分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能狀態(tài)的影響

譚秋曉?葉俊彤?何云霞?賀娟?李娟華?李田

【摘要】目的 評估以不同方式分娩的初產(chǎn)婦在產(chǎn)后2年內(nèi)的盆底功能狀態(tài)。方法 納入婦科門診盆底中心就診的初產(chǎn)婦，根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，收集2組初產(chǎn)婦的一般資料，完善盆腔臟器脫垂評分（POP-Q）、盆底肌力和肌電分析，評估患者慢性盆腔痛、排尿排便情況，同時完善盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（PISQ-12）、尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）、盆底功能障礙問卷（PFDI-20）和抑郁自評量表（SDS），比較陰道分娩組和剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦在盆底解剖結(jié)構(gòu)改變以及臨床癥狀表現(xiàn)的差異。結(jié)果 本研究共納入521例初產(chǎn)婦，其中陰道分娩402例，剖宮產(chǎn)119例。陰道分娩組初產(chǎn)婦在陰道前壁POP-Q、子宮POP-Q、Ⅰ類肌力、Ⅱ類肌力以及前靜息、Ⅰ類肌電、Ⅱ類肌電、后靜息水平均低于剖宮產(chǎn)組初產(chǎn)婦（P均< 0.05）。與剖宮產(chǎn)組初產(chǎn)婦比較，陰道分娩組初產(chǎn)婦的SUI者比例較高、I-QOL評分較低（P均< 0.05）。2組慢性盆腔痛、排便障礙、性功能障礙、抑郁狀態(tài)等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。結(jié)論 陰道分娩可能是引起初產(chǎn)婦產(chǎn)后POP以及SUI發(fā)病率升高的危險因素。臨床上應(yīng)重視對初產(chǎn)婦進行早期產(chǎn)后盆底康復性鍛煉或治療干預，尤其需要關(guān)注其排尿功能的變化。

【關(guān)鍵詞】分娩方式；盆腔臟器脫垂；盆腔臟器脫垂評分；盆底肌力分析；盆底肌電分析；壓力性尿失禁

Effect of delivery mode on postpartum pelvic floor function in primiparous women Tan Qiuxiao，Ye Juntong，He Yunxia，He Juan，Li Juanhua，Li Tian. Department of Gynecology，the Seventh Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，Shenzhen 518107，China

Corresponding author， Li Tian， E?mail： sandylitian@126.com

【Abstract】Objective To evaluate the pelvic floor functional status of primiparous women undergoing different delivery modes within 2 years postpartum. Methods Primiparous women admitted to the Pelvic Floor Center of Department of Gynecology were enrolled in this study. All participants were divided into the vaginal delivery and cesarean section groups according to the delivery mode. General clinical data were collected. Pelvic Organ Prolapse Quantification （POP-Q），pelvic floor muscle strength and electromyographic analysis were performed. Chronic pelvic pain，urinary and bowel function were evaluated. The Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire -12 （PISQ-12），Incontinence Quality of Life Questionnaire （I-QOL），Pelvic Floor Distress Inventory-20 （PFDI-20），and Self-Rating Depression Scale （SDS） were performed. The differences in pelvic floor anatomy and clinical symptoms in primiparous women were assessed between the vaginal delivery and cesarean section groups. ResultsA total of 521 primiparous women completed the survey，including 402 cases undergoing vaginal delivery and 119 receiving cesarean section. Primiparous women who underwent vaginal delivery had lower levels of anterior vaginal wall POP-Q，uterine/cervix POP-Q，ClassⅠmuscle strength，ClassⅡmuscle strength， pre-rest， ClassⅠelectromyography，ClassⅡelectromyography，and post-rest

compared with those who underwent cesarean section （all P < 0.05）. Moreover，primiparous women who had vaginal delivery were more prone to experiencing stress urinary incontinence （SUI） and lower I-QOL score compared with those receiving cesarean section （both P < 0.05）. In terms of clinical manifestations such as chronic pelvic pain，bowel disorders，sexual dysfunction，and depressive status，there were no significant differences observed between two groups （all P > 0.05）. Conclusions Vaginal delivery may be a risk factor for the increased incidence of postpartum pelvic organ prolapse （POP） and SUI in primiparous women. In clinical practice， early postpartum pelvic floor rehabilitation exercises or interventions should be emphasized for primiparous women，especially for the changes in urinary function.

