實(shí)施背景下有助于提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的路徑組合，相比于既往討論縣域醫(yī)共體建設(shè)路徑的定性研究，研究角度較為新穎，也為縣域醫(yī)共體的進(jìn)一步推廣和改革提供了有力的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。但本文還存在如下局限性：其一，囿于數(shù)據(jù)可及性，本文納入分析的案例信息大多來自學(xué)位論文，其學(xué)術(shù)質(zhì)量可能相較于正式發(fā)表于學(xué)術(shù)期刊的文獻(xiàn)有所不足；其二，在變量賦值與校準(zhǔn)程序中，筆者將文獻(xiàn)中未提及的條目賦值為0.5，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚；其三，由于數(shù)據(jù)限制，僅使用門急診人次年均增長率度量縣域醫(yī)共體服務(wù)能力提升這一結(jié)果變量，結(jié)果的解釋力可能還有待加強(qiáng)。

作者貢獻(xiàn)：許越負(fù)責(zé)文章構(gòu)思和設(shè)計(jì)、研究實(shí)施、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果解釋和文章撰寫；胡琳琳負(fù)責(zé)文章構(gòu)思和設(shè)計(jì)、文章修訂、文章的質(zhì)量控制和文章審校，對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉遠(yuǎn)立負(fù)責(zé)文章修訂和審校。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

ZHANG T，XU Y，REN J，et al. Inequality in the distribution of health resources and health services in China：hospitals versus primary care institutions［J］. International Journal for Equity in Health，2017，16（1）：42. DOI：10.1186/s12939-017-0543-9.

王煜，肖雨龍，曹艷，等. 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體模式下推進(jìn)分級(jí)診療的策略［J］. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（6）：24-26. DOI：10.3969/j.issn.1005-7803.2016.06.011.

NIE X，F(xiàn)AN H. Reshaping the regional order of health care resources in China：the institutional participants in an inter-city integrated delivery system［J］. International Journal of Environmental Research and Public Health，2021，18（17）：9176. DOI：10.3390/ijerph18179176.

YIP W，F(xiàn)U H，CHEN A T，et al. 10 years of health-care reform in China：progress and gaps in universal health coverage［J］. Lancet，2019，394（10204）：1192-1204. DOI：10.1016/S0140-6736（19）32136-1.

CHENG Z，TAO H，CAI M，et al. Technical efficiency and productivity of Chinese county hospitals：an exploratory study in Henan Province，China［J］. BMJ Open，2015，5（9）：e007267. DOI：10.1136/bmjopen-2014-007267.

RAN Y，GAO H，HAN D，et al. Comparison of inpatient distribution amongst different medical alliances in a county：a longitudinal study on a healthcare reform in rural China［J］. International Journal for Equity in Health，2020，19（1）：142. DOI：10.1186/s12939-020-01260-x.

AO Y，F(xiàn)ENG Q，ZHOU Z，et al. Resource allocation equity in the China's rural three-tier healthcare system［J］. International Journal of Environmental Research and Public Health，2022，19（11）：6589. DOI：10.3390/ijerph19116589.

YE Y，EVANS R，JING L，et al. The impact of county medical community reform on the medical service efficiency of county-level public general hospitals in China：a case study of Shanxi Province［J］. International Journal of Environmental Research and Public Health，2022，19（21）：13827. DOI：10.3390/ijerph192113827.

國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見［A/OL］. （2015-09-11）［2023-01-20］. http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見［A/OL］. ［2023-01-20］. http：//www.gov.cn/gongbao/content/2017/content_5191699.htm.

國家衛(wèi)生健康委，國家中醫(yī)藥管理局. 關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知［A/OL］. （2019-05-15）［2023-01-20］. http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2019-10/08/content_5437020.htm.

國家衛(wèi)生健康委辦公廳，國家中醫(yī)藥局辦公室. 關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)省和試點(diǎn)縣名單的通知

［A/OL］. （2019-09-02）［2023-01-20］. http：//www.nhc.gov.cn/jws/s7882/201909/f05e81b28a3e4a708dc3700e26fcb985.shtml.

米鋒，聶春雷，張波，等. 國家衛(wèi)生健康委員會(huì)2021年11月30日新聞發(fā)布會(huì)文字實(shí)錄［EB/OL］. （2021-12-01）［2023-01-20］. https：//wjw.sxxz.gov.cn/bmdt/202112/t20211201_3707500.html.

江蒙喜. 縣域醫(yī)共體建設(shè)中促進(jìn)“共”的實(shí)踐路徑探討［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020，37（6）：3-5.

