冠心病患者冠狀動(dòng)脈鈣化及其嚴(yán)重程度的影響因素研究

【摘要】 背景 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）是冠心病的一種有效治療手段，在PCI治療過程中，面臨著各種復(fù)雜病變，其中冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）增加了PCI的難度、手術(shù)即刻風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后近、遠(yuǎn)期心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。早期識別和評估CAC對提高手術(shù)成功率、降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、降低心血管事件及改善預(yù)后具有重要意義。目的 探索冠心病患者CAC發(fā)生及嚴(yán)重程度的影響因素，為CAC的早期預(yù)防、診斷及PCI提供依據(jù)。方法 回顧性收集2021年1—12月因胸痛或胸悶癥狀就診于陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查確診為冠心病的患者353例，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的196例患者納入本研究，對納入患者行血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查，根據(jù)IVUS影像學(xué)資料的分析結(jié)果，將納入患者分為非鈣化組73例（鈣化指數(shù)中位數(shù)=0），低鈣化指數(shù)組62例（0.000 1≤鈣化指數(shù)中位數(shù)≤0.216 6）和高鈣化指數(shù)組61例（鈣化指數(shù)中位數(shù)gt;0.216 6）。采用Spearman秩相關(guān)分析和多因素Logistic回歸分析探究CAC嚴(yán)重程度及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響因素。結(jié)果 非鈣化組、低鈣化指數(shù)組和高鈣化指數(shù)組之間的患者年齡、性別構(gòu)成比、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、甲狀腺疾病史、總蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白與球蛋白比值、三酰甘油-葡萄糖指數(shù)、三酰甘油、血磷、糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示年齡、堿性磷酸酶水平、三酰甘油水平、血磷水平與CAC指數(shù)呈正相關(guān)（Plt;0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示高齡〔OR=1.05，95%CI（1.016，1.086）〕、高堿性磷酸酶水平〔OR=1.058，95%CI（1.028，1.090）〕、高三酰甘油水平〔OR=7.958，95%CI（3.224，19.643）〕、高血磷水平〔OR=8.596，95%CI（1.490，49.593）〕為CAC的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 年齡、堿性磷酸酶水平、三酰甘油水平、血磷水平與CAC指數(shù)呈正相關(guān)；CAC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、高堿性磷酸酶水平、高三酰甘油水平和高血磷水平。

【關(guān)鍵詞】 冠狀動(dòng)脈心臟病；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；冠狀動(dòng)脈鈣化；血管內(nèi)超聲；危險(xiǎn)因素；回顧性研究

【中圖分類號】 R 541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0794

【引用本文】 任園園，程功，蔣紅英，等. 冠心病患者冠狀動(dòng)脈鈣化及其嚴(yán)重程度的影響因素研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（24）：2980-2985. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0794. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Percutaneous coronary intervention（PCI） is an effective treatment for coronary heart disease in cardiology. A variety of complex lesions are faced during PCI，among which coronary artery calcification（CAC）increases the difficulty of PCI，immediate postoperative risk，short-term and long-term postoperative risk of adverse cardiovascular events. Early identification and assessment of CAC is important to improve surgical success rate，reduce postoperative complications and adverse cardiovascular events risks and improve prognosis. Objective To explore the influencing factors of CAC in patients with coronary heart disease，so as to provide evidence for early prevention，diagnosis and PCI of CAC. Methods From January to December 2021，353 patients with coronary heart disease admitted to the Department of Cardiology of Shaanxi Provincial People's Hospital for chest pain or chest tightness and diagnosed with coronary artery disease by coronary angiography（CAG）. A total of 196 patients who met the inclusion criteria were selected and received intravascular ultrasound（IVUS）. The included patients were divided into 73 patients in the non-calcification group （median calcification index = 0），62 patients in the low-calcification index group （0.000 1≤median calcification index≤0.216 6），61 patients in the high-calcification index group （median calcification index gt; 0.216 6）. Spearman rank correlation and multivariate Logistic regression analysis were used to explore the influencing factors of the severity and incidence of CAC. Results There were significant differences in age，sex composition ratio，history of smoking，hypertension，diabetes mellitus and thyroid disease，total protein，alkaline phosphatase，glutamyl transferase，albumin-to-globulin ratio，triglyceride-glucose index，triglyceride，phosphorus and glycated hemoglobin among the non-calcification group，low-calcification index group and high-calcification index group（Plt;0.05）. Spearman rank correlation analysis showed a positive correlation between age，alkaline phosphatase level，triacylglycerol level，phosphorus level and CAC index（Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that advanced age〔OR=1.05，95%CI（1.016，1.086）〕，high alkaline phosphatase level〔OR=1.058，95%CI（1.028，1.090）〕，high triglyceride level〔OR=7.958，95%CI（3.224，19.643）〕，high phosphorus level〔OR=8.596，95%CI（1.490，49.593）〕are risk factors for CAC. Conclusion Age，alkaline phosphatase，triglyceride and phosphorus levels are positively correlated with the CAC index. Advanced age，high alkaline phosphatase，triacylglycerol and phosphorus levels are independent risk factors for coronary artery calcification.

