兒童氣管支氣管軟化癥合并肺部感染的臨床特征及電子纖維支氣管鏡的診治意義

謝鶴?吳燦紅?蔡燕杏?余仙蕾?陳宜升

【摘要】目的 分析兒童氣管支氣管軟化癥（TBM）合并肺部感染的臨床特征，探討電子纖維支氣管鏡在該類疾病中的診斷及治療意義。方法 收集因反復肺部感染住院的236例患兒資料，其中經(jīng)電子纖維支氣管鏡確診TBM 37例，分析兒童TBM的臨床特征及電子支氣管鏡檢查結(jié)果，比較TBM患兒與非TBM患兒的差異。結(jié)果 TBM患兒1歲內(nèi)者占比高（30/37）。TBM患兒年齡小于非TBM患兒，住院時間長于非TBM患兒（P均< 0.05）。TBM患兒與非TBM患兒均主要表現(xiàn)為咳嗽、喘息及反復呼吸道感染，男女性別比例比較差異無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。TBM患兒鏡下以輕、中度及1個部位軟化為主，轉(zhuǎn)歸良好。結(jié)論 TBM是低齡兒童反復肺部感染、喘息的重要因素之一，TBM癥狀難以識別，支氣管鏡檢查有利于及時診治。

【關鍵詞】兒童；氣管支氣管軟化癥；支氣管鏡檢查；肺部感染

Clinical characteristics of tracheobronchomalacia complicated with pulmonary infection in children and the significance of electronic fiberoptic bronchoscopy in diagnosis and treatment Xie He， Wu Canhong， Cai Yanxing， Yu Xianlei， Chen Yisheng.Department of Pediatrics II， Chaozhou Central Hospital，Chaozhou 521000， China

Corresponding author， Chen Yisheng， E-mail： 89766402@qq.com

【Abstract】Objective To analyze the clinical features of children with tracheobronchomalacia （TBM） complicated with pulmonary infection，and to explore the significance of fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis and treatment of this disease. Methods Clinical data of 236 children admitted to our hospital due to recurrent pulmonary infection were collected. Among them， 37 children were diagnosed with TBM by fiberoptic bronchoscopy. Clinical features of TBM and fiberoptic bronchoscopy results were analyzed. The differences between TBM and non-TBM children were statistically compared. Results The proportion of TBM children aged<1 year was high （30/37） . The average age of TBM children was significantly younger than that of non-TBM counterparts， and the average length of hospital stay of TBM children was significantly longer than that of non-TBM counterparts， and the differences were statistically significant （both P < 0.05）. The main manifestations of TBM and non-TBM children were cough， wheezing and recurrent respiratory tract infection， and there were no statistical differences in the male-to-female ratio （all P > 0.05）. Fiberoptic bronchoscopy found mild and moderate TBM at a single site in TBM children， and favorable outcomes were obtained. Conclusion TBM is one of the important factors of recurrent pulmonary infection and wheezing in young children. It is challenging to identify the symptoms of TBM. Bronchoscopy is beneficial to timely diagnosis and treatment.

【Key words】Children； Tracheobronchomalacia； Bronchoscopy； Pulmonary infection

氣管軟化癥是一種阻塞性氣道疾病，其特征是主氣道后膜松弛和冗余，導致呼吸時氣道塌陷引起呼吸系統(tǒng)癥狀，僅累及主支氣管，若主支氣管與各亞段的支氣管同時受累，則被稱為氣管支氣管軟化癥（TBM）［1-3］。TBM臨床表現(xiàn)多樣、無特異性，主要表現(xiàn)為反復喘息、慢性咳嗽、反復呼吸道感染，嬰兒TBM的臨床表現(xiàn)主要是咳嗽、喘息，伴發(fā)熱、喉中痰響、吐奶、嗆奶、呼吸困難等［4］。TBM在電子纖維支氣管鏡下主要表現(xiàn)為氣道狹窄、痰液排出受阻、通氣功能受限。目前隨著國內(nèi)支氣管鏡技術在兒童中的廣泛開展，醫(yī)務人員對于TBM的認識有所增加，但尚缺乏系統(tǒng)的分析總結(jié)，本研究擬分析TBM患兒的臨床特點以及電子纖維支氣管鏡檢查和灌洗在其中的意義。

