絕經(jīng)相關(guān)失眠臨床管理中國專家共識

·指南·共識·

【本期執(zhí)行主編】 白文佩，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院領(lǐng)軍人才、婦產(chǎn)科主任、教授、博士研究生導(dǎo)師。主要研究方向：婦科內(nèi)分泌基礎(chǔ)與臨床研究。

國家更年期保健特色?？曝?fù)責(zé)人，北京市“登峰”人才，北京市“揚帆計劃”重點培育專業(yè)負(fù)責(zé)人，首都醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系副主任，首都醫(yī)科大學(xué)“宮腔粘連診療和研究”中心副主任，北京大學(xué)全科醫(yī)學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會委員，中華醫(yī)學(xué)會科普分會委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會更年期專業(yè)委員會主任委員，國家健康科普專家?guī)焓着蓡T，國家衛(wèi)生健康委員會專家組成員。

承擔(dān)多項國家自然科學(xué)基金項目、北京市自然科學(xué)基金項目、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金項目、首都特色臨床與應(yīng)用項目等。作為第一作者或通信作者在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文二百余篇，牽頭制訂多部中國專家共識。

【摘要】 絕經(jīng)相關(guān)失眠是（圍）絕經(jīng)期女性常見的癥狀，臨床多見卻易被忽視，絕經(jīng)相關(guān)失眠會影響女性（圍）絕經(jīng)期甚至老年期的健康水平。國內(nèi)尚缺乏關(guān)于絕經(jīng)相關(guān)失眠臨床管理的共識及指南。為規(guī)范絕經(jīng)相關(guān)失眠的管理，提高（圍）絕經(jīng)期女性睡眠健康管理水平，組織專家制訂本共識。絕經(jīng)相關(guān)失眠管理內(nèi)容主要包括成立多學(xué)科專家團隊、藥物管理和非藥物管理等，希望能對臨床實踐起到一定的指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】 圍絕經(jīng)期；絕經(jīng)期；失眠；藥物治療；非藥物治療；共識

【中圖分類號】 R 711.5 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0192

【引用本文】 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會更年期保健分會，中國人體健康科技促進會婦科內(nèi)分泌和生育力促進專委會，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會更年期專業(yè)委員會. 絕經(jīng)相關(guān)失眠臨床管理中國專家共識［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（24）：2951-2958. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0192.［www.chinagp.net］

【Abstract】 Menopause-related insomnia is a common symptom of perimenopausal women，which is clinically common but easy to be neglected. Menopause-related insomnia will affect the health of perimenopausal women and even in the old age. There is still a lack of consensus and guidelines on the clinical management of menopause-related insomnia in China. In order to standardize the management of menopause-related insomnia and improve the management of menopause-related sleep health，experts were organized to develop this consensus. The management of menopause-related insomnia mainly includes the establishment of a multidisciplinary expert team，pharmacological and nonpharmacological management，which is expected to play a guiding role in the clinical practice.

【Key words】 Perimenopause；Menopause；Insomnia；Pharmacotherapy；Non pharmacotherapy；Consensus

失眠是睡眠不佳的癥狀之一，當(dāng)該癥狀持續(xù)不能緩解時，就發(fā)展成一種疾病——失眠癥。失眠癥是指盡管有足夠的睡眠機會和環(huán)境，但仍有持續(xù)的睡眠障礙，并伴有可歸因于睡眠障礙的日間功能受損，且上述癥狀出現(xiàn)頻次gt;3次/周，持續(xù)3個月以上［1］。

絕經(jīng)相關(guān)失眠是指與絕經(jīng)相關(guān)的、不能歸因于其他原因的失眠［2］。絕經(jīng)相關(guān)失眠是常見的（圍）絕經(jīng)期癥狀之一，如果不及時干預(yù)，會演變成慢性失眠，導(dǎo)致更多的健康問題和更嚴(yán)重的功能損害，給女性（圍）絕經(jīng)期甚至老年期生活造成重大困擾。因此，絕經(jīng)相關(guān)失眠管理是 （圍）絕經(jīng)期健康管理的重要內(nèi)容之一。特組織相關(guān)專家，參考美國睡眠醫(yī)學(xué)會、美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中國睡眠研究會、意大利睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)會發(fā)布的最新絕經(jīng)相關(guān)失眠臨床診療指南及專家共識，通過對PubMed、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)絕經(jīng)相關(guān)失眠文獻進行篩選，結(jié)合臨床經(jīng)驗，經(jīng)過反復(fù)討論和修改，撰寫《絕經(jīng)相關(guān)失眠臨床管理中國專家共識》，以期對絕經(jīng)相關(guān)失眠的管理起到一定的指導(dǎo)作用。

1 絕經(jīng)相關(guān)失眠的流行病學(xué)

