訂單定向和普通臨床畢業(yè)生收入縱向比較研究

【摘要】 背景 農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策的實施為我國中西部地區(qū)培養(yǎng)了大量基層衛(wèi)生人才。到2021年夏季，首屆訂單定向畢業(yè)生已完成服務(wù)期面臨留任和離開的選擇，收入情況是影響其選擇的重要影響因素，而現(xiàn)有關(guān)于訂單定向畢業(yè)生收入情況研究仍較少。目的 應(yīng)用訂單定向醫(yī)學(xué)生隊列研究的面板數(shù)據(jù)，比較分析訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生的收入在職業(yè)生涯早期的變化趨勢，分析影響收入變化的因素。方法 選取青海大學(xué)、廣西醫(yī)科大學(xué)、九江學(xué)院和贛南醫(yī)學(xué)院4所醫(yī)學(xué)院校，2015—2019年每年建立訂單定向畢業(yè)生隊列，并匹配選取同屆的普通臨床畢業(yè)生作為對照，進行基線調(diào)查，內(nèi)容包括基本信息、家庭信息等。于2016、2017、2018和2020年共進行4次隨訪調(diào)查，內(nèi)容包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）情況、通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試情況、工作情況等信息。應(yīng)用固定效應(yīng)模型探究訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生收入的影響因素，并通過傾向評分匹配（PSM）對結(jié)果進行穩(wěn)定性檢驗。結(jié)果 畢業(yè)后前兩年，訂單定向畢業(yè)生的收入高于普通臨床畢業(yè)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；畢業(yè)兩年后，訂單定向畢業(yè)生的收入低于普通臨床畢業(yè)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。固定效應(yīng)模型結(jié)果顯示，完成規(guī)培情況、通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試情況、有無職務(wù)晉升、畢業(yè)年限是訂單定向畢業(yè)生收入的影響因素（Plt;0.05）；完成規(guī)培會使訂單定向畢業(yè)生收入降低47%，通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和職務(wù)晉升分別使其收入增加16%、10%，在畢業(yè)后第3、4、5年訂單定向畢業(yè)生的收入較畢業(yè)第1年時的增幅分別為7%、16%和34%。換工作情況、畢業(yè)年限是普通臨床畢業(yè)生收入的影響因素（Plt;0.05）；換工作使普通臨床畢業(yè)生收入增加15%，在畢業(yè)后第3、4、5年普通臨床畢業(yè)生的收入較第1年收入的增幅分別為27%、83%和101%。雙向固定效應(yīng)模型回歸結(jié)果顯示，完成規(guī)培情況、通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試情況、換工作情況、有無編制、畢業(yè)年限對訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生收入的影響不同（Plt;0.05）。利用PSM后的數(shù)據(jù)進行雙向固定效應(yīng)模型回歸分析，得到的結(jié)果與基于原始樣本得出的結(jié)果相似，一致性較好。結(jié)論 訂單定向畢業(yè)生的收入起點較高，但增速明顯低于普通臨床畢業(yè)生，兩者收入差距逐年拉大，主要原因為訂單定向畢業(yè)生規(guī)培結(jié)束后失去規(guī)培補助及工作機構(gòu)的不同帶來的收入差異。同時訂單定向畢業(yè)生出現(xiàn)畢業(yè)時長增加收入反而降低的現(xiàn)象，將嚴重影響其基層服務(wù)的績效和意愿。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)生；訂單定向醫(yī)學(xué)生；收入；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；衛(wèi)生人力；初級衛(wèi)生保健