【Key words】 Coronary heart diseases；Coronary atheroscleroses；Coronary artery calcification；Intravascular ultrasonography；Risk factors；Retrospective studies

冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）是鈣、磷在冠狀動(dòng)脈血管壁的異常沉積，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的特異性標(biāo)志物之一，也是心血管疾病不良事件的預(yù)測因素［1］。如何早期識別和評估CAC的危險(xiǎn)因素及嚴(yán)重程度，對選擇恰當(dāng)?shù)闹委熂夹g(shù)，提高經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥、改善患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后具有非常重要的意義［2］。

既往研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥、高齡（gt;70歲）、男性，合并高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病，吸煙史、睡眠質(zhì)量差（睡眠時(shí)間短或合并睡眠呼吸暫停綜合征）、血清尿酸（UA）升高，服用鈣劑、糖皮質(zhì)激素、華法林等均是CAC發(fā)生的危險(xiǎn)因素［3-6］。然而，既往研究主要根據(jù)造影結(jié)果對CAC進(jìn)行評分，對鈣化的類型、弧度、病變長度無法做出準(zhǔn)確識別。目前血管內(nèi)超聲（IVUS）已成為檢測CAC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其診斷CAC的靈敏度為90%～100%，特異度為99%～100%［7-8］。通過分析IVUS的成像結(jié)果，可以準(zhǔn)確判斷CAC的位置、程度、長度，并對鈣化斑塊進(jìn)行粗略的量化和評估，為手術(shù)提供影像學(xué)依據(jù)。

目前對CAC及其危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果存在差異，CAC的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步探究。本研究以CAC診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即以IVUS為基礎(chǔ)，探究冠心病患者CAC嚴(yán)重程度及發(fā)生的影響因素，旨在為CAC的早期預(yù)防、診斷及PCI提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究納入2021年1—12月因胸痛或胸悶癥狀入院后行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）確診為冠心病的患者353例，選擇其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的196例患者，根據(jù)IVUS影像學(xué)資料分析結(jié)果，將患者分為非鈣化組73例（鈣化指數(shù)中位數(shù)=0）、低鈣化指數(shù)組62例（0.000 1≤鈣化指數(shù)中位數(shù)≤0.216 6）和高鈣化指數(shù)組61例（鈣化指數(shù)中位數(shù)gt;0.216 6）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者年齡gt;18歲；（2）因胸痛或胸悶癥狀入院后行CAG確診為冠心病的患者；（3）對狹窄程度≥75%的病變血管行IVUS檢查；（4）臨床資料及影像學(xué)資料完整；（5）患者同意接受CAG和IVUS檢查并簽署知情同意書。本研究已通過陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（2022K194）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）CAG結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈狹窄程度lt;75%或急、慢性閉塞；（2）既往有PCI病史；（3）合并有高血壓性心臟病、肺心病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病的患者；（4）合并可引起臨床癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重心律失?；颊撸唬?）合并嚴(yán)重肝臟疾病、慢性腎臟病、造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重疾病的患者。

1.2 一般資料收集 記錄患者年齡、BMI、性別、吸煙史（連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月及以上），測量患者入院時(shí)收縮壓、舒張壓并計(jì)算脈壓，記錄患者高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病史、甲狀腺疾病史。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果收集 于IVUS檢查前采集患者空腹靜脈血并由陜西省人民醫(yī)院生化室進(jìn)行檢驗(yàn)，記錄指標(biāo)主要包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血紅蛋白（HB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、白蛋白與球蛋白比值（A/G）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、UA、血清尿素氮（UREA）、肌酐（CRE）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血鉀（K）、空腹血糖（GLU）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油-葡萄糖指數(shù)（TyG Index）、纖維蛋白原（Fg）。

