Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎的研究進(jìn)展

高旭，張萬(wàn)全

（江蘇省榮軍醫(yī)院康復(fù)治療部，江蘇無(wú)錫 214035）

肩周炎又名“五十肩”，普遍認(rèn)為是由肩關(guān)節(jié)周圍腱鞘、韌帶、肌腱等軟組織退行性病變所致，主要表現(xiàn)為疼痛及活動(dòng)障礙。 50 歲以上中老年人群為肩周炎的高發(fā)群體，我國(guó)發(fā)病率高于全球發(fā)病率[1]。肩周炎的早期治療至關(guān)重要， 治療得當(dāng)可盡早改善肩關(guān)節(jié)疼痛，避免肌肉廢用和關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥。 Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)主要用于處理骨關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)度受限等問(wèn)題，具有高安全性、無(wú)痛、見效快及療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)[2]。近年來(lái)，Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在肩周炎患者中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，取得了一定療效[3]?，F(xiàn)將Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎的研究成果綜述如下，旨在為臨床提供參考。

1 Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的特點(diǎn)

20 世紀(jì)70 年代， 新西蘭物理治療師Brian R Mulligan 及其同事提出并命名Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。 至今，國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)研究證實(shí)該技術(shù)在康復(fù)實(shí)踐中取得了出色成效[4]。 與傳統(tǒng)靜態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)不同，Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的原則是“無(wú)痛、立刻變化、效果持久”，強(qiáng)調(diào)患者需在負(fù)重體位下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)， 同時(shí)由治療師輔助其進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)附屬運(yùn)動(dòng)，且應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者自主治療以維持治療效果[5]。 Mulligan動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在骨關(guān)節(jié)功能障礙方面的應(yīng)用較多，可即時(shí)緩解疼痛，促進(jìn)無(wú)痛范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，改善因傷病導(dǎo)致的力量漸弱及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍下降[6-7]。

2 Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的分類及基礎(chǔ)操作方法

Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)包括動(dòng)態(tài)小關(guān)節(jié)面松動(dòng)術(shù)（MWMS）及動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（MWM），前者主要應(yīng)用于脊柱關(guān)節(jié)的治療，后者主要應(yīng)用于四肢關(guān)節(jié)的治療。 肩周炎的治療模式即為MWM。

以肩關(guān)節(jié)前屈為例，治療時(shí)，患者應(yīng)取仰臥位，治療師將關(guān)節(jié)松動(dòng)帶的一端固定于自己的髖關(guān)節(jié)以上，將另一端固定在患者肱骨近端，之后利用自身力量沿肱骨長(zhǎng)軸將患肩向外滑動(dòng)，用力方向與所治療的關(guān)節(jié)面平行，并囑患者同時(shí)主動(dòng)前屈肩關(guān)節(jié)。治療過(guò)程中，若患者感到疼痛， 則需治療師即時(shí)調(diào)整施力方向，直至疼痛消失， 此時(shí)再令患者重復(fù)做該動(dòng)作2～3 組，每組6～10 次，組間休息30 s[8]。治療后，根據(jù)患者的即時(shí)反應(yīng)及次日的具體情況適當(dāng)調(diào)整治療技術(shù)。肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋等的治療方法及原則與前屈相同，只有松動(dòng)治療方向及患者活動(dòng)方向不同。

3 Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在肩周炎治療中的應(yīng)用

3.1 單獨(dú)應(yīng)用

Satpute K 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用MWM 治療肩周炎不僅可顯著減輕患者疼痛、提高肩關(guān)節(jié)各范圍活動(dòng)度，還可改善上肢功能，醫(yī)患雙方的滿意度均較高，這可能歸因于Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的神經(jīng)生理學(xué)效應(yīng)。 Lirio Romero C 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)雖可改善老年肩周炎患者的疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢功能，但效果并不顯著，這可能與樣本量偏少、樣本采集有所偏倚、未采用雙盲法干預(yù)及干預(yù)時(shí)間過(guò)短有關(guān)。 但張桂林等[11]研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)老年創(chuàng)傷性肩周炎采用Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，患者的肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及日常生活能力改善均較為顯著，說(shuō)明該技術(shù)的強(qiáng)度溫和，適用于符合治療指征的老年肩周炎患者，且效果顯著。

3.2 聯(lián)合應(yīng)用

王岱穩(wěn)等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在牽伸療法基礎(chǔ)上采用Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎，患者的疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善更明顯，治療有效率明顯提高，證明二者聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)應(yīng)用牽伸療法的效果更佳。王祖杰等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在密集溫針治療的基礎(chǔ)上采用動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，20 d 即可顯著減輕肩周炎患者的疼痛，并改善其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限情況，提示二者聯(lián)合治療肩周炎更高效。 陳佩順等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，肩周炎患者接受MWM 及SET 懸吊訓(xùn)練，其疼痛、活動(dòng)度、肌力、肩關(guān)節(jié)局部形態(tài)等指標(biāo)均顯著改善，證明動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合SET 懸吊訓(xùn)練可充分刺激肩關(guān)節(jié)深部肌群，增加肩關(guān)節(jié)本體感覺，進(jìn)一步促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。熊福等[15]采用Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合肌肉能量技術(shù)治療肩周炎，結(jié)果顯示患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛及功能的改善效果均優(yōu)于單純采用動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)，證明該技術(shù)聯(lián)合一定量的主動(dòng)訓(xùn)練可進(jìn)一步提高治療效果。高俊虎等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合電針治療肩周炎的效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)， 但該研究?jī)H進(jìn)行了2 周的治療，缺少長(zhǎng)時(shí)間隨訪，還需進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的研究以證實(shí)二者結(jié)合治療肩周炎的有效性及療效持久性。