失眠是最常見的睡眠障礙，成人失眠發(fā)生率為10%～15%［3］。40歲以上女性睡眠障礙發(fā)生率是年輕女性的4倍左右［4］。在（圍）絕經(jīng)期女性群體中，失眠的發(fā)生率顯著增加，為13.2%～65.1%［5-7］，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）結(jié)果顯示總睡眠時間減少、快速眼動睡眠異常、睡眠潛伏期延長、睡眠效率下降，表現(xiàn)為入睡時間延長、夜間頻繁覺醒、醒來時間長、睡眠維持困難［8-9］。

2 絕經(jīng)相關(guān)失眠的發(fā)生機制

睡眠是一個復(fù)雜的生理過程。失眠的發(fā)生涉及個體行為、社會環(huán)境以及器官、細(xì)胞、分子等多個層面，是多個因素共同作用的結(jié)果。絕經(jīng)相關(guān)失眠是在易感因素作用的基礎(chǔ)上，受到促發(fā)因素作用時發(fā)生，在維持因素作用下持續(xù)存在［10］，見圖1。常見的易感因素為既往存在失眠或抑郁、性格追求完美、焦慮傾向、激素水平改變、失眠家族史等，促發(fā)因素有年齡增長、工作生活壓力增大、發(fā)生應(yīng)激事件（如喪親等）、健康狀況差、疼痛、輪值夜班、血管舒縮癥狀等，維持因素有錯誤的睡眠認(rèn)知和睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、負(fù)面情緒、血管舒縮癥狀。

3 絕經(jīng)相關(guān)失眠對女性的影響

絕經(jīng)相關(guān)失眠與女性內(nèi)分泌系統(tǒng)密切相關(guān)，絕經(jīng)和失眠存在獨立的相關(guān)性［10-11］。雌激素和孕激素能夠調(diào)節(jié)和穩(wěn)定晝夜節(jié)律系統(tǒng)，在絕經(jīng)前后雌激素水平下降，下丘腦對雌激素的敏感性降低，引起晝夜節(jié)律紊亂［12-13］，誘發(fā)失眠。雌二醇（E2）水平下降與入睡困難、夜間頻繁覺醒顯著相關(guān)，卵泡刺激素（FSH）水平增加與夜間頻繁覺醒顯著相關(guān)［14］。此外，由于生殖激素水平改變導(dǎo)致的血管舒縮癥狀（潮熱、出汗等）、神經(jīng)精神癥狀（焦慮、抑郁等）也會誘發(fā)失眠，且上述癥狀越嚴(yán)重，女性越可能失眠［15］。絕經(jīng)相關(guān)失眠使正常的睡眠節(jié)律發(fā)生改變，對女性的生理、心理均會造成嚴(yán)重影響。短期失眠會引起注意力下降、記憶力減退。長期失眠不僅會增加肥胖、高血壓、2型糖尿病、惡性腫瘤、冠心病、腦卒中和認(rèn)知功能障礙的患病風(fēng)險［16-17］，還會使人體自主神經(jīng)功能紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，骨密度降低，骨質(zhì)疏松、骨折風(fēng)險增加［18］；更會導(dǎo)致或加重原有抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神性疾病的發(fā)生、發(fā)展［13，19-21］。

4 絕經(jīng)相關(guān)失眠的臨床篩查與診斷

絕經(jīng)相關(guān)失眠的臨床篩查包括病史采集、主觀測評、客觀檢查，見圖2。其中病史采集是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有得到詳實的病例資料，才能幫助醫(yī)師準(zhǔn)確診斷。

4.1 病史采集 采集病史需要注意溝通的態(tài)度與技巧，充分考慮患者的受教育程度和理解能力，引導(dǎo)患者陳述事實，除常規(guī)病史詢問外，還應(yīng)著重了解（圍）絕經(jīng)期和睡眠相關(guān)癥狀。（圍）絕經(jīng)期病史采集：（1）近1年的月經(jīng)情況，是否存在其他（圍）絕經(jīng)期癥狀；（2）是否行性激素治療；（3）是否有其他慢性病史。失眠病史采集：（1）患者近1個月的作息時間、睡眠狀況、失眠的表現(xiàn)形式、對日間功能的影響；（2）失眠開始的時間、與（圍）絕經(jīng)期癥狀及月經(jīng)出血模式變化是否存在關(guān)系；（3）是否合并其他的睡眠障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征等；（4）是否有焦慮癥、抑郁癥等共患疾??；（5）有無神經(jīng)活性藥物使用及物質(zhì)依賴。

4.2 主觀測評 臨床采用患者自評量表進行篩查，常用的（圍）絕經(jīng)期癥狀評估量表有改良Kupperman評分、Greene量表；常用的睡眠評估量表有匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（Insomnia Severity Index，ISI）、阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）、Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）。臨床根據(jù)實際情況，選擇1+1〔1個（圍）絕經(jīng)期癥狀量表+1個睡眠量表〕或1+2〔1個（圍）絕經(jīng)期癥狀量表+2個睡眠量表〕進行評估。