【Key words】Delivery mode； Pelvic organ prolapse； Pelvic organ prolapse quantification； Pelvic floor muscle strength analysis；

Pelvic floor muscle electromyography analysis； Stress urinary incontinence

盆底功能障礙（PFD），包括盆腔臟器脫垂（POP）、排尿功能障礙、排便功能障礙、慢性盆腔痛以及性功能障礙等，容易導致女性生活質(zhì)量下降，引起社交尷尬，為推動健全社會醫(yī)療保健體系帶來困難［1］。有學者報道，23%～45%的中國女性人群有不同程度的尿失禁，其中約50%為壓力性尿失禁（SUI）［2］。年齡、BMI、妊娠、分娩方式等因素均可導致PFD的發(fā)生［3-4］。有學者認為，陰道分娩是經(jīng)產(chǎn)婦晚期PFD和尿失禁發(fā)病的危險因素［5］。然而另有學者認為，產(chǎn)后女性有自我修復功能，有無盆底肌肉鍛煉均能讓產(chǎn)后女性的盆底和性功能水平得到改善［6］。隨著生活水平的提高，剖宮產(chǎn)技術(shù)的普及和成熟，剖宮產(chǎn)在分娩方式中的比例逐漸升高，不同的分娩方式對產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響也引起人們的深思。本研究旨在從解剖層面和臨床層面深入探討不同分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后2年內(nèi)盆底功能狀態(tài)的影響，著重探討影響婦女產(chǎn)后生活質(zhì)量的PFD癥狀，包括排尿、排便情況、慢性盆腔痛和性功能障礙，并增加對婦女抑郁情緒的評估。以便更好地防范產(chǎn)后PFD風險，更有針對性地指導產(chǎn)婦進行康復鍛煉，保護其盆底結(jié)構(gòu)，為其再生育做好準備。

對象與方法

一、研究對象

納入2021年6月至2023年5月在本院婦科門診盆底中心就診的初產(chǎn)婦，根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組，使用調(diào)查問卷的方式收集其信息。納入標準：健康育齡期女性，單胎分娩，妊娠期間無嚴重并發(fā)癥，無產(chǎn)鉗助產(chǎn)史，為初產(chǎn)婦且產(chǎn)后時間不超過2年，分娩后有性生活史。排除標準：妊娠狀態(tài)者，生殖系統(tǒng)畸形者，合并尿路感染或陰道炎癥者，有嚴重腰椎間盤突出或脊柱神經(jīng)損傷史者，有抑郁癥等精神病史者，有盆腔手術(shù)史者，有長期用藥史者，有盆腔腫瘤史者。本研究未事先計算樣本量，根據(jù)納入和排除標準，選取了研究期間的全部病例。經(jīng)過計算，主要研究指標的功效均達到80%以上。所有入組患者均已簽署相關(guān)知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會審批（批件號：2020SYS-USH-055）。

二、研究指標

一般臨床資料包括年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、妊娠次數(shù)、分娩方式、是否哺乳期和隨訪時間。同時測量受訪者陰道前、后壁和子宮與處女膜之間的距離，得出盆腔臟器脫垂評分（POP-Q）［7］。根據(jù)文獻［8］方法使用改良牛津分級量表對盆底肌肌力進行評價；使用盆底肌電生物反饋儀（南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司）采集入組女性的前靜息、后靜息、Ⅰ類肌電、Ⅱ類肌電的結(jié)果［9］。完成臨床咨詢及量表評分，評估慢性盆腔疼痛情況、排尿排便情況、性功能表現(xiàn)、精神方面情況。完善盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（PISQ-12）、尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）、盆底功能障礙問卷（PFDI-20）、抑郁自評量表（SDS），根據(jù)問卷得分評估患者情況。

