殘粒脂蛋白膽固醇及非高密度脂蛋白膽固醇水平不一致性與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究

【摘要】 背景 已有研究表明血脂之間的不一致性與冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈事件相關(guān)，可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)被高估或低估。目前殘粒脂蛋白膽固醇（RLP-C）與非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）水平不一致性的臨床意義尚不明確。目的 研究RLP-C和non-HDL-C之間的不一致性與冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)性。方法 回顧性分析既往血壓正常高值隊(duì)列研究數(shù)據(jù)庫中于2004年1月—2014年12月進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查具備完整冠狀動(dòng)脈造影記錄且Gensini評(píng)分可完整計(jì)算的冠心病患者共398例，根據(jù)隊(duì)列中RLP-C和non-HDL-C水平的中位數(shù)將納入患者分為4組：一致低RLP-C組（RLP-Clt;RLP-C中位數(shù)且non-HDL-Clt;non-HDL-C中位數(shù)，n=129），不一致低RLP-C組（RLP-Clt;RLP-C中位數(shù)且non-HDL-C≥non-HDL-C中位數(shù)，n=69），不一致高RLP-C組（RLP-C≥RLP-C中位數(shù)且non-HDL-Clt;non-HDL-C中位數(shù)，n=67）和一致高RLP-C組 （RLP-C≥RLP-C中位數(shù)且non-HDL-C≥non-HDL-C中位數(shù)，n=133）。采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度。比較4組患者的基線資料，通過Pearson相關(guān)分析RLP-C和non-HDL-C之間的相關(guān)性，通過Logistic回歸分析探究RLP-C和non-HDL-C水平不一致性與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)性。結(jié)果 納入的患者中有34%（136/398）合并血脂水平不一致現(xiàn)象。一致低RLP-C組、不一致低RLP-C組、不一致高RLP-C組和一致高RLP-C組中分別有15.5%、18.9%、32.3%和24.9%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，RLP-C和non-HDL-C的不一致性與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性（Plt;0.05）。分別選取不一致低RLP-C組和不一致高RLP-C組與一致組進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，在校正性別、年齡、吸煙、飲酒、他汀類藥物使用情況和是否患有糖尿病等混雜因素后，不一致亞組中低RLP-C與患者發(fā)生嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄無關(guān)〔OR=0.958，95%CI（0.473，1.939），P=0.905〕，而高RLP-C與患者發(fā)生嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄相關(guān)〔OR=2.084，95%CI（1.110，3.912），P=0.022〕。經(jīng)多因素Logistic回歸模型校正后，RLP-C仍是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子〔OR=1.911，95%CI（1.253，2.914），P=0.003〕。結(jié)論 合并高RLP-C和低non-HDL-C水平患者中RLP-C和non-HDL-C水平不一致性與其冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)，未來有潛力成為在傳統(tǒng)血脂指標(biāo)基礎(chǔ)上用以預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的新型預(yù)測(cè)因素，并且獨(dú)立于年齡、性別和其他危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動(dòng)脈疾??；動(dòng)脈粥樣硬化；殘粒脂蛋白膽固醇；非高密度脂蛋白膽固醇；不一致性