4.3 客觀檢查 睡眠評估，包括（1）PSG：實時監(jiān)測患者佩戴期間的心電圖、腦電圖、肌肉活動、眼球活動、通氣功能等，可以準(zhǔn)確描述睡眠結(jié)構(gòu)，是評估睡眠障礙尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅可以作為失眠的輔助診斷和鑒別診斷，也可以評估認(rèn)知行為療法治療失眠的效果。（2）腕部體動儀：相比于PSG，腕部體動儀小巧便攜，能在居家環(huán)境中評估睡眠狀態(tài)及時間，是估計總睡眠時間和睡眠中覺醒的有效方法，但缺乏特異性，不推薦作為PSG的替代品，可在PSG無法實施或者大規(guī)模人群研究時使用［22-23］。（圍）絕經(jīng)期全項評估：生殖激素六項、盆腔彩超、乳腺彩超、薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）+人乳頭瘤病毒（HPV）檢測、生化全項、甲狀腺功能五項、骨密度、心電圖等。

4.4 絕經(jīng)相關(guān)失眠的診斷 通過病史采集、量表評估和實驗室檢查得到的結(jié)果，結(jié)合美國睡眠醫(yī)學(xué)會第三版國際睡眠障礙分類［1］（International Classification of Sleep Disorders，ICSD-3，見表1）可以進行絕經(jīng)相關(guān)失眠的診斷［24］。

5 絕經(jīng)相關(guān)失眠管理

5.1 成立多學(xué)科專家團隊 絕經(jīng)相關(guān)失眠女性常沒有意識到絕經(jīng)與失眠的相關(guān)性，往返就診于醫(yī)院多個科室，增加了時間、人力、物力、財力的消耗。應(yīng)當(dāng)成立包括婦科、睡眠醫(yī)學(xué)科、精神科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科醫(yī)師及護士、藥師、心理治療師、運動康復(fù)師、營養(yǎng)師在內(nèi)的多學(xué)科專家團隊，對可疑絕經(jīng)相關(guān)失眠的患者，首診即進行絕經(jīng)相關(guān)失眠的系統(tǒng)評估，排除心理、甲狀腺功能障礙等問題引起的失眠后通過多學(xué)科團隊內(nèi)的轉(zhuǎn)診體系轉(zhuǎn)至婦科內(nèi)分泌門診，由婦科醫(yī)師行進一步的評估和診療，制定個體化的治療方案，最大限度保證方案的可行性、治療的有效性和患者的依從性。絕經(jīng)相關(guān)失眠管理流程見圖3。

5.2 綜合管理

5.2.1 藥物管理 藥物治療失眠的短期療效佳，但糾正失眠的主要方法是行為調(diào)整和心理調(diào)節(jié)，不宜長期依賴藥物治療。藥物管理的總目標(biāo)為患者能夠知曉其所使用藥物的作用、使用方法和途徑，遵醫(yī)囑按時按量用藥，不錯服、漏服，定期監(jiān)測相關(guān)實驗室指標(biāo)；學(xué)會自行觀察常見的藥物不良反應(yīng)，做自我健康的第一責(zé)任人；按時復(fù)診，根據(jù)用藥效果動態(tài)調(diào)整藥物用量，以最低的有效劑量達到最大的治療效果，減少藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

絕經(jīng)相關(guān)失眠女性的藥物管理主要涉及圍絕經(jīng)期相關(guān)用藥、失眠相關(guān)用藥以及其他合并疾病的用藥管理。建立個體化的用藥清單，形成個人藥物使用檔案，記錄藥物開始使用及停藥的時間、不良反應(yīng)、劑量變化的時間及個體反應(yīng)。使用激素補充或替代治療的患者，在開始前評估有無適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況，告知患者使用激素治療的利弊，告知其按時服藥、定期復(fù)診的必要性。經(jīng)充分溝通和評估后，針對適宜用藥的患者，應(yīng)根據(jù)其年齡、絕經(jīng)年限、是否切除子宮、對藥物性出血的期待等選擇單用雌激素、單用孕激素、雌孕激素序貫、雌孕激素聯(lián)合或替勃龍等方案進行治療，具體請參照《中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版》［25］。各種類型的激素均能改善（圍）絕經(jīng)期女性的慢性失眠癥［25］，但不同類型的激素和用法可能影響療效，例如：雌激素中17β-雌二醇和共軛雌激素（CEE）能改善睡眠質(zhì)量，而戊酸雌二醇效果不明顯，使用經(jīng)皮雌激素效果優(yōu)于口服［26］。微粉化孕酮可改善絕經(jīng)后女性自我報告的睡眠質(zhì)量和睡眠周期的各個方面，因為孕酮代謝物是γ-氨基丁酸A型受體的正構(gòu)調(diào)節(jié)劑，能產(chǎn)生與苯二氮卓艸類藥物相似的睡眠結(jié)構(gòu)變化［27］。使用經(jīng)皮17β-雌二醇聯(lián)合微粉化孕酮6個月能夠改善絕經(jīng)相關(guān)失眠患者睡眠質(zhì)量。替勃龍是一種具有雌激素、孕激素和雄激素作用的合成類固醇，通過刺激β-內(nèi)啡肽的產(chǎn)生和釋放來改善睡眠質(zhì)量，且由于具有孕激素作用，其改善睡眠的作用較雌激素強［28］。如果性激素治療失眠改善仍不明顯，可以短期內(nèi)適當(dāng)加用治療失眠的藥物。