三、診斷、評價及分類標準

SUI指在打噴嚏、咳嗽、大笑或者運動等腹壓增高的時候出現(xiàn)尿液不自主從尿道口流出，停止腹部加壓動作后漏尿情況可終止，排除尿路感染等異常［10］。膀胱過度活動癥（OAB）指存在反復尿頻、尿急、夜尿增多以及急迫性尿失禁等儲尿期癥狀，排除神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)分泌疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等干擾因素［11］。性功能障礙的評估根據(jù)盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷（PISQ-12）進行改良。PISQ-12主要通過行為情感領(lǐng)域、身體領(lǐng)域以及與伴侶相關(guān)的領(lǐng)域?qū)颊咝怨δ軤顟B(tài)進行評估。本研究主要關(guān)注患者本身的性行為表現(xiàn)，故根據(jù)PISQ-12相關(guān)問題改良為4部分：性欲障礙、性交痛、性喚起障礙以及性高潮障礙。每部分有2～3條問題，每條問題設(shè)0～4分，得分越低則代表性功能越好。各部分是否存在障礙需要通過量表評分結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。本研究中任一部分問題出現(xiàn)障礙則記為性功能障礙，以排除伴侶相關(guān)因素對結(jié)果的干擾［11］。I-QOL共22條問題，每條問題評0～4分，各項相加/88×100得出總評分（0～100分）［12］。PFDI-20涉及POP評估、排便情況、排尿情況，共20條問題，每條問題按癥狀嚴重程度評0～4分，將各題分數(shù)相加除以6得出此欄目的平均分，然后將平均分乘以25，各項相加得出總評分（0～300分），得分越高，癥狀程度越重［13］。SDS共20個選項，每項評1～4分，各項分數(shù)相加為總得分（20～80分）。SDS標準分<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁狀態(tài)，63～72分為中度抑郁狀態(tài)，>72分為重度抑郁狀態(tài)［14］。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。計數(shù)資料以例（%）表示，其中無序分類資料組間比較采用χ 2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組初產(chǎn)婦的一般資料比較

共有563例初產(chǎn)婦入組，521例完成研究調(diào)查，完成率92.54%，其中陰道分娩402例、剖宮產(chǎn)119例。2組初產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。見表1。

二、陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組初產(chǎn)婦的盆底測量數(shù)據(jù)比較

陰道分娩組初產(chǎn)婦陰道前壁POP-Q、子宮 POP-Q、Ⅰ類肌力、Ⅱ類肌力以及前靜息、Ⅰ類肌電、Ⅱ類肌電、后靜息水平均低于剖宮產(chǎn)組初產(chǎn)婦（P均< 0.05）。見表2。

三、陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組初產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)比較

與剖宮產(chǎn)組比較，陰道分娩組初產(chǎn)婦的SUI者比例較高、I-QOL評分較低（P均< 0.05），見表3。2組中達到臨床抑郁癥診斷標準（SDS評分≥53分）的初產(chǎn)婦均僅有1例。

討論

妊娠和分娩是產(chǎn)后PFD發(fā)病的獨立危險因素之一，臨床應(yīng)早期識別并充分注意產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD的發(fā)生和預防干預［15］。隨著國家生育政策的逐步放開，對育齡期女性尤其是初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)和功能的保護有利于增強其再次生育的信心，故防治產(chǎn)后PFD具有重要意義。

隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的成熟以及社會的發(fā)展，部分初次妊娠的女性為了追求產(chǎn)后盆底功能的健康以及生活質(zhì)量的提高而不惜在無指征的情況下選擇剖宮產(chǎn)分娩。本研究旨在分析不同的分娩方式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響，更好地為分娩方式的選擇提供客觀的數(shù)據(jù)支持。本研究通過觀察比較陰道分娩及剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦的狀態(tài)差異，包括盆底解剖結(jié)構(gòu)差異、臨床癥狀差異以及抑郁狀態(tài)評估，可以發(fā)現(xiàn)陰道分娩初產(chǎn)婦陰道前壁、子宮脫垂的風險較剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦更高，盆底肌力、肌電功能下降，但無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，絕大多數(shù)初產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD程度處于1度以下。對于盆底肌肉而言，不同的分娩方式對盆底肌肉的影響有限。此外，正常分娩、受過高等教育的產(chǎn)后婦女還會通過會陰鍛煉而表現(xiàn)出更強的肌肉力量［16］。由于盆底筋膜、韌帶松弛是SUI與PFD發(fā)病的共同原因，因此二者常合并發(fā)生［17］。本研究顯示，陰道分娩初產(chǎn)婦SUI發(fā)病的風險高于剖宮產(chǎn)，因為排尿問題而影響生活質(zhì)量的風險也隨之升高，這些風險在產(chǎn)后2年內(nèi)仍持續(xù)存在。經(jīng)陰道分娩較剖宮產(chǎn)分娩的女性具有更高的SUI發(fā)病風險；經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的女性較未生育女性患SUI風險也更高［18］。因此對于陰道分娩的初產(chǎn)婦更應(yīng)該注重產(chǎn)后SUI的預防及干預。產(chǎn)后POP發(fā)病不僅會對初產(chǎn)婦的生理及心理造成嚴重困擾，甚至直接影響到患者產(chǎn)后生活質(zhì)量以及再次妊娠的意愿［19］。因此，需要更積極對孕婦進行指導，包括：控制孕婦及胎兒的體質(zhì)量，產(chǎn)后早期開展凱格爾康復鍛煉，提高肛提肌收縮力，及時進行盆底電刺激治療等，必要時進行手術(shù)干預［15］。