【中圖分類號(hào)】 R 541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0812

【Abstract】 Background Discordance between blood lipids has been shown to be associated with the occurrence of serious coronary events in patients with coronary artery disease（CAD），which may lead to the overestimation or underestimation of the risk of coronary events. The clinical significance of discordance between residual lipoprotein cholesterol（RLP-C）and non-high-density-lipoprotein cholesterol（non-HDL-C）still remains unclear in present. Objective To determine the correlation of discordance between RLP-C and non-HDL-C and the severity of coronary artery stenosis in patients with CAD. Methods A total of 398 patients with coronary artery disease receiving coronary angiography from January 2004 to December 2014 with complete coronary angiographic records and Gensini score which can be fully calculated from a previous normal high blood pressure cohort study database were retrospectively analyzed and divided into 4 groups based on the median RLP-C and non-HDL-C levels in the cohort，including concordantly low RLP-C group（RLP-Clt;medianRLP-C and non-HDL-Clt;mediannon-HDL-C，n=129），discordantly low RLP-C group（RLP-Clt;medianRLP-C and non-HDL-C≥mediannon-HDL-C，n=69），discordantly high RLP-C group（RLP-C≥medianRLP-C and non-HDL-Clt; mediannon-HDL-C，n=67），concordantly high RLP-C group（RLP-C≥medianRLP-C and non-HDL-C≥mediannon-HDL-C，n=133）. The severity of coronary stenosis was evaluated by using the Gensini scoring system. The baseline data was compared among the 4 groups and the correlation between RLP-C and non-HDL-C was analyzed by Pearson's linear correlation. The correlation of discordance between RLP-C and non-HDL-C and severity of coronary stenosis was explored by Logistic regression analysis. Results Discordance were observed in 34%（136/398） of the included patients. Severe coronary stenosis was observed in 15.5%，18.9%，32.3%，and 24.9% of patients in the concordantly low RLP-C group，discordantly low RLP-C group，discordantly high RLP-C group and concordantly high RLP-C group. Logistic regression analysis results showed that there was no significant correlation of discordance between RLP-C and non-HDL-C and severity of coronary artery stenosis（Plt;0.05）. Logistic regression analysis results of the patients in discordantly low RLP-C group and discordantly high RLP-C group showed that after adjusting for confounders such as sex，age，smoking，alcohol consumption，statin application and presence of diabetes，the low RLP-C level was not associated with the development of severe coronary stenosis 〔OR=0.958，95%CI（0.473，1.939），P=0.905〕，high RLP-C was associated with the development of severe coronary artery disease 〔OR=2.084，95%CI（1.110，3.912），P=0.022〕 in patients in the discordantly groups. In addition，RLP-C remained a strong predictor of the risk of severe coronary artery disease〔OR=1.911，95%CI（1.253，2.914），P=0.003〕after multivariate Logistic regression model adjustment. Conclusion The discordance between RLP-C and non-HDL-C is correlated with severity of coronary stenosis in patients with high RLP-C and low non-HDL-C levels，which has the potential to be a novel risk factor for predicting severe coronary stenosis in CAD patients on the basis of traditional lipid indicators，independent of age，sex and other risk factors.

【Key words】 Coronary artery disease；Atherosclerosis；Remnant lipoprotein-cholesterol；Non-high-density-lipoprotein cholesterol；Discordance

殘粒脂蛋白膽固醇（RLP-C）已被證明獨(dú)立于傳統(tǒng)的脂質(zhì)參數(shù)〔低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）和總膽固醇（TC）〕與缺血性心臟?。↖HD）密切相關(guān)［1-4］。RLP-C在臨床實(shí)踐中預(yù)測(cè)缺血性心臟病預(yù)后的價(jià)值越來越受到關(guān)注。非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）幾乎包含所有動(dòng)脈粥樣硬化的致病因子，如LDL-C、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）和中密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）等。有研究表明non-HDL-C比LDL-C能更好地預(yù)測(cè)致命心血管疾病事件的發(fā)生，一些國家和國際指南也推薦將non-HDL-C作為降脂治療的次要目標(biāo)［5-6］。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院布萊根婦女醫(yī)院的MORA教授最先提出脂質(zhì)水平之間的不一致性可能對(duì)冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）的嚴(yán)重程度具有預(yù)測(cè)作用，之后其他研究者又在此基礎(chǔ)上對(duì)血脂不一致性的問題進(jìn)行了更深入的研究［7-9］，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)LDL-C水平與non-HDL-C水平不一致時(shí)，冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能被低估或高估。近年來，RLP-C在動(dòng)脈粥樣硬化中發(fā)揮著越來越重要的作用，且目前還少有研究探討RLP-C和non-HDL-C之間的不一致性是否與CAD患者冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，因此，本研究旨在探究兩者之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取既往高血壓隊(duì)列研究數(shù)據(jù)庫中于2004年1月—2014年12月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查具有完整冠狀動(dòng)脈造影記錄和Gensini評(píng)分的421例冠心病患者進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步排除23例基線資料不完整的患者后，最終確定398例患者作為研究對(duì)象。入選患者均未合并免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能減退/亢進(jìn)、庫欣綜合征、家族性高脂血癥等引起繼發(fā)性高膽固醇血癥的疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》及其后續(xù)修訂版本中的倫理要求，隨訪患者均在電話隨訪中表示知情并同意（患者納入及處理流程見圖1）。