1.4 冠狀動(dòng)脈IVUS結(jié)果收集 在完成CAG后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名介入醫(yī)生選擇CAG結(jié)果提示狹窄≥75%的冠狀動(dòng)脈，采用Opti CrossTM40MHz Coronary Imaging導(dǎo)管（Boston Scientific，3.0F*135cm）和自動(dòng)回撤裝置（Boston Scientific）行IVUS檢查。冠狀動(dòng)脈推注硝酸甘油200 μg，將導(dǎo)管送至病變遠(yuǎn)端，距病變近端至少10 mm，以0.5 mm/s的速度自動(dòng)回撤導(dǎo)管，將完成檢查后的影像儲存在電腦硬盤，通過RadiAnt DICOM Viewer及Boston Scientific Image Viewer軟件對病變血管的IVUS數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括病變血管的長度、有無鈣化、鈣化的分類（淺鈣化、深鈣化、混合型鈣化、鈣化結(jié)節(jié)，點(diǎn)狀鈣化）、鈣化長度、鈣化角度及CAC指數(shù)：CAC指數(shù) =最大鈣化角度/（360°）×鈣化長度/狹窄段長度［9］，是評價(jià)CAC病變總鈣化量的方法，既往有研究指出其結(jié)果與鈣化的組織病理學(xué)評價(jià)結(jié)果高度相關(guān)［10］，是目前公認(rèn)CAC病變的最佳影像學(xué)評價(jià)方式。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以〔M（P25，P75）〕表示，多組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析探究不同因素與CAC指數(shù)之間的相關(guān)性。采用多因素Logistic回歸分析探究CAC的危險(xiǎn)因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非鈣化組、低鈣化指數(shù)組和高鈣化指數(shù)組一般資料比較 非鈣化組、低鈣化指數(shù)組和高鈣化指數(shù)組年齡、性別構(gòu)成比及吸煙史、高血壓史、糖尿病史、甲狀腺疾病史比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

高鈣化指數(shù)組年齡高于低鈣化指數(shù)組及非鈣化組，男性比例低于低鈣化指數(shù)組及非鈣化組，吸煙史比例低于非鈣化組，高血壓史和甲狀腺疾病史比例高于非鈣化組；低鈣化指數(shù)組糖尿病史比例高于高鈣化指數(shù)組和非鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 非鈣化組、低鈣化指數(shù)組和高鈣化指數(shù)組的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 非鈣化組、低鈣化指數(shù)組和高鈣化指數(shù)組TP、A/G、ALP、GGT、TG、P、HbA1c、TyG Index比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。高鈣化指數(shù)組A/G低于非鈣化組和低鈣化指數(shù)組，P高于非鈣化組；非鈣化組TP、ALP、TG、HbA1c、TyG Index低于高鈣化指數(shù)組和低鈣化指數(shù)組；低鈣化指數(shù)組GGT高于高鈣化指數(shù)組和非鈣化指數(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 CAC影響因素的Logistic回歸分析 以冠心病患者是否發(fā)生CAC為因變量（賦值：發(fā)生CAC=1，未發(fā)生CAC=0），將組間比較存在差異的一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果指標(biāo)作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，主要包括：年齡（賦值為實(shí)測值）、性別（賦值：男性=1，女性=2）、吸煙史（賦值：有吸煙史=1，無吸煙史=0）、糖尿病史（賦值：有糖尿病史=1，無糖尿病史=0）、高血壓史（賦值：有高血壓史=1，無高血壓史=0）、甲狀腺疾病史（賦值：有甲狀腺疾病史=1，無甲狀腺疾病史=0）、TP（賦值為實(shí)測值）、ALP（賦值為實(shí)測值）、GGT（賦值為實(shí)測值）、A/G（賦值為實(shí)測值）、TyG Index（賦值為實(shí)測值）、TG（賦值為實(shí)測值）、HbA1c（賦值為實(shí)測值）、P（賦值為實(shí)測值）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、高TG水平、高ALP水平、高P水平是CAC發(fā)生的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表3。

2.4 CAC指數(shù)等級與CAC危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示年齡、ALP、TG、P和與CAC指數(shù)等級呈正相關(guān)（rs=0.304、0.355、0.311、0.235，Plt;0.01）。

3 討論

CAC的發(fā)生可能阻礙冠狀動(dòng)脈再內(nèi)皮化過程，最終導(dǎo)致不良預(yù)后［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，CAC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而增加，中年人群中CAC的發(fā)病率為50%，老年人群中CAC的發(fā)病率為80%［12］。本研究也得到類似結(jié)果，CAC的發(fā)病率和鈣化指數(shù)也隨著年齡的增長而增加。