盡管陰道分娩和剖宮產(chǎn)在POP-Q以及肌力、肌電方面比較差異有統(tǒng)計學意義，但是出現(xiàn)重度的指標如POP-Q評分>2度，無論在陰道分娩還是剖宮產(chǎn)中占比均很低，輕度的POP及輕度的肌力、肌電能力下降均可以通過積極的盆底功能鍛煉得到改善［20］。此外，影響初產(chǎn)婦生活質(zhì)量的癥狀如慢性盆腔痛、排便障礙、性功能障礙，在2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示不同的分娩方式并沒有對這類臨床癥狀的發(fā)病風險造成差異，提示這類POP癥狀的出現(xiàn)不因分娩方式的不同而發(fā)生改變，可能是妊娠后出現(xiàn)的共同問題。SDS評分在不同分娩方式的人群中比較差異無統(tǒng)計學意義，中位得分為29分（陰道分娩）和30分（剖宮產(chǎn)），其中達到臨床抑郁癥診斷標準（SDS評分≥53分）的初產(chǎn)婦均僅有1例，表明不同的分娩方式對抑郁癥發(fā)病無明顯影響。盡管剖宮產(chǎn)具有相對較低的POP發(fā)病率和SUI發(fā)病風險，但剖宮產(chǎn)后初產(chǎn)婦更需要忍受手術(shù)后傷口疼痛、子宮瘢痕愈合、二胎間隔時間延長、手術(shù)切口影響美觀等一系列問題。因此不必為了追求降低產(chǎn)后POP及SUI的發(fā)病而無指征采取剖宮產(chǎn)分娩。

本研究入組的婦女均為臨床門診就診及復診的初產(chǎn)婦，無法對產(chǎn)婦孕前盆底功能及排尿功能進行調(diào)查及產(chǎn)前、產(chǎn)后的對比，而產(chǎn)后早期盆底肌肉鍛煉及電刺激、生物反饋等治療干預是否能使其獲益亦尚待下一階段的研究。本研究為觀察性研究，未來也將針對治療措施以及隨訪時間進行前瞻性隊列研究，以更好地反映初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)以及盆底臟器功能的恢復情況。本研究旨在調(diào)查來自社會中初產(chǎn)婦人群盆底情況，分娩時所在單位不完全來自本中心。因此本研究并沒有對諸如孕周、新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)程情況、是否存在陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩等一系列數(shù)據(jù)進行收集分析。下一階段的研究也會著重于對這一類資料進行保存和分析，增加研究的完整性。

總之，對于臨床醫(yī)師而言，無論產(chǎn)婦采用何種分娩方式，均需要注重對其產(chǎn)后盆底功能的鍛煉，尤其需要關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)后排尿功能的恢復情況，必要時盡早進行干預。

參 考 文 獻

［1］ Khatri G， Bhosale P R， Robbins J B， et al. ACR appropriateness criteria? pelvic floor dysfunction in females. J Am Coll Radiol， 2022， 19（5）： S137-S155.

［2］ 徐靜， 張奧華， 黃澤萍， 等. 女性尿道內(nèi)口開放與壓力性尿失禁的相關(guān)性研究. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2022， 16（6）：546-549.

