以腰膝痛、腹脹便秘為首發(fā)癥狀的一例先天性聾啞癥破傷風(fēng)感染案例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

【摘要】 破傷風(fēng)是一種可致死性疾病，可以通過(guò)疫苗接種實(shí)現(xiàn)預(yù)防，破傷風(fēng)的診斷完全基于病史和臨床表現(xiàn)，容易誤診、誤治、延誤病情。本文報(bào)道了1例以腰痛、雙膝關(guān)節(jié)痛、腹脹便秘為首發(fā)癥狀的聾啞癥破傷風(fēng)感染病例。該例患者以腰痛、雙膝關(guān)節(jié)痛、腹脹便秘為首發(fā)癥狀前來(lái)骨傷疼痛科就診，在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者存在污染創(chuàng)口外傷史，患者逐漸出現(xiàn)乏力、咯黃痰、頸項(xiàng)部僵硬不適、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛、張口困難等癥狀，查體發(fā)現(xiàn)患者胸廓肌肉痙攣、腹肌緊張，頸部肌肉痙攣，診斷為破傷風(fēng)，轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素治療及其他對(duì)癥治療，治療22天后好轉(zhuǎn)出院。提示臨床醫(yī)師需要重視并提高對(duì)破傷風(fēng)的臨床鑒別及診療能力，通過(guò)普及疫苗預(yù)防、污染創(chuàng)口外傷后及早免疫干預(yù)、及時(shí)診斷避免誤診、有效治療有助于防治破傷風(fēng)感染從而降低患者死亡率。

【關(guān)鍵詞】 破傷風(fēng)；聾；破傷風(fēng)抗毒素；椎間盤(pán)移位；骨關(guān)節(jié)炎，膝；病例報(bào)告

【中圖分類號(hào)】 R 517.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0551

【引用本文】 包易如，包壽乾，張朝暉，等. 以腰膝痛、腹脹便秘為首發(fā)癥狀的一例先天性聾啞癥破傷風(fēng)感染案例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（24）：3074-3078. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0551. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Tetanus is a life-threatening and fatal disease that can be prevented by vaccination. The diagnosis of tetanus is based solely on medical history and clinical symptoms and is very prone to misdiagnosis，undertreatment，and delayed treatment. We reported a deaf and mute patient with tetanus with low back pain，bilateral knee pain，and abdominal distension and constipation as the first symptoms. The patient visited the department of orthopedic pain management with low back pain，bilateral knee pain and abdominal distension and constipation as the chief complaint. During treatment，he was found to have symptoms such as fatigue，coughing with yellow sputum，neck stiffness and discomfort，bilateral temporomandibular joint pain and difficulty in opening the mouth gradually developed after a history of contaminated wound trauma，and thoracic muscle spasm，abdominal muscle tension and neck muscle spasm detected by physical examination，then he was diagnosed with tetanus and transferred to the neuro-ICU department for antitoxin treatment of tetanus and other symptomatic treatments，and discharged after 22-day treatment. Our case report and literature review suggest that to properly prevent and treat tetanus to reduce the risk of tetanus mortality，clinicians should strengthen the propaganda of preventing tetanus by preventive vaccination and timely vaccination after a contaminated traumatic wound，and pay attention to improve their capabilities of identifying，diagnosing and managing tetanus to reduce the possibility of misdiagnosis，and to timely deliver effective treatment after making a correct diagnosis.

【Key words】 Tetanus；Deafness；Tetanus antitoxin；Intervertebral disc displacement；Osteoarthritis，knee；Case reports

破傷風(fēng)是一種可致死性疾病，可以通過(guò)疫苗接種實(shí)現(xiàn)預(yù)防；自20世紀(jì)中期以來(lái)，由于破傷風(fēng)類毒素疫苗的研發(fā)和接種，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)急劇下降。盡管如此，破傷風(fēng)仍然是發(fā)展中國(guó)家的一個(gè)重要死亡原因，據(jù)估計(jì)，全球每年約有100萬(wàn)例破傷風(fēng)患者［1］，根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）調(diào)查，2015年估計(jì)有56 743人死于破傷風(fēng)［2］。不能忽視的是在我國(guó)農(nóng)村等經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，存在中老年人群未接種疫苗及群眾或基層醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足等情況。破傷風(fēng)的診斷完全基于病史和臨床表現(xiàn)，因此，準(zhǔn)確識(shí)別與及時(shí)處理破傷風(fēng)對(duì)于基層臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)可能是一大挑戰(zhàn)，容易出現(xiàn)誤診、誤治甚至延誤病情，破傷風(fēng)患者如果沒(méi)有及時(shí)的治療，極有可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