【中圖分類號】 R 192 R 197.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0325

【引用本文】 張柏松，王子岳，胡丹，等. 訂單定向和普通臨床畢業(yè)生收入縱向比較研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（25）：3133-3139. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0325. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background The free training for rural order-oriented medical students has trained a large number of primary health personnel for the central and western regions of China. By the summer of 2021，the first order-oriented medical graduates had completed their compulsory service and face the choice of staying or leaving. The income is an important influencing factor of their choices， however，there are still few studies on the income of order-oriented medical graduates. Objective The panel data of order-oriented medical graduate cohort study was used to compare and analyze the change trend of the income of order-oriented medical graduates and general clinical graduates in the early career，and to explore the influencing factors of the change of income. Methods Qinghai University，Guangxi Medical University，Jiujiang Medical University and Gannan Medical University were selected to establish the order-oriented medical graduate cohort every year from 2015 to 2019，matching the general clinical graduates of the same grade as controls. The baseline survey was conducted，including basic information and family information. A total of four follow-up surveys were conducted in 2016，2017，2018 and 2020，including the status of standardized resident training（hereinafter referred to as \"standardized training\"），passing of medical licensing examination，working conditions and other information. Fixed effects model was used to explore the factors influencing the income of order-oriented medical graduates and general clinical graduates，and propensity score matching（PSM） was used to test the stability of the results. Results In the first two years after graduation，the income of order-oriented medical graduates was higher than general clinical graduates，and the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Two years after graduation，the income of order-oriented graduates was lower than general clinical graduates，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）. The results of the fixed effects model showed that completion of standardized training，passing of the medical licensing examination，working position，and year of graduation were factors influencing the income of order-oriented graduates（Plt;0.05）. The income of order-oriented graduates who completed the standardized training decreased by 47%，and the income of the graduates who passed the medical licensing examination and promoted increased by 16% and 10%，respectively；the income of the graduates in the third，fourth and fifth years after graduation increased by 7%，16% and 34%，respectively，compared with the first year of graduation. Job change and graduation years were the factors influencing the income of general clinical graduates（Plt;0.05）；Job change increased the income of general clinical graduates by 15%，and the income of graduates in the third，fourth and fifth year after graduation increased by 27%，83% and 101%，respectively，compared with the first year. The regression results of two-way fixed effects model showed that the completion of standardized training，passing of the medical licensing examination，job change，staffing and graduation years had different effects on the income of order-oriented graduates and general clinical graduates（Plt;0.05）. The regression results of two-way fixed effects model using the data after PSM showed similar to the results of the original sample with good consistency. Conclusion The starting point of income of order-oriented graduates is higher，but the growth rate is significantly lower than general clinical graduates，the income gap between them has been increasing year by year. The main reasons include the loss of training allowance after the standardized training of order-oriented graduates and the income difference caused by different working institutions. At the same time，the income of order-oriented graduates decreases with the increase of graduation time，which will seriously affect their performance and willingness of primary care.

【Key words】 General practitioners；Target admissionmedical graduates；Income；Standardized residency training；Health workforce；Primary health care

到2021年，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費培養(yǎng)政策已頒布10年，這10年間每年為我國中西部地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)近5 000名全科醫(yī)學(xué)人才［1］。首屆訂單定向畢業(yè)生經(jīng)過5年臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)、3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）和3年基層工作后，完成了合同規(guī)定的義務(wù)，面臨繼續(xù)留任還是離開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的選擇。前期研究表明，經(jīng)濟激勵方法是留住訂單定向人才的重要手段，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)放的工資每提高

1 000元，訂單定向全科醫(yī)生的留職年限平均可以增加1.3年［2］。但由于政策實施時間較短，目前關(guān)于訂單定向全科醫(yī)生收入的研究較少，其中有研究發(fā)現(xiàn)，在規(guī)培期間訂單定向全科醫(yī)生收入高于普通臨床醫(yī)生［3］，這與國際上普通臨床醫(yī)生收入高于全科醫(yī)生的常規(guī)認知不同，其中原因值得探究?；诖?，本研究應(yīng)用訂單定向醫(yī)學(xué)生隊列研究的面板數(shù)據(jù)，比較分析訂單定向全科醫(yī)生和普通臨床醫(yī)生在職業(yè)生涯早期的收入變化趨勢，并運用固定效應(yīng)模型和傾向性評分匹配（PSM）方法分析影響收入變化的因素，以期豐富關(guān)于訂單定向全科醫(yī)生收入水平的研究，為訂單定向全科醫(yī)生薪酬及補助政策提出建議，最終為中西部地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期人才保留做出貢獻。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究數(shù)據(jù)來源于中華醫(yī)學(xué)基金會資助的“訂單定向醫(yī)學(xué)生隊列研究”項目。項目采取抽樣調(diào)查的方式，在中西部選取青海省、廣西壯族自治區(qū)和江西省3個省份，每個省份抽取1～2所承擔國家農(nóng)村訂單定向免費醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)項目的醫(yī)學(xué)院校，共抽取了青海大學(xué)、廣西醫(yī)科大學(xué)、九江學(xué)院和贛南醫(yī)學(xué)院4所院校。自2015年，研究人員每年采用自填式問卷進行數(shù)據(jù)收集，在4所院校的畢業(yè)生中建立隊列，并跟蹤隨訪訂單定向醫(yī)學(xué)生和臨床畢業(yè)生的職業(yè)發(fā)展情況（問卷隨訪應(yīng)答率均不低于66.71%，見表1）。至2020年10月，訂單定向醫(yī)學(xué)生隊列包含2015—2019屆共5屆訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生。