目前臨床常用的治療失眠的藥物主要有苯二氮卓艸受體激動劑、褪黑素受體激動劑和具有催眠作用的抗抑郁藥物。（1）苯二氮卓艸受體激動劑按結(jié)構(gòu)分為苯二氮卓艸類藥物和非苯二氮卓艸類藥物。①苯二氮卓艸

類藥物按t1/2可分為短效、中效和長效。短效通常不用于治療失眠；中效苯二氮卓艸類藥物主要用于睡眠淺、易醒和晨起需要保持頭腦清醒者，常用藥物有艾司唑侖（1～2 mg/晚）、阿普唑侖（0.4～0.8 mg/晚）和勞拉西泮（0.5～1.0 mg/晚）等；長效苯二氮卓艸類藥物具有起效慢和t1/2長的特點，主要用于早醒，常用藥物有地西泮（5～10 mg/晚）。苯二氮卓艸類藥物可以增加總睡眠時間，減少夜間覺醒，常見不良反應(yīng)包括嗜睡、頭暈、乏力、遺忘、跌倒等，長期連續(xù)用藥可產(chǎn)生依賴性和成癮性，如突然停藥可能發(fā)生撤藥癥狀，使用時需注意。②非苯二氮卓艸類藥物如佐匹克隆、唑吡坦等具有起效快、t1/2短的特點，主要用于入睡困難或不能耐受次晨殘余作用的失眠者。該類藥物安全性較好，次晨殘余效應(yīng)降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，藥物依賴性較傳統(tǒng)苯二氮卓艸類藥物低，常見不良反應(yīng)包括味覺異常、口干、眩暈等。常用的藥物為佐匹克?。?.75～7.50 mg/晚）、右佐匹克?。?～3 mg/晚）、唑吡坦（5～10 mg/晚）、扎來普?。?～10 mg/晚），該類藥物應(yīng)臨睡前服用，服藥后須保證一定的睡眠時間，服藥期間避免駕車、操作機器及危險作業(yè)，禁止飲酒及含酒精飲料。（2）褪黑素和褪黑素受體激動劑如雷美替胺、阿戈美拉汀用于治療失眠尚缺乏共識［29］，其在絕經(jīng)相關(guān)失眠治療中應(yīng)用較少，作用機制、療效有待進一步驗證。（3）曲唑酮、米氮平等抗抑郁藥物也能在一定程度上改善絕經(jīng)相關(guān)失眠癥狀。

患者病情嚴(yán)重或反復(fù)時，可通過多學(xué)科團隊轉(zhuǎn)診體系將患者轉(zhuǎn)至精神心理科或睡眠醫(yī)學(xué)科，并告知相關(guān)專科醫(yī)師患者近期診療情況，以便?？漆t(yī)師盡快熟悉患者病情。對于合并其他慢性疾病的患者，繼續(xù)原有的治療，不可自行停藥，定期到相關(guān)?？凭驮\。

5.2.2 非藥物管理

5.2.2.1 睡眠衛(wèi)生教育和健康教育 發(fā)揮多學(xué)科團隊優(yōu)勢，全面綜合評估絕經(jīng)相關(guān)失眠患者的身心狀況，給予疾病知識指導(dǎo)，使其全方面的了解（圍）絕經(jīng)期和失眠，消除擔(dān)心和恐懼的思想，調(diào)整自身心理狀態(tài)，減輕抑郁和焦慮情緒，放松身心。幫助患者營造良好的睡眠氛圍，保持室內(nèi)溫度在22～26 ℃，濕度在40%左右，睡前關(guān)燈，不看手機，選擇合適的床具；戒煙限酒，睡前1～2 h避免情緒過度波動，不飲用咖啡、濃茶等，不過飽或饑餓入睡。睡眠衛(wèi)生教育是非藥物管理的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)貫穿治療全過程。