因此，本文報(bào)道1例以腰痛、雙膝關(guān)節(jié)痛、腹脹便秘為首發(fā)癥狀的聾啞癥破傷風(fēng)病例并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以引起廣大醫(yī)師尤其是基層臨床醫(yī)師的重視，提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的鑒別與診療能力，并增強(qiáng)其對(duì)破傷風(fēng)常規(guī)疫苗接種必要性的

認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者甘肅省渭源縣人，先天性聾啞癥男性，49歲，家屬代為主訴“間斷性腰背部疼痛、雙膝關(guān)節(jié)痛半年余，加重伴腹痛腹脹、便秘5 d”于2022-02-22就診于定西舒正堂中醫(yī)院骨傷疼痛科，家屬訴患者半年前因勞累出現(xiàn)腰骶部與雙膝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，呈進(jìn)行性加重，遇寒則重、得暖則舒，休息后可緩解、活動(dòng)時(shí)疼痛加重，疼痛發(fā)作時(shí)自服止痛藥治療可緩解，入院前1周因出現(xiàn)腰骶部和雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重，且出現(xiàn)肩背痛、腹脹、便秘等癥狀，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，診斷為腰椎間盤(pán)突出癥、雙膝關(guān)節(jié)炎、腸管積氣；行針灸、推拿按摩、理療、輸液（具體藥物不詳）治療，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，患者遂至本院治療。患者入院訴腰骶部間斷性疼痛，疼痛向右大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足部放射，雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，腹壓增大時(shí)下肢及腰背疼痛加重，間歇性輕微張口顳頜關(guān)節(jié)疼痛，并伴有腹脹腹痛，無(wú)排氣排便。無(wú)發(fā)熱發(fā)冷，無(wú)潮熱盜汗，無(wú)胸痛咳嗽咯血，無(wú)胸悶心悸氣短，體質(zhì)量近日無(wú)明顯變化?；颊呋加邢忍煨悦@啞癥，平素體質(zhì)尚可，無(wú)既往疾病史，無(wú)輸血手術(shù)史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。個(gè)人生活規(guī)律，無(wú)飲酒、吸煙史，無(wú)特殊不良嗜好，無(wú)家族遺傳史。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏85次/min，呼吸19次/min，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。舌苔白膩，脈沉遲，心、肺無(wú)異常，下腹部略膨隆，腹肌緊張，板狀腹、壓痛明顯，雙膝關(guān)節(jié)膝周壓痛明顯，脊柱胸腰段棘突旁及椎旁區(qū)壓痛、叩擊痛，腰椎功能活動(dòng)受限，雙側(cè)環(huán)跳穴壓痛，直腿抬高試驗(yàn)（+），雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），仰臥挺腹試驗(yàn)（+），雙膝內(nèi)側(cè)、小腿前外側(cè)、雙踝及足部外側(cè)皮膚感覺(jué)略減退，四肢肌力5級(jí)，雙足趾跖屈肌力減弱，雙膝腱反射（++），跟腱反射（++），雙下肢無(wú)水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白、葡萄糖測(cè)定（干化學(xué)法）、凝血四項(xiàng)、肝功能、尿常規(guī)、便常規(guī)、乙肝表面抗原測(cè)定、丙肝表面抗原測(cè)定、梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定、人免疫缺陷病毒抗體測(cè)定均未見(jiàn)異常，類風(fēng)濕因子（RF）40.5 U/mL（參考范圍0～30 U/mL），抗鏈球菌溶血素O（ASO）220.6 U/mL（參考范圍0～200 U/mL）。影像學(xué)檢查：雙膝X線片示退行性變。腰椎CT檢查示：（1）L3～4、L4～5椎間盤(pán)膨出，L5/S1椎間盤(pán)突出，腰椎退行性改變；（2）T12楔形改變；（3）頸椎CT檢查示無(wú)異常改變；（4）盆腔CT平掃示部分腸管積氣、擴(kuò)張；（5）顱腦MRI平掃示雙側(cè)上頜竇炎；（6）肝膽胰脾雙腎彩超示腎囊腫，肝膽胰脾雙聲像圖未見(jiàn)異常；（7）胸部X線正位片示未見(jiàn)明顯異常。腹部X線正位片示腸脹氣。