1.2 變量選取 本研究涉及變量包括基本情況、收入情況、職業(yè)發(fā)展情況。其中基本情況包括畢業(yè)院校、畢業(yè)屆別、性別、父親職業(yè)、父親受教育程度、出生地、在校期間經(jīng)濟壓力情況及醫(yī)學(xué)是否是高考第一志愿；收入情況用月收入表示，由工作單位收入、規(guī)培單位收入及其他收入構(gòu)成；職業(yè)發(fā)展情況主要包括完成規(guī)培情況、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過情況、換工作、職稱和職務(wù)晉升、編制和畢業(yè)年限（表2）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R 4.0.3軟件進行統(tǒng)計分析。（1）計量資料以（x-±s）表示。應(yīng)用國家統(tǒng)計局公布的各年消費者物價指數(shù)（CPI）［4］，以2020年為基準對各年份的收入數(shù)據(jù)進行調(diào)整。應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗比較不同畢業(yè)時長訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生收入情況。（2）影響因素分析。一方面，利用面板數(shù)據(jù)建立固定效應(yīng)模型，探究各職業(yè)發(fā)展因素對收入的影響。

其中，lnincomeit表示個體i在畢業(yè)后第t年收入的對數(shù)，β0是截距項，Xit是個體i在畢業(yè)后第t年的各種職業(yè)發(fā)展因素情況，λt是時間固定效應(yīng)，μi是個體固定效應(yīng)，εit是誤差項，β1是主效應(yīng)，即各種職業(yè)發(fā)展因素的相關(guān)系數(shù)。另一方面，通過添加交互項的方式，比較分析訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生收入影響因素的異同。

其中，Group=0代表訂單定向畢業(yè)生，Group=1代表普通臨床畢業(yè)生，β2表示相對于訂單定向畢業(yè)生而言，各種職業(yè)發(fā)展指標對普通臨床畢業(yè)生的影響。（3）穩(wěn)健性檢驗。運用基線基本信息對訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生兩組人群進行PSM，應(yīng)用匹配后結(jié)果再次進行固定效應(yīng)模型分析，檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生基線情況 本研究基線總樣本量為3 620，其中訂單定向畢業(yè)生2 041名，普通臨床畢業(yè)生1 579名。除2015屆外，普通臨床畢業(yè)生人數(shù)均少于訂單定向畢業(yè)生。訂單定向畢業(yè)生中男1 066名（52.28%），父親受教育程度為初中及以下者1 294名（64.35%），在校期間經(jīng)濟壓力無或較小者1 833名（92.30%），1 372名（69.29%）醫(yī)學(xué)是高考第一志愿；普通臨床畢業(yè)生中男763名（48.57%），父親受教育程度為初中及以下者959名（61.32%），在校期間經(jīng)濟壓力無或較小者1 383名（92.02%），1 248名（83.42%）醫(yī)學(xué)是高考第一志愿（表3）。

2.2 不同畢業(yè)時長訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生收入情況比較 畢業(yè)后前兩年，訂單定向畢業(yè)生的收入高于普通臨床畢業(yè)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；畢業(yè)兩年后，訂單定向畢業(yè)生的收入低于普通臨床畢業(yè)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。并且，訂單定向畢業(yè)生月收入在畢業(yè)后第三年有較大下滑，而普通臨床畢業(yè)生收入一直呈上升趨勢，見表4。