5.2.2.2 心理療法 心理療法由受過專門訓(xùn)練的醫(yī)護或心理治療師開展。常用的心理療法包括失眠的認(rèn)知行為治療（CBT-I）、正念療法、催眠、中醫(yī)心理療法等，其中CBT-I被多個指南推薦為絕經(jīng)相關(guān)失眠的一線療法［30-32］。CBT-I是一種多模式聯(lián)合的療法，包括睡眠衛(wèi)生教育、行為療法（睡眠限制和刺激控制）、放松訓(xùn)練（漸進式肌肉放松）以及認(rèn)知療法（認(rèn)知重建和矛盾意向法），具體實施方式可參見《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》。CBT-I通常實施6～8次，30～50 min/次，形式為一對一咨詢、小組咨詢、網(wǎng)絡(luò)自助式，其效果在短期內(nèi)是可見的，在長期內(nèi)是持久的［33-34］。

正念療法是一種身心干預(yù)措施，簡便易行，旨在通過訓(xùn)練讓注意力重回當(dāng)下，放下對不愉快體驗的抗拒，不評判地與感受共處，有意識的行動，讓患者接納現(xiàn)在的自己及所處的環(huán)境，從而增加其對應(yīng)激事件的應(yīng)對方式。主要的正念療法有正念呼吸、正念行走、正念觀想法、正念觀情緒、軀體掃描、正念瑜伽、葡萄干練習(xí)等，治療周期一般為8～10周，1次/周，120 min/次。

催眠是一種集中注意力和減少外圍意識的特殊意識狀態(tài)，其特點是對建議的反應(yīng)能力增強。催眠主要針對絕經(jīng)相關(guān)失眠和潮熱，目標(biāo)是教育和訓(xùn)練受試者進行自我催眠以減輕潛在癥狀。一個完整的催眠程序包括解釋并建立治療關(guān)系、催眠感受性測試、催眠誘導(dǎo)、實施催眠療法和催眠喚醒5個部分。催眠療法有治療師催眠和自我催眠2種形式。自我催眠能夠改變患者錯誤的睡眠認(rèn)知，緩解潮熱、盜汗癥狀，提高睡眠質(zhì)量，延長睡眠時間，并且患者治療滿意度高、接受度較好，是一種有前景的失眠治療方式［35］。

中醫(yī)心理療法中的低阻抗意念導(dǎo)入療法（TIP技術(shù)）系現(xiàn)代催眠療法、精神分析療法、認(rèn)知行為療法與中醫(yī)傳統(tǒng)心理治療融合而成［36］，TIP技術(shù)治療慢性失眠具有療效持久，不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢［37］。

5.2.2.3 適當(dāng)運動 運動在改善失眠的同時也能緩解其他（圍）絕經(jīng)期癥狀，降低骨質(zhì)疏松、肥胖等的發(fā)生率，增加生活幸福感。（圍）絕經(jīng)期女性由于年齡增加、體力下降，對運動的耐受性可能有所降低，應(yīng)鼓勵女性根據(jù)自身興趣愛好、能力、體力等選擇合適的運動方式，推薦以有氧運動、抗阻運動為主，從低強度開始，循序漸進，每次進行熱身-運動-放松的運動循環(huán)，運動以身體感到發(fā)熱、微微出汗為度，但應(yīng)注意睡前2 h內(nèi)避免劇烈運動。有條件者也可以根據(jù)運動康復(fù)師開具的運動處方進行運動。

5.2.2.4 飲食與營養(yǎng)管理 給予患者飲食指導(dǎo)，保證營養(yǎng)均衡不過剩，BMI保持在18.5～23.9 kg/m2，腰圍lt;80 cm。增加蛋白質(zhì)、含鈣物質(zhì)如肉類、蛋類、奶類的攝入，同時增加含益生菌酸奶的攝入［38］；增加富含維生素的水果蔬菜類攝入，每日可適當(dāng)增加西紅柿的攝入，以促進褪黑素循環(huán)，改善睡眠質(zhì)量［39］；減少含咖啡因的物質(zhì)如茶、咖啡、巧克力、冰激淋等攝入；減少煎炸、含糖類食物；每日少量多次飲水，總量達1 500 mL/d。