診治經(jīng)過(guò)及隨訪：考慮到患者的主訴以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果，初步診斷為腰椎間盤(pán)突出癥、雙膝關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕病、便秘、腸脹氣、雙側(cè)頜竇炎。在治療上采取了以緩解癥狀及康復(fù)治療為主的中西醫(yī)結(jié)合治療，先后進(jìn)行了局麻下腰椎舒針微創(chuàng)治療［3］、腰部穴位封閉治療、左膝關(guān)節(jié)舒針微創(chuàng)治療、左膝關(guān)節(jié)穴位封閉治療、腰部舒針觸激術(shù)及推拿治療，并給予中藥湯劑（枳實(shí)20 g、厚樸20 g、大黃30 g、干姜20 g、肉桂20 g、姜黃12 g、白芍15 g、當(dāng)歸40 g、甘草20 g、桃仁15 g、芒硝20 g）口服以通腹下氣，經(jīng)治療患者腰骶部疼痛明顯減輕、腹脹好轉(zhuǎn)、排氣排便、腹肌明顯平軟。在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者右手有一創(chuàng)口，追問(wèn)家屬后得知患者曾于入院半月前右手因爆竹炸傷，炸傷后未及時(shí)處理，入院前1周被家屬發(fā)現(xiàn)前往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行過(guò)創(chuàng)口外科清創(chuàng)包扎處理。入院后第3天，患者出現(xiàn)咳嗽咯黃痰，予注射用頭孢唑啉鈉0.1 g，中藥湯劑〔金銀花20 g、板藍(lán)根20 g、白花蛇舌草12 g、蒲公英15 g、射干10 g、梔子12 g、薄荷9 g、白芥子15 g、桔梗15 g、枳殼12 g、姜半夏12 g、天南星12 g、浙貝母12 g、前胡12 g、連翹20 g、雷公藤20 g、青風(fēng)藤15 g、雞血藤15 g、羌活15 g、桂枝30 g、蜂房15 g、延胡索20 g、細(xì)辛12 g、川芎15 g、炙黃芪60 g、甘草15 g、陳皮20 g、大黃12 g（后下）〕內(nèi)服。治療后患者上呼吸道癥狀基本緩解。入院第8天查房時(shí)，患者用手比畫(huà)家屬代訴頸項(xiàng)部僵硬不適、雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)疼痛、張嘴困難、全身乏力，查體可見(jiàn)胸廓肌肉痙攣、腹肌緊張（圖1），頸部肌肉痙攣（圖2），結(jié)合患者曾在入院前半月存在創(chuàng)傷史（圖3），雖已進(jìn)行了外科清創(chuàng)處理，但仍可能存在創(chuàng)口清潔不足的情況，且患者未注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT），因此懷疑其可能存在破傷風(fēng)感染，復(fù)查C-反應(yīng)蛋白43.90 mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.21×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.26×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.42×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.82×1012/L，立即邀請(qǐng)組織院內(nèi)外骨傷科、外科、感染科等多學(xué)科專家會(huì)診，根據(jù)臨床表現(xiàn)確診為破傷風(fēng)?；颊哂谌朐旱?天下午轉(zhuǎn)入定西市人民醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科，胸部CT平掃顯示右肺下葉感染，給予TAT 75 000 U靜脈滴注及吸氧中和毒素，咪達(dá)唑侖注射液50 mg+0.9%氯化鈉注射液40 mL以2 mL/h泵入，枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg+0.9%氯化鈉注射液50 mL以3 mL/h泵入鎮(zhèn)靜，吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3 g+鹽酸左丁胺醇霧化吸入溶液1.26 mg 3次/d霧化吸入，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持等綜合治療；予注射用青霉素鈉320萬(wàn)U 3次/d靜脈滴注抗感染治療，入院第13天痰培養(yǎng)結(jié)果示銅綠假單胞菌、星座鏈球菌星座亞種（表2），改用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g 1次/d靜脈滴注抗感染至出院。住院第23 天患者肺部癥狀好轉(zhuǎn)，全身疼痛痙攣癥狀消失，血象恢復(fù)出院。患者住院期間血液學(xué)指標(biāo)復(fù)查情況，見(jiàn)表1。出院半月后隨訪患者無(wú)特殊不適，已正常參加勞作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT及血象未見(jiàn)明顯異常。