2.3 基于固定效應(yīng)模型的訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生收入的影響因素分析 （1）去掉沒有收入的畢業(yè)生后，分別對1 662名訂單定向畢業(yè)生和938名普通臨床畢業(yè)生進行固定效應(yīng)模型分析，得到模型1、2（組間R2分別為0.31和0.35），進而探討兩類人群收入的影響因素（由于采用固定效應(yīng)模型，性別等不隨時間變化的個人因素都作為固定效應(yīng)，沒有在影響因素中體現(xiàn)）。模型1結(jié)果顯示，完成規(guī)培情況、通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試情況、有無職務(wù)晉升、畢業(yè)年限是訂單定向畢業(yè)生收入的影響因素（Plt;0.05）；完成規(guī)培會使訂單定向畢業(yè)生收入降低47%，通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和職務(wù)晉升分別使其收入增加16%、10%，在畢業(yè)后第3、4、5年訂單定向畢業(yè)生的收入較畢業(yè)第1年時的增幅分別為7%、16%和34%。模型2結(jié)果顯示，換工作情況、畢業(yè)年限是普通臨床畢業(yè)生收入的影響因素（Plt;0.05）；換工作使普通臨床畢業(yè)生收入增加15%，在畢業(yè)后第3、4、5年普通臨床畢業(yè)生的收入較第1年收入的增幅分別為27%、83%和103%（表5）。（2）將兩類人群合并（n=2 600），以各個職業(yè)發(fā)展因素和醫(yī)生類型的交互項為解釋變量進行雙向固定效應(yīng)模型回歸分析，得到模型3（組間R2為0.31）。結(jié)果顯示，完成規(guī)培情況、通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試情況、換工作情況、有無編制、畢業(yè)年限對訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生收入的影響不同（Plt;0.05），見表5。

2.4 穩(wěn)健性檢驗 使用PSM方法，根據(jù)醫(yī)生的基線特征對訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生進行1∶1匹配，最終匹配成功938組研究對象。匹配前，訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生畢業(yè)院校、畢業(yè)屆別、父親職業(yè)、出生地、醫(yī)學(xué)是否是高考第一志愿比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；匹配后，兩組間基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表6。利用PSM后的數(shù)據(jù)進行雙向固定效應(yīng)模型分析，得到的結(jié)果與基于原始樣本得出的結(jié)果相似，一致性較好，見表7。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與普通臨床畢業(yè)生相比，訂單定向畢業(yè)生收入起點較高，但收入增長較慢，訂單定向畢業(yè)生畢業(yè)后前兩年的收入高于普通臨床畢業(yè)生，與張超等［3］的研究結(jié)果一致。畢業(yè)兩年后，兩者收入差距出現(xiàn)反轉(zhuǎn)，訂單定向畢業(yè)生收入明顯低于普通臨床畢業(yè)生，并且收入差距呈現(xiàn)不斷增大的趨勢，這與在TU等［5］

在美國進行的研究和CHENG等［6］在澳大利亞進行的研究結(jié)果一致。TU等［5］研究發(fā)現(xiàn)，1995年和2003年相比，美國全科醫(yī)生與臨床醫(yī)生間收入差距增大，其原因在于收入較低的女性全科醫(yī)生比例增加，最終導(dǎo)致整體全科醫(yī)生收入下降。CHENG等［6］發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生收入明顯低于臨床醫(yī)生，也認為女性比例高是其中一個重要原因。然而，這種現(xiàn)象無法解釋本研究中訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生的收入差距：（1）本研究使用的是面板數(shù)據(jù)，所以訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生的男女比例不會有明顯的變化（可能存在一定的失訪）；（2）根據(jù)本研究樣本計算，女性訂單定向畢業(yè)生收入略高于男性（畢業(yè)后第5年女性訂單定向畢業(yè)生收入為4 358元/月，男性為4 063元/月）。對于本研究，造成普通臨床畢業(yè)生和訂單定向畢業(yè)生收入差異的原因主要包括三方面：（1）本研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)發(fā)展因素對普通臨床畢業(yè)生和訂單定向畢業(yè)生收入的影響不同。其中，完成規(guī)培和換工作對訂單定向畢業(yè)生收入的影響低于普通臨床畢業(yè)生。這與現(xiàn)行訂單定向醫(yī)學(xué)生相關(guān)政策有關(guān)，2019年，國家衛(wèi)健委等七部門聯(lián)合發(fā)文要求定向醫(yī)學(xué)生作為單位委派人員參加全科專業(yè)規(guī)培，委派單位和培訓(xùn)基地要確保定向醫(yī)學(xué)生在規(guī)范化培訓(xùn)期間的相關(guān)待遇［7］，因此訂單定向畢業(yè)生能夠分別從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和規(guī)培醫(yī)院獲得雙份收入，而一旦完成規(guī)培，則失去了來自規(guī)培單位的補助，導(dǎo)致其收入降低；而多數(shù)普通臨床畢業(yè)生以社會人或研究生的身份進行規(guī)培，完成規(guī)培后收入發(fā)放機構(gòu)從規(guī)培單位變成工作單位，并不會出現(xiàn)收入明顯減少的現(xiàn)象。在換工作方面，有關(guān)政策規(guī)定定向醫(yī)學(xué)生在協(xié)議規(guī)定的服務(wù)期內(nèi)，可在縣域行政轄區(qū)范圍內(nèi)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間流動。因此對于訂單定向畢業(yè)生來說，服務(wù)期內(nèi)換工作大多數(shù)是被動的“調(diào)動”，一般不會導(dǎo)致收入大幅增加；而有選擇自由的普通臨床畢業(yè)生更會出于一定目的尋求新的工作，而這常會帶來收入的增加。（2）兩者的工作單位不同。接近90%的訂單定向畢業(yè)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，相反，接近90%的普通臨床畢業(yè)生選擇到縣級及以上醫(yī)院工作［2］。作為基層事業(yè)單位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在現(xiàn)行財政投入不足、收入分配制度不合理等問題［8］，同時藥物缺乏等因素導(dǎo)致的患者流失，使其收入降低，出現(xiàn)自我補償能力較差的問題［9］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和縣級及以上醫(yī)院衛(wèi)生工作者的平均收入有著一定差距。張宏等［10］研究發(fā)現(xiàn)2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師平均月收入為4 721元，低于縣級公立醫(yī)院的7 128元，也證明了這一觀點。（3）其他未觀測原因。本研究發(fā)現(xiàn)，在控制職業(yè)發(fā)展因素、個體固定效應(yīng)等因素后，兩者收入的時間變化趨勢仍舊有明顯差異，表現(xiàn)為普通臨床畢業(yè)生收入隨畢業(yè)年限增加較多。可能原因為：一方面，一部分普通臨床畢業(yè)生在畢業(yè)后選擇攻讀研究生學(xué)位，進一步進行人力資本的積累，為其后續(xù)收入的快速增長打下基礎(chǔ)；另一方面，工作量及工作內(nèi)容的不同變化也可能導(dǎo)致收入隨時間變化趨勢不同。