1.2 基線資料 收集患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、收縮壓、飲酒（過去一年中平均每月至少飲酒 1 次）、吸煙（連續(xù)或累計(jì)吸煙≥6個(gè)月）及是否合并糖尿病和冠心病家族史、入院時(shí)他汀類藥物和抗血小板藥物的使用情況。

1.3 血管造影參數(shù) 以冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果作為診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)，即冠狀動(dòng)脈狹窄累及主要分支并且狹窄程度≥50%。Gensini評(píng)分是一套血管造影評(píng)分系統(tǒng)，目前已廣泛用于評(píng)估CAD的嚴(yán)重程度［10］。每位患者的Gensini評(píng)分由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟病專家（副主任醫(yī)師及以上）根據(jù)其血管造影結(jié)果獨(dú)立計(jì)算，若兩名專家對(duì)評(píng)分結(jié)果計(jì)算不一致則由第三位醫(yī)師再次評(píng)價(jià)。Gensini評(píng)分計(jì)算原理：管腔狹窄25%、50%、75%、90%、99%和血管完全閉塞患者的基線評(píng)分分別計(jì)為1、2、4、8、16、32分，病變?cè)诠跔顒?dòng)脈樹中的左主干、左前降支或回旋支近端、左前降支中段、左前動(dòng)脈遠(yuǎn)端、右冠狀動(dòng)脈、邊緣鈍血管、其他分支血管的位置評(píng)分分別計(jì)為5、2.5、1.5、1、1、1、0.5分，基線評(píng)分和位置評(píng)分相乘計(jì)算Gensini評(píng)分。Gensini評(píng)分≥20分的患者被認(rèn)為患有嚴(yán)重CAD，大約等同于左前降支動(dòng)脈狹窄≥70%［10］。

1.4 脂質(zhì)參數(shù)及不一致性 在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前采集患者空腹靜脈血，測(cè)定TC、TG、LDL-C、HDL-C水平，計(jì)算RLP-C和non-HDL-C參數(shù)：RLP-C=TC-（LDL-C+HDL-C）［11］：non-HDL-C=TC-HDL-C［8］。將納入的患者分為一致低RLP-C組（RLP-Clt;RLP-C中位數(shù)和non-HDL-Clt;non-HDL-C中位數(shù)，n=129）、一致高RLP-C組（RLP-C≥RLP-C中位數(shù)和non-HDL-C≥non-HDL-C中位數(shù)，n=133）、不一致低RLP-C組（RLP-Clt;RLP-C中位數(shù)和non-HDL-C≥non-HDL-C中位數(shù)，n=69）和不一致高RLP-C組（RLP-C≥RLP-C中位數(shù)和non-HDL-C≥non-HDL-C中位數(shù)，n=67）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。為降低I類錯(cuò)誤的發(fā)生概率，對(duì)分類變量組間差異的P值進(jìn)行Bonferroni校正。將RLP-C中位數(shù)和non-HDL-C中位數(shù)進(jìn)行了對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用Pearson相關(guān)分析二者之間的相關(guān)性。采用多因素Logistic回歸分析探究RLP-C和non-HDL-C之間的不一致性是否為嚴(yán)重CAD的危險(xiǎn)因素。缺失數(shù)據(jù)（缺失總數(shù)不超過20%）采用多重插補(bǔ)的方法進(jìn)行填充。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線資料、血管造影參數(shù)及脂質(zhì)參數(shù)特點(diǎn) 研究對(duì)象的平均年齡為（58.9±7.4）歲，收縮壓平均值為（129±8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），14.5%（58例）的患者飲酒，33.4%（133例）的患者合并糖尿病，24.4%（97例）的患者有冠心病家族史合并，近一半的患者服用他汀類藥物，16.1%（64例）的患者存在多支冠狀動(dòng)脈病變；Gensini評(píng)分為4（2，15）分；LDL-C、RLP-C和non-HDL-C的平均水平分別為（2.46±0.81） mmol/L、 （0.76±0.54） mmol/L和（3.23±0.94） mmol/L，具體基線資料、血管造影參數(shù)及脂質(zhì)參數(shù)特點(diǎn)見表1。