3.3 與其他治療方法比較

Khalil R 等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肩周炎患者而言，Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在增加運(yùn)動(dòng)范圍、減輕疼痛及改善功能障礙方面比肌肉能量技術(shù)更有效。李飛[18]的研究發(fā)現(xiàn)，Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)肩周炎患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善明顯優(yōu)于傳統(tǒng)靜態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，但該研究缺少兩者對(duì)疼痛和肩關(guān)節(jié)功能的影響比較。

4 Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎的作用機(jī)制

目前，針對(duì)Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療肩周炎的作用機(jī)制尚未明確統(tǒng)一， 可能涉及對(duì)炎癥因子、關(guān)節(jié)滑動(dòng)的作用。

4.1 炎癥因子

有研究指出，肩周炎的發(fā)病機(jī)制可能為血管滑膜早期增生所引起的滑膜下層和關(guān)節(jié)囊纖維化[19]。在肩周炎的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，白細(xì)胞介素-6 及腫瘤壞死因子-α 的過(guò)度表達(dá)占據(jù)主導(dǎo)作用， 而動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等手法治療或可降低上述炎癥因子的表達(dá)，有效治療機(jī)體炎癥[18]。 另有研究表明，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）之間的平衡紊亂與組織退變密切相關(guān)， 這直接導(dǎo)致了肩關(guān)節(jié)纖維化，而手法治療可恢復(fù)TGF-β 和MMP 之間的平衡，改善組織退變[20-21]。 LIU M 等[22]的研究指出，針對(duì)肩周炎的疼痛問(wèn)題應(yīng)提高閾值，促進(jìn)B-內(nèi)啡肽分泌，而動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)或可發(fā)揮此作用。

4.2 關(guān)節(jié)滑動(dòng)

關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)包括可以自主完成的生理運(yùn)動(dòng)，以及須借助他人或自身其他肢體幫助才能完成的附屬運(yùn)動(dòng)。人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)，生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)密不可分，互相依賴，關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶決定了附屬運(yùn)動(dòng)的廣度、方向和范圍，附屬運(yùn)動(dòng)可防止生理運(yùn)動(dòng)中關(guān)節(jié)面間的擠壓，減輕關(guān)節(jié)面間的摩擦力，有助于關(guān)節(jié)完整、無(wú)痛地發(fā)揮正常功能，失去關(guān)節(jié)的附屬運(yùn)動(dòng)就意味著關(guān)節(jié)功能異常[23-24]。 肩周炎主要發(fā)生在由肱骨頭及肩胛骨關(guān)節(jié)盂組成的盂肱關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)需要肱骨頭在盂肱關(guān)節(jié)相應(yīng)方向滑動(dòng)，而肩周炎患者往往存在關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限的問(wèn)題，即肱骨頭的滑動(dòng)出現(xiàn)問(wèn)題。而Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的操作即是被動(dòng)關(guān)節(jié)滑動(dòng)結(jié)合患者主動(dòng)生理運(yùn)動(dòng)，且患者每次主動(dòng)運(yùn)動(dòng)均至最大關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，這樣的被動(dòng)、主動(dòng)相結(jié)合的治療方式可打斷粘連組織，在恢復(fù)關(guān)節(jié)正常附屬運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)生理運(yùn)動(dòng)的正常軌跡和范圍。

5 小 結(jié)

綜上所述，無(wú)論是單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合其他治療方法，Mulligan 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)均可明顯減輕肩周炎患者的疼痛、提高其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善肩關(guān)節(jié)功能，且療效較為持久，在治療肩周炎及其他骨關(guān)節(jié)疾病方面具有很好的應(yīng)用前景。 但現(xiàn)有研究也存在一些問(wèn)題：（1）研究樣本量普遍偏少。（2）患者的肩關(guān)節(jié)周圍可能存在微小創(chuàng)傷， 治療師對(duì)其進(jìn)行治療時(shí)很難精確把控，極可能觸發(fā)疼痛，甚至引發(fā)新的問(wèn)題。且每位患者都具有獨(dú)一無(wú)二的生理結(jié)構(gòu)，所以應(yīng)用該技術(shù)治療肩周炎的治療面、角度、按壓強(qiáng)度及力度并沒有統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，治療師必須根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)調(diào)整，這對(duì)于治療師的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)素養(yǎng)要求很高。 （3）動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)要求患者學(xué)會(huì)自主治療，不同患者的文化程度及接受能力差異較大，實(shí)際執(zhí)行起來(lái)可能難度較大。 這些問(wèn)題仍待日后進(jìn)一步研究完善。