5.2.2.5 中醫(yī)管理 中醫(yī)無失眠這一病名，認(rèn)為本病屬于“不寐”。不寐在《內(nèi)經(jīng)》稱為“不得臥”“目不瞑”，認(rèn)為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽，不能入陰所得。中醫(yī)認(rèn)為絕經(jīng)相關(guān)失眠多由于肝郁、脾虛、腎精虧虛導(dǎo)致臟腑、氣血、陰陽失衡而引起。女性絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸漸絕，沖任虧虛，致使陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)，心腎不交、心神失養(yǎng)而夜不能寐。中醫(yī)治療可以分為辨證論治、中醫(yī)外治法和其他療法等。辨證論治根據(jù)患者的證型給予針對性的治療用藥，以補虛瀉實、調(diào)整臟腑陰陽為原則。實證則瀉其有余，如疏肝瀉火、清熱化痰等；虛證則補其不足，如健脾益氣、補益肝腎等。目前外治法主要有針灸、艾灸、耳穴壓豆等。針灸由臨床醫(yī)師進行評估后取穴，常用的穴位為三陰交、神門、百會、腎俞、太沖、心俞等；灸法包括艾灸、姜灸、雷火灸等，針刺也可以配合灸法進行治療，對于虛寒證患者兩者配合效果更佳；耳穴壓豆指選用規(guī)格大致均一、質(zhì)量優(yōu)選的王不留行籽或磁珠等貼壓于相應(yīng)耳穴，并稍加壓力使患者耳朵感到酸麻脹或發(fā)熱，每耳保留72 h，雙耳交替貼壓進行治療?？赏ㄟ^按壓、推拿和治療性按摩的方式不斷刺激耳位，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)和陰陽，與全身臟腑產(chǎn)生聯(lián)系，達到安神安眠的效果［40-41］。其他療法有中藥足浴、五行音樂療法、芳香療法、精油吸入、刮痧、藥膳、藥枕等，對絕經(jīng)相關(guān)失眠也有一定的效果，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況和接受度，選擇合適的方式。

5.2.2.6 物理療法 物理療法是指使用物理因子（包括但不局限于磁、光、電、熱）等對患者進行治療，主要有經(jīng)顱磁刺激療法、光照療法、腦電生物反饋療法、小腦頂核電刺激、高壓氧療法等。目前，國內(nèi)外關(guān)于失眠物理治療的研究均較少，絕經(jīng)相關(guān)失眠的物理療法研究更少，其作用機制、效果等還需要進一步的發(fā)現(xiàn)與研究。

5.3 定期隨訪 根據(jù)個人就診和用藥記錄檔案，制訂隨訪計劃，由專人進行隨訪登記。使用性激素治療的患者應(yīng)在初始用藥的1、3、6個月進行隨訪，重點觀察患者用藥后睡眠有無改善、有無不良反應(yīng)。未使用激素類藥物的患者，詢問患者睡眠是否改善，如無變化，進一步評估是否更改治療方案。

6 小結(jié)

絕經(jīng)相關(guān)失眠發(fā)生率高，影響因素眾多，在診療中需詳細(xì)詢問病史，全面評估患者的身心狀況，建立多學(xué)科團隊，充分發(fā)揮多學(xué)科診療模式的優(yōu)勢，早期識別絕經(jīng)相關(guān)失眠。應(yīng)根據(jù)患者的治療意愿，制訂個體化的藥物治療方案和非藥物管理策略，提高（圍）絕經(jīng)期睡眠健康管理水平。

絕經(jīng)相關(guān)失眠管理中國專家共識編寫組名單：

組長：白文佩

副組長：孫愛軍，孫偉

執(zhí)筆人：白文佩，陳玲

秘書：陳玲

成員（按姓名拼音排序）：白文佩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），白云（山西省婦幼保健院），陳玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），陳雁容（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），馮曉玲（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院），顧蓓（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），何耀娟（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心），栗芳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），梁開如（四川省婦幼保健院），劉青（甘肅省婦幼保健院），劉獻增（北京大學(xué)臨床研究所），馬小娜（北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院），馬曉欣（中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院），穆玉蘭（山東省立醫(yī)院），秦麗華（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部），阮祥燕（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院），孫愛軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），宋清坤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院），孫偉（北京大學(xué)第六醫(yī)院），陶敏芳（上海市第六人民醫(yī)院），吳潔（江蘇省人民醫(yī)院），王小雪（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），王子君（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院），許良智（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院），謝梅青（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），楊彩虹（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），楊欣（北京大學(xué)人民醫(yī)院），周劍（湖南省第二人民醫(yī)院），鄭睿敏（中國疾病預(yù)防控制中心），張治芬（杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院），趙振海（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）

利益沖突聲明：參與本指南撰寫的所有成員不存在利益沖突。

參考文獻

KRYGER M，ROTH T，GOLDSTEIN C A，et al. Principles and practice of sleep medicine，seventh edition［M］. Elsevier，2022： 678-688.

BOUREY R E. Primary menopausal insomnia：definition，review，and practical approach［J］. Endocr Pract，2011，17（1）：122-131. DOI：10.4158/EP08121.RA.

中國睡眠研究會. 中國失眠癥診斷和治療指南［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（24）：1844-1856. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.24.002.

WU W J，JIANG Y G，WANG N，et al. Sleep quality of Shanghai residents：population-based cross-sectional study［J］. Qual Life Res，2020，29（4）：1055-1064. DOI：10.1007/s11136-019-02371-x.