納入本研究的患者中有34.2%存在RLP-C和non-HDL-C之間的不一致性，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示RLP-C中位數(shù)與non-HDL-C中位數(shù)呈正相關(guān)（r=0.51，Plt;0.001），見圖2。

2.2 一致低RLP-C組、一致高RLP-C組、不一致低RLP-C組和不一致高RLP-C組基線資料、血管造影參數(shù)及脂質(zhì)參數(shù)比較 四組間的年齡、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、飲酒、吸煙、糖尿病、冠心病家族史、高血壓家族史、入院時(shí)使用他汀類藥物、入院時(shí)使用抗血小板藥物、多支冠脈病變、多支架植入、Gensini 評(píng)分=0分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。然而，四組間性別、Gensini 評(píng)分≥20分、TC、TG、LDL-C、HDL-C、RLP-C、non-HDL-C比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。一致高RLP-C組男性比例、TC、TG、LDL-C、RLP-C、non-HDL-C高于一致低RLP-C組，TG、RLP-C高于不一致低RLP-C組，TC、TG、HDL-C、non-HDL-C高于不一致高RLP-C組；不一致高RLP-C組Gensini 評(píng)分、LDL-C、RLP-C高于一致低RLP-C組，TC、LDL-C、HDL-C、RLP-C、non-HDL-C高于不一致低RLP-C組；不一致低RLP-C組TC、LDL-C、HDL-C、non-HDL-C高于一致低RLP-C組（Plt;0.05），見表2。

2.3 RLP-C及non-HDL-C之間的不一致性與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的Logistic回歸分析結(jié)果 以是否患有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄為因變量（賦值：Gensini 評(píng)分≥20分=1，Gensini 評(píng)分lt;20分=0），以ALP-C及non-HDL-C之間是否一致（賦值：一致=0，不一致=1）為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及既往研究結(jié)果，分別校正年齡、性別、吸煙、飲酒、他汀類藥物使用和糖尿病史后進(jìn)行Logistic回歸分析，均未見RLP-C及non-HDL-C之間的不一致性與嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄之間存在關(guān)聯(lián)（Pgt;0.05，表3）。

選取不一致低RLP-C組和一致高RLP-C組的患者，以患有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄為因變量，以RLP-C及non-HDL-C之間的不一致性為自變量（賦值均同前），分別校正年齡、性別、吸煙、飲酒、他汀類藥物使用和糖尿病史后進(jìn)行Logistic回歸分析，均未見RLP-C及non-HDL-C之間的不一致性與嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄之間存在關(guān)聯(lián)（Pgt;0.05，表4）。選取一致低RLP-C組和一致高RLP-C組的患者，以嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄為因變量，以RLP-C及non-HDL-C之間的不一致性為自變量（賦值均同前），分別校正年齡、性別、吸煙、飲酒、他汀類藥物使用和糖尿病病史后進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示RLP-C及non-HDL-C之間的不一致性與嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄相關(guān)（Plt;0.05，表5）。

2.4 RLP-C與冠心病患者冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)性 基于單因素Logistic回歸分析結(jié)果，在本研究人群中RLP-C仍是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表6。