訂單定向畢業(yè)生這種“后繼無力”的收入增長模式將為全科醫(yī)生的保留帶來挑戰(zhàn)。一方面，訂單定向畢業(yè)生的收入在與其他工作者相比時逐漸處于落后水平。本研究中，四所院校訂單定向畢業(yè)生畢業(yè)5年后月收入（青海大學(xué)5 969元/月，廣西醫(yī)科大學(xué)3 957元/月，九江學(xué)院3 250元/月，贛南醫(yī)學(xué)院3 455元/月）均低于相應(yīng)省份城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員平均工資（青海省6 992元/月、廣西壯族自治區(qū)6 129元/月、江西省

6 144元/月［11］）；同時，除青海大學(xué)外，其他三所院校訂單定向畢業(yè)生收入低于根據(jù)既往研究數(shù)據(jù)推算的2020年同省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員收入（廣西壯族自治區(qū)

4 996元/月［10］，江西省5 080元/月［12］）。值得注意的是，廣西壯族自治區(qū)60%左右的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作者學(xué)歷為本科以下［13］，經(jīng)過“5+3”培養(yǎng)模式培養(yǎng)的優(yōu)秀臨床醫(yī)生，待遇低于3年大專培養(yǎng)及大專學(xué)歷以下的醫(yī)生，這種受教育年限與收入水平之間的不對等會嚴重影響訂單定向畢業(yè)生服務(wù)期結(jié)束后的基層服務(wù)意愿。另一方面，訂單定向畢業(yè)生完成規(guī)培后收入明顯下降，所以便會出現(xiàn)隨著工作年限增加收入反而降低的現(xiàn)象，這不符合正常的收入增長趨勢。第一，我國勞動法規(guī)定工資水平應(yīng)在經(jīng)濟發(fā)展的基礎(chǔ)上逐步提高，但是在調(diào)整CPI后，訂單定向畢業(yè)生收入?yún)s出現(xiàn)下降趨勢，其收入增速低于物價增速；第二，根據(jù)加里貝克爾（Garys Becker）的人力資本工資理論，收入的高低應(yīng)該與個人的人力資本（包括通過教育、培訓(xùn)等獲得的能力和經(jīng)驗）緊密相關(guān)［14］，但是通過規(guī)培后，工作能力和經(jīng)驗得到提升的訂單定向畢業(yè)生收入?yún)s低于之前水平。這種不正常的收入變化模式會降低訂單定向畢業(yè)生的積極性，嚴重影響其服務(wù)期結(jié)束后的基層服務(wù)意愿。