2 討論

2.1 診斷與鑒別診斷 破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌是破傷風(fēng)的病原菌，菌體細(xì)長(zhǎng)，大小為（0.5～1.7）μm×（2.1～18.1）μm，革蘭染色陽(yáng)性，有周鞭毛，無(wú)莢膜。破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌嚴(yán)格厭氧，破傷風(fēng)桿菌孢子通常存在于土壤和糞便中，對(duì)高溫和普通消毒劑具有高度抗性［4］。破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生兩種外毒素，一種是對(duì)氧敏感的破傷風(fēng)溶血毒素，另一種為破傷風(fēng)痙攣毒素，后者是引起破傷風(fēng)的主要致病物質(zhì)。破傷風(fēng)的發(fā)生可由皮膚破損造成破傷風(fēng)梭菌侵入引起，最常見(jiàn)于污染創(chuàng)口，以鐵釘、鐵絲扎傷或鐵器刀具割傷為主，其次為草木、竹子、樹(shù)枝、玻璃等割傷，以及跌倒、車(chē)禍、重物砸落引起的創(chuàng)傷［5］；圍產(chǎn)期衛(wèi)生不良和新生兒臍帶護(hù)理不當(dāng)也可引起。其中穿刺創(chuàng)口的低氧微環(huán)境最有利于破傷風(fēng)桿菌孢子的生長(zhǎng)［6］。在厭氧條件下，休眠的破傷風(fēng)弧菌孢子萌發(fā)成桿菌，并產(chǎn)生神經(jīng)毒素破傷風(fēng)痙攣素抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸的釋放，GABA和甘氨酸均是骨骼肌抑制劑，因此臨床上會(huì)誘發(fā)破傷風(fēng)中常見(jiàn)的典型肌肉痙攣癥狀［7-9］。對(duì)破傷風(fēng)患者采用創(chuàng)口直接涂片鏡檢和病菌分離培養(yǎng)的破傷風(fēng)桿菌陽(yáng)性率較低，故一般不進(jìn)行此項(xiàng)檢查，臨床上主要是根據(jù)典型的癥狀和病史做出診斷［10］。

破傷風(fēng)的潛伏期為2～36 d［11-12］。初始創(chuàng)口離中樞神經(jīng)系統(tǒng)越遠(yuǎn)，潛伏期越長(zhǎng)［13］。破傷風(fēng)可分為4種類型：全身性、新生兒、局部和頭部破傷風(fēng)。全身性破傷風(fēng)是最常見(jiàn)的破傷風(fēng)類型（占報(bào)告病例的80%），在感染后3～21 d會(huì)逐漸發(fā)病，癥狀通常會(huì)在1周內(nèi)惡化，通常最先出現(xiàn)咬肌痙攣，導(dǎo)致牙關(guān)緊閉，隨后痙攣從頭頸部向軀干擴(kuò)散并持續(xù)數(shù)周，經(jīng)典的表現(xiàn)包括面肌收縮引起的面部表情“縫匠肌”和頭、頸和脊柱痙攣性后弓形的“后弓背肌”，若發(fā)展為喉痙攣或膈肌痙攣會(huì)很快導(dǎo)致死亡，并可能出現(xiàn)其他肌肉外自主神經(jīng)紊亂癥狀，包括發(fā)熱、出汗、高血壓和心率升高，患者甚至可能出現(xiàn)橫紋肌溶解癥等并發(fā)癥［6］。新生兒破傷風(fēng)是出生1個(gè)月以內(nèi)嬰兒的全身性破傷風(fēng)，通常發(fā)生在分娩后3～7 d，表現(xiàn)為喂食困難、吮吸/吞咽困難和過(guò)度哭鬧以及明顯的痙攣。局部破傷風(fēng)很少見(jiàn)，僅限于受傷區(qū)域的肌肉收縮，只有1%會(huì)導(dǎo)致死亡。頭部破傷風(fēng)非常罕見(jiàn)，但也可能與頭部病變或慢性中耳炎有關(guān)；通常在感染后1～2 d出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹。局部破傷風(fēng)和頭部破傷風(fēng)均可發(fā)展為全身性破傷風(fēng)，全身性破傷風(fēng)的死亡率為15%～30%［1］。