郁建興，涂怡欣，吳超. 探索整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中國方案：基于安徽、山西與浙江縣域醫(yī)共體的調(diào)查［J］. 治理研究，2020，36（1）：5-15.

周倩，鞠珂，趙曉恒，等. 我國緊密型縣域醫(yī)共體典型模式比較及實(shí)現(xiàn)條件分析：基于“三圈理論”視角［J］. 衛(wèi)生軟科學(xué)，2022，36（1）：12-16.

SUN X，SUN T，JIN Y，et al. Spatial organization of hierarchical medical services within the city proper of Tianjin，China：towards efficient medical alliances［J］. Sustainability，2019，11（1）：229. DOI：10.3390/su11010229.

孟業(yè)清，秦江梅，張艷春，等. 緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)背景下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效率評(píng)價(jià)：基于新疆拜城縣與富蘊(yùn)縣的典型分析［J］. 中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2021，35（12）：1-4. DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2021.12.0001.

李娜，林永興，周穎，等. 健康價(jià)值觀指導(dǎo)下縣域醫(yī)共體構(gòu)建影響要素分析［J］. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2022，42（1）：41-45. DOI：10.19955/j.cnki.1005-5916.2022.01.008.

張敏，張淑娥，時(shí)宇，等. 基于清晰集定性比較分析的地方政府縣域醫(yī)共體創(chuàng)新實(shí)踐影響因素及其組合路徑分析［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（10）：1254-1260，1268. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.00.016.

何蓓蓓，高晶磊，劉春平，等. 醫(yī)保支付方式改革對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)效果的影響分析［J］. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2021，34（8）：108-111，116. DOI：10.13723/j.yxysh.2021.08.022.

何蓓蓓，鄭先平，趙銳，等. 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保支付方式改革效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］. 中國藥物評(píng)價(jià)，2021，38（2）：90-95. DOI：10.3969/j.issn.2095-3593.2021.02.002.

王思琦，原效國，關(guān)超，等. 緊密型縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的影響：基于DID的實(shí)證研究［J］. 中國醫(yī)院，2021，25（11）：43-45. DOI：10.19660/j.issn.1671-0592.2021.11.13.

CAI H，CAI Y，ZHANG H，et al. Integrated care in China，challenges and opportunities［J］. International Journal of Integrated Care，2017，17（3）：a73.

MILL J S. A system of logic，ratiocinative and inductive［M］. Oxford：Benediction Classics，2022.

杜運(yùn)周，李佳馨，劉秋辰，等. 復(fù)雜動(dòng)態(tài)視角下的組態(tài)理論與QCA方法：研究進(jìn)展與未來方向［J］. 管理世界，2021，37（3）：180-197.

張明，杜運(yùn)周. 組織與管理研究中QCA方法的應(yīng)用：定位、策略和方向［J］. 管理學(xué)報(bào)，2019，16（9）：1312-1323.

ROIG-TIERNO N，GONZALEZ-CRUZ T F，LLOPIS-MARTINEZ J. An overview of qualitative comparative analysis：a bibliometric analysis［J］. Journal of Innovation amp; Knowledge，2017，2（1）：15-23.

郭沙沙，沈立巖，王權(quán)，等. 基于模糊集的村醫(yī)抗生素不合理使用影響因素的定性比較分析［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2021，14（7）：62-67. DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2021.07.009.

汪超，唐佳憶，唐尚鋒. 武漢市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量影響因素研究：基于系統(tǒng)權(quán)變理論的清晰集定性比較分析［J］. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2021，34（3）：113-116.

PéREZ DURáN I，RODRíGUEZ MENéS J. Explaining accountability for public policies：an fsQCA analysis of health policy in Spain［J］. European Political Science Review，2017，9（3）：329-350.

李宇晴. 縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)的困境與對(duì)策研究［D］. 長沙：湖南師范大學(xué)，2021.

黃鑫. 縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付制度改革研究［D］. 南昌：南昌大學(xué)，2020.

詹元久. 縣域醫(yī)共體模式下柘榮縣總醫(yī)院建設(shè)中的問題與對(duì)策［D］. 福州：福建師范大學(xué)，2020.

陳琰姝. 縣域醫(yī)共體改革對(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的影響研究［D］. 武漢：華中科技大學(xué)，2020.

陳俊佳. 民營醫(yī)院參與縣域醫(yī)共體案例研究［D］. 北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2022.

陳麗華. 緊密型縣域醫(yī)共體資源整合協(xié)同策略研究［D］. 南寧：廣西大學(xué)，2022.