對象與方法

一、研究對象

2019年5月至2023年8月因反復呼吸道感染、喘息、慢性咳嗽在本院住院的患兒236例，均在完善術前準備后接受電子纖維支氣管鏡檢查。納入標準：①有呼吸道感染癥狀，胸部CT或胸部X線片示肺炎或肺實變改變，可見點片狀高密度影、間質(zhì)改變或大片狀高密度影等肺部感染征象；②1年內(nèi)有2次或2次以上肺部感染病史。排除標準：①生命體征不穩(wěn)定或有凝血功能異常等，不適合行支氣管鏡檢查；②有以下禁忌證，近期有大咯血、急性心肌梗死急性期，目前應用抗凝藥物、抗血小板藥物，有活動性出血風險。將患兒分為TBM組與非TBM組進行比較。本研究遵循《赫爾辛基宣言》的倫理指導原則，并經(jīng)潮州市中心醫(yī)院機構(gòu)審查委員會批準（批件號：2021035），患兒家屬均簽署知情同意書同意在本院接受電子纖維支氣管鏡檢查。

二、研究方法

1.電子纖維支氣管鏡檢查

患兒術前均行胸部CT、血氣分析、免疫常規(guī)檢查（免疫球蛋白、補體、CRP、抗核抗體）、凝血功能、心電圖檢查排除禁忌證?；純盒g前禁食、禁水6 h，術前10 min霧化吸入利多卡因4～6 mg/kg，

6個月以上患兒可使用2%濃度，6個月以下患兒

使用1%濃度。予10%水合氯醛0.5 mL/kg灌腸或口服，觀察患兒鎮(zhèn)靜情況，必要時術前靜脈注射咪達唑侖0.1～0.3 mg/kg。電子纖維支氣管鏡有OLYMPUS P-290（管徑 4.0 mm） 和OLYMPUS XP290 （管徑 2.8 mm） 2種型號，根據(jù)患兒年齡及體質(zhì)量選擇相應的纖維支氣管鏡型號，3歲以上或體質(zhì)量>14 kg的患兒選擇OLYMPUS P-290，年齡<3歲或體質(zhì)量<14 kg的患兒選擇OLYMPUS XP290。檢查過程中予中心吸氧，用多功能心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，如血氧飽和度<90%則須暫停操作，增加吸氧濃度，必要時退出檢查鏡，保持患兒鎮(zhèn)靜狀態(tài)。如患兒術中活動明顯則須及時靜脈推注適量米達唑侖（0.1～0.3 mg/kg）。實施電子纖維支氣管鏡檢查時先對健側(cè)支氣管進行檢查，后應用溫滅菌生理鹽水經(jīng)電子支氣管鏡工作通道對患側(cè)支氣管進行支氣管內(nèi)沖洗、肺泡灌洗治療，留取灌洗液送檢。

2.觀察指標

在顯示屏上觀察氣管、支氣管的管壁及內(nèi)腔，觀察呼吸時氣管支氣管內(nèi)徑變化并拍照記錄。氣管支氣管軟化癥的診斷：氣管、支氣管軟骨在呼氣時內(nèi)陷，致管腔直徑縮小超過管徑的1/3診斷為軟化；氣管支氣管軟化程度分度：氣管直徑內(nèi)陷≥1/3為輕度，至≥1/2為中度，至≥4/5接近閉合為重度［2］。見圖1。

三、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0進行分析。偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以率、構(gòu)成比或相對比表示，采用χ 2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、一般情況

236例患兒中TBM組37例（15.7%）、非TBM組199例（84.3%）。TBM組以1歲以內(nèi)患兒為主（22例），非TBM組以大年齡患兒為主（116例），TBM組住院時間長于非TBM組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P均< 0.01），見表1。TBM組37例均為原發(fā)性TBM，經(jīng)平喘、抗感染治療并結(jié)合支氣管鏡肺泡灌洗后預后良好。

二、電子纖維支氣管鏡檢查及胸部CT結(jié)果

TMB患兒氣管支氣管軟化程度：輕度31例，中度4例，重度2例，均為1個部位軟化和原發(fā)性軟化癥，軟化部位：氣管28例，氣管支氣管5例，支氣管4例，見表2。TBM患兒術前胸部CT檢查主要表現(xiàn)為肺炎、肺實變、肺不張，無1例的胸部CT檢查提示TBM。

討論

反復呼吸道感染是嬰幼兒常見的診治難題，目前國內(nèi)外資料顯示TBM在嬰幼兒中發(fā)病率高達1/2 100［5-6］。本研究中TBM患兒以<1歲為主，這與石穎玉等［7］的報道一致。兒童TBM多為原發(fā)性，當患兒出現(xiàn)反復呼吸道感染時臨床醫(yī)師往往忽略病因?qū)W診斷，而早期使用電子纖維支氣管鏡則有利于評估繼發(fā)性感染因素。本研究顯示TBM組住院時間較非TBM組長，考慮原因為TBM患兒的氣管、支氣管軟化導致氣道狹窄，氣道分泌物難以排除，增加了住院時間。本研究使用電子纖維支氣管鏡檢查不僅有助于診斷TBM，也能通過支氣管肺泡灌洗改善患兒預后。