破傷風(fēng)發(fā)病具有潛伏期，首發(fā)癥狀多有不同，患者常不認(rèn)為自己感染破傷風(fēng)，通常就首發(fā)癥狀前往?？凭驮\，據(jù)既往臨床報(bào)道，有以眩暈為首發(fā)癥狀前往耳鼻喉科就診的破傷風(fēng)病例［14］，有以右眼睜眼困難合并右側(cè)額紋變淺前往神經(jīng)內(nèi)科就診的破傷風(fēng)病例［15］，有以首發(fā)頸部疼痛不適前往社區(qū)醫(yī)院就診的破傷風(fēng)病例［16］，還有誤診為顳頜關(guān)節(jié)炎的病例［17］。這些患者均未接種過(guò)破傷風(fēng)疫苗，且存在污染性創(chuàng)傷史，臨床醫(yī)師可能在患者出現(xiàn)嚴(yán)重典型破傷風(fēng)肌肉痙攣癥狀時(shí)才能意識(shí)到其為破傷風(fēng)感染。然而仍有很多沒(méi)有被診斷出來(lái)的破傷風(fēng)病例，因此不同?？频呐R床醫(yī)師應(yīng)細(xì)致詢問(wèn)病史、充分查體、做好鑒別診斷，減少破傷風(fēng)誤診，做到盡早診治，挽救破傷風(fēng)患者的生命。

2.2 治療要點(diǎn) 目前為止，破傷風(fēng)疫苗仍是破傷風(fēng)最主要的防治手段，含破傷風(fēng)類毒素疫苗（TTCV）的臨床療效幾乎為100%，因此所有人應(yīng)該接種疫苗以獲得保護(hù)［18］。自1978年中國(guó)開(kāi)始實(shí)行兒童計(jì)劃免疫，百日咳、白喉、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗納入兒童常規(guī)免疫程序。但我國(guó)疫苗接種情況尚不容樂(lè)觀。桂林市疾病預(yù)防控制中心對(duì)2015—2017年桂林市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的破傷風(fēng)病例資料進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，全市共報(bào)告破傷風(fēng)病例69例，年均報(bào)告發(fā)病率為0.431/10萬(wàn)；除1例為新生兒破傷風(fēng)外，其他非新生兒破傷風(fēng)病例中位年齡為62歲（19～92歲），40歲以上占比為94.20%；所有病例中僅1例完成4劑次TTCV接種，發(fā)病距離末次接種的時(shí)間間隔為16年，其余病例均無(wú)TTCV接種史［19］。

破傷風(fēng)治療的首要目標(biāo)是防止毒素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步釋放，這可以通過(guò)徹底地外科清創(chuàng)和抗生素治療來(lái)實(shí)現(xiàn)。甲硝唑常是首選抗生素，其效果優(yōu)于青霉素，后者不僅具有較低的組織滲透性，而且還具有GABA拮抗活性，可能增強(qiáng)破傷風(fēng)痙攣毒素的作用；其他可接受選擇的抗生素包括紅霉素、四環(huán)素、氯霉素和克林霉素［20］。本病例先后采用了頭孢唑啉鈉、青霉素、莫西沙星治療，最終也取得了良好的抗生素療效。

治療的第２個(gè)目標(biāo)是用人類破傷風(fēng)免疫球蛋白（HTIG）中和體內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)外的毒素，若無(wú)法提供HTIG，可選擇抗破傷風(fēng)馬血清［20］。既往未全程接種破傷風(fēng)疫苗（全程接種為至少注射過(guò)3劑TTCV）的患者和接種史不明確的患者，如果出現(xiàn)不潔創(chuàng)口或污染創(chuàng)口，應(yīng)在診斷后24 h內(nèi)肌肉注射HTIG進(jìn)行被動(dòng)免疫。如果無(wú)法獲得HTIG，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇馬破傷風(fēng)免疫球蛋白〔Equine anti-tetanus F（ab'）2，F(xiàn)（ab'）2〕，其次選擇TAT。本例患者沒(méi)有接種過(guò)破傷風(fēng)疫苗，在創(chuàng)傷后沒(méi)有及時(shí)采取治療，被家屬發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口時(shí)已間隔10余天，前往衛(wèi)生院處理創(chuàng)口時(shí)也沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行破傷風(fēng)免疫制劑的注射，于本院診斷破傷風(fēng)后緊急為患者進(jìn)行了TAT治療。