本研究結(jié)果顯示CAC嚴(yán)重程度與ALP呈正相關(guān)，多因素Logistic回歸分析顯示ALP升高是CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ALP主要存在于肝臟和骨骼中，少量存在于腸道、胎盤和腎臟，是成骨細(xì)胞的功能表型標(biāo)志物，常被用作血管鈣化的分子標(biāo)志物［13-14］。此外，有研究者在不同冠心病人群中觀察到高ALP水平與心血管事件的發(fā)生率和死亡率增加相關(guān)［15-16］，可能是由ALP促進(jìn)CAC的發(fā)生和發(fā)展所介導(dǎo)的。無機(jī)焦磷酸鹽是最有效的被動(dòng)鈣磷沉積抑制劑之一［17］，其生化作用是抑制羥基磷灰石晶體的沉淀和生長［18］。在體內(nèi)，無機(jī)焦磷酸鹽被血清ALP水解為無機(jī)磷，因此ALP活性增加會(huì)導(dǎo)致無機(jī)磷和焦磷酸鹽之間的失衡，從而促進(jìn)異位鈣化。由此可見，病理性ALP活性升高與血管鈣化有關(guān)，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的提早發(fā)生［19］。REN等［20］的研究結(jié)果表明ALP可能是一個(gè)潛在的預(yù)測鈣化和斑塊易損性的生物標(biāo)志物，高ALP水平是冠狀動(dòng)脈斑點(diǎn)狀鈣化發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，上述研究均支持本研究結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示CAC嚴(yán)重程度與P水平呈正相關(guān)，高鈣化指數(shù)組P水平高于低鈣化指數(shù)組和非鈣化組，P水平升高是CAC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P在能量代謝、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、核酸合成和細(xì)胞膜穩(wěn)定等多種生物過程中發(fā)揮著重要作用。PARK等［21］研究發(fā)現(xiàn)，在腎功能正常的受試者中，較高的P水平即使在參考范圍內(nèi)，也可能與較高的CAC發(fā)生率和CAC嚴(yán)重程度有關(guān)。SCHLIEPER等［22］報(bào)道，增加細(xì)胞內(nèi)磷水平可以刺激人動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞表型方向轉(zhuǎn)化。1990年，AGATSTON等［23］提出在冠狀動(dòng)脈CT檢查中，將冠狀動(dòng)脈走行區(qū)gt;130 HU的CT值定義為CAC，將面積≥1 mm2的連續(xù)像素計(jì)為鈣化病變，依此對CAC的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，評分與病變的HU值及病變面積呈正相關(guān)，并將所有病變的評分相加，得出CAC的Agatston評分。KWAK等［24］發(fā)現(xiàn)P水平與CAC的Agatston評分顯著相關(guān)。高P水平與CAC的患病率有關(guān)，尤其當(dāng)CAC評分gt;100.4時(shí)。PARK等［25］通過對P水平與電子束計(jì)算機(jī)斷層掃描測量CAC之間關(guān)系的多因素分析結(jié)果顯示，Pgt;1.16 mmol/L是CAC的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果表明，CAC嚴(yán)重程度與TG呈正相關(guān)，低鈣化指數(shù)組TG高于高鈣化指數(shù)組和非鈣化指數(shù)組，高鈣化指數(shù)組TG水平高于非鈣化指數(shù)組，TG升高是CAC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病密切相關(guān)，其中高TG血癥是冠心病患者最常見的脂代謝異常。POLLIN等［26］研究發(fā)現(xiàn)降低TG水平，可以降低CAC Agatston評分，NATARAJAN等［27］研究也得到了同樣的結(jié)果。既往研究發(fā)現(xiàn)，非空腹TG水平的升高與心肌梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)且可作為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［28］，較低的TG水平與冠心病和CAC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［26，29］。近期有研究發(fā)現(xiàn)，TyG Index升高是冠心病和CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［30］。范文俊等［31］研究發(fā)現(xiàn)，三酰甘油總膽固醇體質(zhì)指數(shù)（TG×TC×BW index，TCBI）是冠心病和CAC以及冠心病合并CAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述研究均支持本研究結(jié)果。

綜上，本研究表明冠心病患者CAC發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括高齡、高ALP水平、高TG水平和高P水平，上述危險(xiǎn)因素與CAC指數(shù)，即CAC的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。今后需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本的前瞻性研究以更好地指導(dǎo)臨床治療和未來的研究方向。

作者貢獻(xiàn)：任園園提出研究選題方向，負(fù)責(zé)病例資料的收集和整理，并撰寫論文初稿；蔣紅英進(jìn)行病例資料的收集和整理；王依陽負(fù)責(zé)論文的修訂；陳亮、趙慧、梁宸源負(fù)責(zé)提供患者的診療信息和病例資料；程功負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-11-16；修回日期：2022-12-30）

（本文編輯：曹新陽）