3 討論

本研究評(píng)估了冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度與RLP-C及non-HDL-C之間不一致性的相關(guān)性。一致低RLP-C組、一致高RLP-C組、不一致低RLP-C組與不一致高RLP-C組之間冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度存在顯著差異。盡管RLP-C的計(jì)算公式與non-HDL-C有部分重疊，但需要明確的是RLP-C的實(shí)際臨床價(jià)值高于其在計(jì)算公式中的價(jià)值，由于以當(dāng)前技術(shù)實(shí)際測(cè)量RLP-C所耗費(fèi)的代價(jià)過大，所以便采用更為便捷的計(jì)算方法，但計(jì)算所得的RLP-C并非其公式中所展示的那樣僅為TC與LDL-C和HDL-C之間的差值。根據(jù)單一的血脂測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，血脂水平之間的不一致性可能導(dǎo)致其CAD風(fēng)險(xiǎn)被高估或低估。MORA等［7］對(duì)27 533名健康女性進(jìn)行了中位時(shí)間為17.2年的跟蹤調(diào)查，共發(fā)生1 070次冠狀動(dòng)脈事件。在13 595名LDL-C低于中位數(shù)的女性中，與LDL-C和non-HDL-C水平一致的女性相比，LDL-C及non-HDL-C水平不一致女性的冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)被低估了3倍。ZHANG等［8］還研究了沒有接受任何降脂治療患者LDL-C及non-HDL-C之間的不一致性發(fā)現(xiàn)當(dāng)LDL-C≥中位數(shù)，而non-HDL-Clt;中位數(shù)時(shí)，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)被高估了，提示當(dāng)LDL-C與non-HDL-C水平不一致時(shí)，冠狀動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)可能被高估或低估。然而，目前還沒有研究評(píng)估RLP-C和non-HDL-C之間的不一致性是否會(huì)導(dǎo)致對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重性的潛在高估或低估。

由于RLP-C在冠心病中發(fā)揮著越來越重要的作用，本研究評(píng)估了在冠心病患者中RLP-C和non-HDL-C之間的不一致性是否與冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，發(fā)現(xiàn)RLP-C≥中位數(shù)且non-HDL-Clt;中位數(shù)患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度高于RLP-C和non-HDL-C水平一致的患者。然而，本研究發(fā)現(xiàn)與RLP-C和non-HDL-C一致的患者相比，RLP-Clt;RLP-C中位數(shù)和non-HDL-C≥non-HDL-C中位數(shù)的不一致與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度之間沒有相關(guān)性。這可能是由于RLP-C較non-HDL-C更能預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度。與non-HDL-C不同，RLP-C 被認(rèn)為是富含TG的脂蛋白膽固醇，這是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要原因，因?yàn)門G最終會(huì)被人體分解代謝［12］。在空腹?fàn)顟B(tài)下，RLP-C主要由VLDL-C和IDL-C組成。RLP-C水平異常升高與急性心肌梗死、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈疾病、支架再狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄和其他腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)［13-16］。從機(jī)制角度來看，由于顆粒的異質(zhì)性，LDL-C顆粒的膽固醇含量因個(gè)體而異，然而顆粒內(nèi)膽固醇的質(zhì)量可以通過膽固醇酯和TG的交換來調(diào)節(jié)，這一過程可能解釋了non-HDL-C 和 RLP-C 水平之間的不一致，具有高RLP-C水平但non-HDL-C水平處于可接受范圍的患者可能需要密切監(jiān)測(cè)和強(qiáng)化治療以預(yù)防心血管事件的再次發(fā)生，但這在冠心病的二級(jí)預(yù)防中往往被忽視。

綜上，本研究納入的冠心病患者中大約有1/3被發(fā)現(xiàn)RLP-C和non-HDL-C之間的不一致性。高水平RLP-C人群中RLP-C及non-HDL-C的不一致性與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，這可以被認(rèn)為是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且這種關(guān)聯(lián)與年齡、性別等其他危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)。

作者貢獻(xiàn)：陳焱、呂智博、趙昕進(jìn)行學(xué)術(shù)內(nèi)容研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)以及論文的修改，陳焱進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和稿件撰寫、統(tǒng)計(jì)審核、論文修訂、負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制；趙昕對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-08-04；修回日期：2022-12-28）

（本文編輯：曹新陽）