ADIMI NAGHAN P，HASSANI S，SADR M，et al. Sleep disorders and mental health in menopausal women in Tehran［J］. Tanaffos，2020，19（1）：31-37.

劉帝，冉利梅，聶四平，等. 貴州地區(qū)少數(shù)民族女性圍絕經(jīng)期癥狀分布特征及影響因素［J］. 中國老年學(xué)雜志，2021，41（11）：2417-2420. DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2021.11.051.

盛祝梅，黃堅，馬林，等. 杭州地區(qū)圍絕經(jīng)期綜合征患病狀況分析調(diào)查［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（36）：121-124. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2017.03.002.

DUGRAL E，ORDU G. Differences in polysomnography parameters of women in the post and transitional phases of menopause［J］. Cureus，2021，13（12）：e20570. DOI：10.7759/cureus.20570.

趙媛，陳慶秋，蔣成剛. 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測研究圍絕經(jīng)期女性失眠障礙的臨床特征［J］. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2021，43（19）：1854-1859. DOI：10.16016/j.1000-5404.202103229.

PROSERPIO P，MARRA S，CAMPANA C，et al. Insomnia and menopause：a narrative review on mechanisms and treatments［J］. Climacteric，2020，23（6）：539-549. DOI：10.1080/13697137.2020.1799973.

ZOLFAGHARI S，YAO C，THOMPSON C，et al. Effects of menopause on sleep quality and sleep disorders：Canadian Longitudinal Study on Aging［J］. Menopause，2020，27（3）：295-304. DOI：10.1097/GME.0000000000001462.

BROWN A M C，GERVAIS N J. Role of ovarian hormones in the modulation of sleep in females across the adult lifespan［J］. Endocrinology，2020，161（9）：bqaa128. DOI：10.1210/endocr/bqaa128.

CARUSO D，MASCI I，CIPOLLONE G，et al. Insomnia and depressive symptoms during the menopausal transition：theoretical and therapeutic implications of a self-reinforcing feedback loop［J］. Maturitas，2019，123：78-81. DOI：10.1016/j.maturitas.2019.02.007.

BAKER F C，DE ZAMBOTTI M，COLRAIN I M，et al. Sleep problems during the menopausal transition：prevalence，impact，and management challenges［J］. Nat Sci Sleep，2018，10：73-95. DOI：10.2147/NSS.S125807.

EL KHOUDARY S R，GREENDALE G，CRAWFORD S L，et al.

The menopause transition and women's health at midlife： a progress report from the Study of Women's Health Across the Nation （SWAN）［J］. Menopause，2019，26（10）：1213-1227. DOI：10.1097/gme.0000000000001424.

PINES A. Sleep duration and midlife women's health［J］. Climacteric，2017，20（6）：528-530. DOI：10.1080/13697137.2017.1335702.

FERNANDEZ-MENDOZA J，VGONTZAS A N. Insomnia and its impact on physical and mental health［J］. Curr Psychiatry Rep，2013，15（12）：418. DOI：10.1007/s11920-013-0418-8.

WANG D，RUAN W，PENG Y，et al. Sleep duration and the risk of osteoporosis among middle-aged and elderly adults：a dose-response meta-analysis［J］. Osteoporos Int，2018，29（8）：1689-1695. DOI：10.1007/s00198-018-4487-8.

HERTENSTEIN E，F(xiàn)EIGE B，GMEINER T，et al. Insomnia as a predictor of mental disorders：a systematic review and meta-analysis［J］. Sleep Med Rev，2019，43：96-105. DOI：10.1016/j.smrv.2018.10.006.

PIGEON W R，BISHOP T M，KRUEGER K M. Insomnia as a precipitating factor in new onset mental illness：a systematic review of recent findings［J］. Curr Psychiatry Rep，2017，19（8）：44. DOI：10.1007/s11920-017-0802-x.

BALLOT O，IVERS H，JI X，et al. Sleep disturbances during the menopausal transition：the role of sleep reactivity and arousal predisposition［J］. Behav Sleep Med，2022，20（4）：500-512. DOI：10.1080/15402002.2021.1937171.

MARINO M，LI Y，RUESCHMAN M N，et al. Measuring sleep：accuracy，sensitivity，and specificity of wrist actigraphy compared to polysomnography［J］. Sleep，2013，36（11）：1747-1755. DOI：10.5665/sleep.3142.

WITHROW D，ROTH T，KOSHOREK G，et al. Relation between ambulatory actigraphy and laboratory polysomnography in insomnia practice and research［J］. J Sleep Res，2019，28（4）：e12854. DOI：10.1111/jsr.12854.

CARETTO M，GIANNINI A，SIMONCINI T. An integrated approach to diagnosing and managing sleep disorders in menopausal women［J］. Maturitas，2019，128：1-3. DOI：10.1016/j.maturitas.2019.06.008.