趙敏捷. 基于CIMO模型的浙江省典型地區(qū)縣域醫(yī)共體發(fā)展現(xiàn)狀研究［D］. 北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2020.

龐婷，韋波，馮啟明，等. 廣西緊密型醫(yī)聯(lián)體典型模式分析［J］. 廣西醫(yī)學(xué)，2020，42（10）：1275-1280.

李興貴，馬軍，梁小華，等. “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)共體“石棉模式”經(jīng)驗(yàn)與成效探析［J］. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2021，38（9）：653-656.

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)，國家中醫(yī)藥管理局. 關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知［A/OL］. （2018-08-09）［2023-01-20］. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/201808/570358dbf0af41238f46bb89e4af538b.shtml.

林坤河，劉宵，鐘正東，等. 基于分享經(jīng)濟(jì)理論的社會(huì)辦醫(yī)參與緊密型醫(yī)共體協(xié)同發(fā)展［J］. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2022，41

（9）：5-8.

孫弋涵，沈曉，徐一明. 基于整體性治理理論的縣域醫(yī)共體建設(shè)研究：以湖北省為例［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2020，37（10）：24-26.

尚釗，劉雨晴，李躍平，等. 我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)問題的理論探討與對(duì)策分析［J］. 中華醫(yī)院管理雜志，2022，38（5）：321-326.

周梅，張磊. “整合-聯(lián)動(dòng)”視角下縣域醫(yī)共體建設(shè)路徑研究：以S省H縣為例［J］. 中國農(nóng)村衛(wèi)生，2022，14（10）：29-32.

田劍，牛雅萌，沈穎，等. 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化管理方法探析［J］. 中國醫(yī)院管理，2015，35（10）：70-72.

LIANG J，ZHENG X，CHEN Z，et al. The experience and challenges of healthcare-reform-driven medical consortia and regional health information technologies in China：a longitudinal study［J］. International Journal of Medical Informatics，2019，131：103954. DOI：10.1016/j.ijmedinf.2019.103954.

孟曉微，邵曉陽，李可望，等. 基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法的四川省縣域醫(yī)共體建設(shè)問題探討［J］. 中國醫(yī)院，2022，26（11）：53-56.

張振，李祥飛，龔超. 我國部分地區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保支付方式改革效果研究［J］. 衛(wèi)生軟科學(xué)，2022，36（6）：74-80.

宋桂杭. 區(qū)域總額預(yù)算下開展緊密型縣域醫(yī)共體打包付費(fèi)的思考［J］. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2022，20（11）：50-53. DOI：10.19546/j.issn.1674-3830.2022.11.009.

苗艷青. 激勵(lì)相容：醫(yī)保打包支付對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的機(jī)制設(shè)計(jì)［J］. 中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2020，18（7）：13-18. DOI：10.19546/j.issn.1674-3830.2020.7.004.

陸貝茵，張濤，王小合. DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)對(duì)縣域醫(yī)共體建設(shè)效果的影響分析［J］. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2022，41（11）：28-32.

熊英貝，鐘正東，林坤河，等. 三明市醫(yī)共體內(nèi)外經(jīng)濟(jì)激勵(lì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的影響研究［J］. 中國衛(wèi)生政策研究，2022，15（7）：66-73. DOI：10.3969/j.issn.1674-2982.2022.07.009.

CODURAS A，CLEMENTE J A，RUIZ J. A novel application of fuzzy-set qualitative comparative analysis to GEM data［J］. Journal of Business Research，2016，69（4）：1265-1270.

FISS P C. Building better causal theories：a fuzzy set approach to typologies in organization research［J］. Academy of Management Journal，2011，54（2）：393-420.

RAGIN C C. Fuzzy-set social science［M］. Chicago：University of Chicago Press，2000.

杜運(yùn)周，賈良定. 組態(tài)視角與定性比較分析（QCA）：管理學(xué)研究的一條新道路［J］. 管理世界，2017，33（6）：155-167.

JIAO J L，ZHANG X L，TANG Y S. What factors determine the survival of green innovative enterprises in China？ A method based on fsQCA［J］. Technology in Society，2020，62：101314.

GAO H，DU X L，LIAO J Z，et al. The pathway of China's integrated delivery system：based on the analysis of the medical consortium policies［J］. Current Medical Science，2022，42（6）：1164-1171. DOI：10.1007/s11596-022-2654-9.

（收稿日期：2023-02-07；修回日期：2023-05-22）

（本文編輯：張亞麗）