TBM發(fā)病因素包括原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性因素包括早產(chǎn)、妊娠期營養(yǎng)不良，繼發(fā)性因素包括長期氣管插管、氣管切開，管外壓迫（肥大的胸腺、淋巴結(jié)、心臟、支氣管血管環(huán)等）。出現(xiàn)呼氣性喉喘鳴、犬吠樣咳嗽、反復呼吸道感染、窒息發(fā)作、支氣管舒張劑應用效果不佳的情況時需考慮存在TBM。重慶兒童醫(yī)院報道TBM的檢出率為18.5％，本院TBM的檢出率為15.7%，與重慶兒童醫(yī)院檢出率相近，且本院以<1歲患兒占比最高，這可能與嬰兒氣道結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善、氣道管腔狹窄等生理特點有關，也可能與本院對疑似患兒及早進行了纖維支氣管鏡檢查、診斷時間較早有關［8］。TBM表現(xiàn)為氣管軟化合并氣道分泌物堵塞或充血，由于嬰兒氣道較窄，一旦合并喘息、氣道痙攣、分泌物增加時會加重氣道狹窄，肺的通氣和換氣受影響，更容易出現(xiàn)氧合障礙，甚至呼吸衰竭，故對于嬰兒，如出現(xiàn)呼吸不暢、喘息、咳嗽遷延，需盡早行胸部CT、支氣管鏡等檢查以盡快明確氣道情況，及時行肺泡灌洗，對于維持氣道通暢、改善氧合和預后非常關鍵。輕中度TBM如無臨床癥狀則無需特殊治療，合并感染時往往出現(xiàn)氣道分泌物增多，此時需行支氣管鏡肺泡灌洗。對于由繼發(fā)性因素引起的TBM，如咳嗽、喘息癥狀明顯，除行支氣管鏡檢查外，常常需要外科干預。

對于疑似病例，臨床上常規(guī)采用胸部X線片、多層螺旋CT（MDCT）檢查，但胸部X線片難以發(fā)現(xiàn)氣管軟化。對于MDCT，有研究者認為，在5歲以上氣道穩(wěn)定的合作患兒中，可以在其清醒時獲得MDCT圖像；在嬰兒和氣道不穩(wěn)定患兒中，動態(tài)MDCT需要插管或放置喉罩［9］。本研究中TBM患兒無沒有經(jīng)胸部CT被診斷為氣管軟化者。既往已有研究者提出CT和 MRI對氣管軟化的評估準確性低，易出現(xiàn)假象［10］。迄今國內(nèi)TBM的相關報道不多，臨床醫(yī)師對TBM的認識不足，且易將TBM誤診為喘息性疾病，這也與疾病宣教力度欠缺、家屬對經(jīng)支氣管鏡檢查和肺泡灌洗的不良反應過度擔憂有關，因此除了提高臨床醫(yī)師的診治水平外，加大對公眾的宣教力度也是降低TBM誤診和漏診率的有效措施［11］。

TBM缺乏特征性臨床癥狀及體征，目前國內(nèi)外公認電子纖維支氣管鏡檢查是診斷TBM的金標準［12-15］。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和治療技術的進步，電子纖維支氣管鏡檢查得到越來越廣泛的應用，其優(yōu)點明顯，具有鏡體細小，易彎曲，可插入氣管支氣管，能直接動態(tài)觀察氣道內(nèi)腔的形態(tài)和結(jié)構(gòu)的獨特優(yōu)勢，且檢查并發(fā)癥較低，在診斷過程中還可進行肺泡灌洗。本研究的37例TBM患兒在進行支氣管鏡肺泡灌洗后預后均良好。

綜上所述，臨床醫(yī)師對于TBM應有充分的認識，對于反復或持續(xù)喘息、慢性咳嗽與遷延性肺炎而常規(guī)治療效果不佳的患兒應考慮TBM的可能，在排除禁忌證后及時進行電子纖維支氣管鏡檢查，使患兒能夠得到及時合理的治療。本研究樣本量較少，且為單中心研究，結(jié)論有一定的局限性，后續(xù)應進一步行大樣本量的多中心研究，以期更進一步獲得接近真實世界的研究結(jié)果。

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（收稿日期：2023-06-07）

（本文編輯：洪悅民）