治療的第３個(gè)目標(biāo)是盡量減少毒素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響?？梢酝ㄟ^(guò)鎮(zhèn)靜、呼吸支持和自主控制來(lái)實(shí)現(xiàn)，大劑量的苯二氮?類藥物通常用于幫助控制肌肉痙攣［21］。本例患者在轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科后，給與咪達(dá)唑侖、枸櫞酸舒芬太尼針對(duì)該目標(biāo)進(jìn)行了治療，效果良好。

除此之外還要治療破傷風(fēng)引起的并發(fā)癥，一項(xiàng)包含了25例破傷風(fēng)患者的回顧性研究報(bào)道破傷風(fēng)并發(fā)癥包括肺炎（58%）、結(jié)膜炎（41%）、胃腸道出血（37.5%）、尿路感染（33%）、橫紋肌溶解癥后急性腎損傷（AKI）（33%）、敗血癥（29%）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（25%）、褥瘡（25%）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（20%）［11］。也有報(bào)道破傷風(fēng)感染可引起劇烈腹痛［22］。本例患者出現(xiàn)的肺部感染、發(fā)熱、腹脹便秘癥狀也考慮為破傷風(fēng)并發(fā)癥，均給予了積極治療，效果良好。

2.3 啟發(fā)與不足 對(duì)于本例患者而言，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腰痛、雙膝關(guān)節(jié)痛、腹脹便秘，并沒(méi)有表現(xiàn)出典型的破傷風(fēng)癥狀，并且這些癥狀和患者既往的腰痛、膝關(guān)節(jié)痛癥狀相似?？紤]到患者的腰痛等癥狀與腰椎間盤(pán)突出癥、雙膝關(guān)節(jié)炎等骨科退行性疾病有關(guān)，再加上影像學(xué)檢查支持，使患者以及臨床醫(yī)師最初將診治重點(diǎn)放在骨關(guān)節(jié)疾病上，再加上患者先天聾啞癥使得病史采集不詳細(xì)，缺乏對(duì)患者創(chuàng)傷后處理不及時(shí)和沒(méi)有進(jìn)行破傷風(fēng)免疫制劑注射這一關(guān)鍵信息的獲取，沒(méi)有對(duì)相關(guān)發(fā)病原因進(jìn)行細(xì)致鑒別；但幸運(yùn)的是患者后期出現(xiàn)后背痛、胸腹部肌肉痙攣、頸項(xiàng)部肌肉與面部咀嚼肌痙攣等癥狀，臨床醫(yī)師立即診斷了破傷風(fēng)并進(jìn)行了恰當(dāng)治療。

由于破傷風(fēng)的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及病史，臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師應(yīng)該提高對(duì)于破傷風(fēng)疾病認(rèn)識(shí)與診斷水平，并盡量采集充分的病史資料。本例患者是一名先天性聾啞癥患者，醫(yī)生與患者的交流只能通過(guò)其家屬進(jìn)行，這也是造成醫(yī)患交流不及時(shí)，影響醫(yī)生對(duì)疾病及時(shí)準(zhǔn)確判斷的主要原因，需要引起臨床醫(yī)師的高度重視。除此之外，當(dāng)醫(yī)師在臨床鑒別診斷出破傷風(fēng)感染后，及時(shí)進(jìn)行破傷風(fēng)免疫制劑注射等抗破傷風(fēng)治療十分必要。最后，當(dāng)創(chuàng)傷患者尋求基層醫(yī)師診治時(shí)，基層醫(yī)師應(yīng)對(duì)其創(chuàng)口進(jìn)行徹底沖洗清創(chuàng)和無(wú)菌處理，并合理使用破傷風(fēng)免疫制劑來(lái)預(yù)防破傷風(fēng)感染。

綜上所述，對(duì)于破傷風(fēng)的防治，應(yīng)普及疫苗預(yù)防其發(fā)生，污染創(chuàng)口應(yīng)盡早進(jìn)行免疫干預(yù)，及時(shí)診斷、避免誤診、有效治療均可防治破傷風(fēng)感染，減少患者死亡率。

作者貢獻(xiàn)：包易如負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和論文撰寫(xiě)，張朝暉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，包壽乾、張銀川負(fù)責(zé)病例資料收集與整理。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2022-04-22；修回日期：2022-09-02）

（本文編輯：宋春梅）