本研究存在3個主要的局限之處：（1）由于未進行2019年隨訪工作，導(dǎo)致不同年級的畢業(yè)生缺少相應(yīng)工作年限的信息，如2015屆缺少第4年、2016屆缺少第3年、2017屆缺少第2年、2018屆缺少第1年的隨訪信息，這對分析和結(jié)果造成了一定影響。（2）每年隨訪過程中存在一定失訪。訂單定向畢業(yè)生失訪者主要為違約者和未違約但聯(lián)系不上者，違約者已不再是基層衛(wèi)生服務(wù)者，所以不在該研究范圍；由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)薪資水平相對固定，未違約但聯(lián)系不上者和隨訪者之間的收入差距不明顯。而普通臨床畢業(yè)生不存在違約問題，所以失訪者與隨訪者在收入等特征上不會有明顯區(qū)別。故失訪不會造成本研究結(jié)果出現(xiàn)太大偏倚。但是，失訪帶來的樣本量減少，以及導(dǎo)致的統(tǒng)計效力的降低是不容忽視的。（3）本研究并未對醫(yī)生的工作量進行測量，因此只能進行收入的比較，而不能進行時薪的比較。

4 結(jié)論與建議

訂單定向畢業(yè)生收入增速慢，收入水平逐漸低于普通臨床畢業(yè)生及同地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員；訂單定向畢業(yè)生收入增長模式不合理，規(guī)培結(jié)束后收入反而下降。這兩方面將嚴重影響訂單定向畢業(yè)生的基層服務(wù)意愿。對此提出以下建議：（1）建立長效激勵機制，保障全科醫(yī)生收入。一是完善現(xiàn)有全科醫(yī)生薪酬制度，體現(xiàn)全科醫(yī)生勞動價值：增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效工資總量，保證有財可分；完善獎優(yōu)罰劣的制度，制定科學(xué)公平的評估機制，做到按勞分配。二是豐富優(yōu)化支付方式，收入與服務(wù)相掛鉤：推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式發(fā)展，實行按人頭付費為主兼顧績效的支付制度；建立包含簽約服務(wù)人數(shù)、重點人群占比、續(xù)簽率、健康管理效果、服務(wù)質(zhì)量及簽約居民滿意度等的評價指標體系，并強化結(jié)果應(yīng)用，考核結(jié)果同績效分配等掛鉤。三是創(chuàng)新人才管理方式，豐富人才激勵方式：對訂單定向畢業(yè)生實行“縣管鄉(xiāng)用”的用人機制，充分發(fā)揮其才能的同時，保證其收入；可設(shè)立訂單定向畢業(yè)生專項補助津貼，并建立動態(tài)的調(diào)整機制。（2）強化制度協(xié)同機制，改善收入增長模式。一是從“制度設(shè)計”入手，充分考慮時間、空間因素。時間上，在推出規(guī)培政策，提高訂單定向畢業(yè)生規(guī)培期間收入的同時，應(yīng)考慮設(shè)計其規(guī)培完成后的相關(guān)激勵制度，防止出現(xiàn)規(guī)培前后收入落差；空間上，可推行區(qū)域協(xié)調(diào)機制，地理位置、經(jīng)濟情況相接近省份在政策制定時相互協(xié)調(diào)、相互配合，防止區(qū)域間訂單定向畢業(yè)生收入差距過大。二是緊抓“制度運行”，明確各個部門相關(guān)職責的同時，推進實施部門配合、高效聯(lián)動的協(xié)同機制，保證訂單定向醫(yī)學(xué)生相關(guān)政策及時、高效落地。做好資金監(jiān)督工作，保障資金及時、足額到位。

作者貢獻：張柏松、劉曉云負責文章的構(gòu)思設(shè)計；王子岳、胡丹、劉曉云負責訂單定向醫(yī)學(xué)生隊列設(shè)計和管理；張柏松、王子岳、李明月、王慧娟、魏添添、程曉冉、程昊哲負責數(shù)據(jù)調(diào)查和質(zhì)控；張柏松負責數(shù)據(jù)分析、論文撰寫并對文章負責；劉曉云負責文章指導(dǎo)、質(zhì)量控制與審校，對論文負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-07-06；修回日期：2023-03-14）

（本文編輯：張亞麗）