［3］ 李曉陽， 劉柏隆， 周祥福. 大數(shù)據(jù)及人工智能對女性盆底功能障礙性疾病的診斷及風險預測. 中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）， 2023， 17（6）： 549-552.

［4］ Stroeder R， Radosa J， Clemens L， et al. Urogynecology in obstetrics： impact of pregnancy and delivery on pelvic floor disorders， a prospective longitudinal observational pilot study. Arch Gynecol Obstet， 2021， 304（2）： 401-408.

［5］ Tsui W L， Deng G H， Hsieh T C， et al. Association between vaginal or cesarean delivery and later development of stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse： a retrospective population-based cohort study. Int Urogynecology J， 2023， 34（9）： 2041-2047.

［6］ Schütze S， Heinloth M， Uhde M， et al. The effect of pelvic floor muscle training on pelvic floor function and sexuality postpartum. A randomized study including 300 primiparous. Arch Gynecol Obstet， 2022， 306（3）： 785-793.

［7］ Chaudhuri S， Vaitheeswari J. Correlation of preoperative and intraoperative assessment of pelvic organ prolapse by pelvic organ prolapse quantification system. Int J Gynecol Obstet， 2022， 157（2）： 466-470.

［8］ Zhu H， Zhang D， Gao L， et al. Effect of pelvic floor workout on pelvic floor muscle function recovery of postpartum women： protocol for a randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health， 2022， 19（17）： 11073.

［9］ 朱開欣， 王愷， 江華， 等. 盆底表面肌電篩查對盆底功能障礙性疾病的預測作用. 實用醫(yī)學雜志， 2020， 36（16）： 2255-2260.

［10］ Nambiar A K， Arlandis S， B? K， et al. European association of urology guidelines on the diagnosis and management of female non-neurogenic lower urinary tract symptoms. part 1： diagnostics， overactive bladder， stress urinary incontinence， and mixed urinary incontinence. Eur Urol， 2022， 82（1）： 49-59.

［11］ Gao L， Xie B， Zhu H， et al. Association between pelvic floor muscle strength and sexual function based on PISQ-12： an analysis of data from a multicenter cross-sectional study on 735 nulliparae during pregnancy. Front Med （Lausanne）， 2023， 10：1093830.

［12］ Otmani N， Epstein J， Benaicha N， et al. Cross-cultural adaptation and validation of the Moroccan version of the incontinence quality of life questionnaire （I-QoL） in urinary incontinence patients. J Gynecol Obstet Hum Reprod， 2020， 49（9）： 101830.

［13］ de Arruda G T， de Andrade D F， Virtuoso J F. Internal structure and classification of pelvic floor dysfunction distress by PFDI-20 total score. J Patient Rep Outcomes， 2022， 6（1）： 51.

［14］ Lu J， Xu X， Huang Y， et al. Prevalence of depressive disorders and treatment in China： a cross-sectional epidemiological study. Lancet Psychiatry， 2021， 8（11）： 981-990.

［15］ 鄭璇， 趙云. 孕期與產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病及防治研究現(xiàn)狀. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版）， 2022， 18（3）： 366-372.

［16］ Mendes Ede P， Oliveira S M， Caroci Ade S， et al. Pelvic floor muscle strength in primiparous women according to the delivery type： cross-sectional study. Rev Lat Am Enfermagem， 2016， 24： e2758.

［17］ Barber M D. Pelvic organ prolapse. BMJ， 2016， 354： i3853.

［18］ 中華醫(yī)學會泌尿外科學分會女性泌尿?qū)W組. 盆腔器官脫垂伴壓力性尿失禁診斷與治療中國專家共識. 中華泌尿外科雜志， 2023， 44（6）：401-404.

［19］ Sigurdardottir T， B? K， Steingrimsdottir T， et al. Cross-sectional study of early postpartum pelvic floor dysfunction and related bother in primiparous women 6-10 weeks postpartum. Int Urogynecology J， 2021， 32（7）： 1847-1855.

［20］ 李雪姣， 許成芳. 產(chǎn)后盆底康復治療遠期療效的隨訪分析. 新醫(yī)學， 2018， 49（8）： 601-605.

（收稿日期：2023-09-11）

（本文編輯：林燕薇）