中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組. 中國絕經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南2023版［J］. 中華婦產(chǎn)科雜志，2023，58（1）：4-21. DOI：10.3760/cma.j.cn112141-20221118-00706.

PAN Z，WEN S，QIAO X Y，et al. Different regimens of menopausal hormone therapy for improving sleep quality：a systematic review and meta-analysis［J］. Menopause，2022，29（5）：627-635. DOI：10.1097/GME.0000000000001945.

NOLAN B J，LIANG B，CHEUNG A S. Efficacy of micronized progesterone for sleep：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trial data［J］. J Clin Endocrinol Metab，2021，106（4）：942-951. DOI：10.1210/clinem/dgaa873.

KANG S，KWON D J，HONG J，et al. Association of hormone therapy and changes of objective sleep quality in women of late menopausal transition with sleep disorder：a preliminary study［J］. Menopause，2022，29（11）：1296-1307. DOI：10.1097/GME.0000000000002055.

LOW T L，CHOO F N，TAN S M. The efficacy of melatonin and melatonin agonists in insomnia—an umbrella review［J］. J Psychiatr Res，2020，121：10-23. DOI：10.1016/j.jpsychires.2019.10.022.

SILVESTRI R，ARICò I，BONANNI E，et al. Italian Association of Sleep Medicine （AIMS） position statement and guideline on the treatment of menopausal sleep disorders［J］. Maturitas，2019，129：30-39. DOI：10.1016/j.maturitas.2019.08.006.

中國婦幼保健協(xié)會婦女保健專科能力建設(shè)專業(yè)委員會. 更年期女性心理健康管理專家共識［J］. 中國婦幼健康研究，2021，32（8）：1083-1089. DOI：10.3969/j.issn.1673-5293.2021.08.001.

SHEA A K，WOLFMAN W，F(xiàn)ORTIER M，et al. Guideline No. 422c：menopause：mood，sleep，and cognition［J］. J Obstet Gynaecol Can，2021，43（11）：1316-1323.e1. DOI：10.1016/j.jogc.2021.08.009.

DRAKE C L，KALMBACH D A，ARNEDT J T，et al. Treating chronic insomnia in postmenopausal women：a randomized clinical trial comparing cognitive-behavioral therapy for insomnia，sleep restriction therapy，and sleep hygiene education［J］. Sleep，2019，42（2）：zsy217. DOI：10.1093/sleep/zsy217.

HAM O K，LEE B G，CHOI E，et al. Efficacy of cognitive behavioral treatment for insomnia：a randomized controlled trial［J］. West J Nurs Res，2020，42（12）：1104-1112. DOI：10.1177/0193945920914081.

OTTE J L，CARPENTER J S，ROBERTS L，et al. Self-hypnosis for sleep disturbances in menopausal women［J］. J Womens Health （Larchmt），2020，29（3）：461-463. DOI：10.1089/jwh.2020.8327.

張曉瑩，夏親華. 低阻抗意念導(dǎo)入療法配合中藥治療圍絕經(jīng)期失眠的策略［J］. 中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（6）：2984-2986. DOI：10.3969/j.issn.1000-7369.2019.07.035.

周璇梓，李桂俠，彭飛. 更年期綜合征群體探究失眠癥狀心理治療的隨機對照研究［J/OL］. 中國健康心理學(xué)雜志：1-7.［2023-04-11］. https：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.5257.r.20221125.1146.006.html.

SHAFIE M，HOMAYOUNI RAD A，MOHAMMAD-ALIZADEH-CHARANDABI S，et al. The effect of probiotics on mood and sleep quality in postmenopausal women：a triple-blind randomized controlled trial［J］. Clin Nutr ESPEN，2022，50：15-23. DOI：10.1016/j.clnesp.2022.06.005.

YANG T H，CHEN Y C，OU T H，et al. Dietary supplement of tomato can accelerate urinary aMT6s level and improve sleep quality in obese postmenopausal women［J］. Clin Nutr，2020，39（1）：291-297. DOI：10.1016/j.clnu.2019.02.009.

MIN J A，KB A，PH B. The effects of auricular acupressure on the sleep of the elderly using polysomnography，actigraphy and blood test：randomized，single-blind，sham control［J］. Complementary Ther Clin Pract，2021，45：101464. DOI：10.1016/j.ctcp.2021.101464.

蓋海云，杭嘉敏，陳紅，等. 引陽入陰推拿配合中藥足浴對圍絕經(jīng)期不寐癥患者睡眠質(zhì)量的應(yīng)用研究［J］. 四川中醫(yī)，2018，36（7）：196-198. DOI：10.3969/j.issn.1000-7369.2014.08.035.

（收稿日期：2023-01-20；修回日期：2023-04-10）

（本文編輯：趙躍翠）