腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)顱骨缺損伴腦積水患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能的影響

謝書剛

（商河縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟(jì)南 251600）

顱骨缺損多由腦外傷所致，可破壞腦結(jié)構(gòu)的完整性，引起腦神經(jīng)細(xì)胞大量損害，且部分患者在腦損傷過程中易并發(fā)腦積水， 又可進(jìn)一步損傷其神經(jīng)功能，導(dǎo)致認(rèn)知方面異常變化，影響患者預(yù)后[1-2]。 目前，臨床治療顱骨缺損伴腦積水患者多以手術(shù)為主，通過清除腦積水和修復(fù)缺損的顱骨， 促進(jìn)腦功能恢復(fù)。 腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)為該病的常用治療方案，其中VPS 在腦積水治療中應(yīng)用廣泛，能夠良好引流腦脊液，實(shí)現(xiàn)腦積水的清除，以減輕腦神經(jīng)功能障礙，輔以顱骨修補(bǔ)術(shù)，可恢復(fù)顱腦結(jié)構(gòu)的完整性，更好地保護(hù)顱內(nèi)腦組織，改善腦功能[3]。既往，臨床多在VPS 完成后擇期再行顱骨修補(bǔ)術(shù)， 雖能改善患者病情，但擇期手術(shù)易出感染等多種并發(fā)癥[4-5]。 近年來，VPS 聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床， 但關(guān)于同期手術(shù)的具體效果還需深入研究。 基于此，本研究選取商河縣人民醫(yī)院2020 年9 月—2022 年9 月收治的78 例顱骨缺損伴腦積水患者為對(duì)象， 旨在分析VPS 聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用效果。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取商河縣人民醫(yī)院收治的78 例顱骨缺損伴腦積水患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組及觀察組，每組39 例。對(duì)照組中男23 例，女16 例；年齡28～68 歲，平均年齡（40.69±4.12）歲；體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（23.68±1.45）kg/m2；致傷原因?yàn)楦咛帀嬄?0 例，交通事故11 例，重物砸傷14例，其他4 例；顱骨缺損面積76～108 cm2，平均顱骨缺損面積（88.96±4.35）cm2；缺損部位為頂部13 例，額部12例，顳部9 例，其他5 例。 觀察組中男22 例，女17 例；年齡26～65 歲，平均年齡（40.65±4.09）歲；體質(zhì)指數(shù)18～28 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（23.65±1.42）kg/m2；致傷原因?yàn)楦咛帀嬄?2 例，交通事故10 例，重物砸傷14 例，其他3 例；顱骨缺損面積76～112 cm2，平均顱骨缺損面積（89.05±4.38）cm2； 缺損部位為頂部14 例，額部11 例，顳部8 例，其他6 例。 兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較， 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)顱腦CT 或MRI 明確顱骨缺損、腦積水；存在明確腦外傷史；行手術(shù)治療；心肺功能良好；患者及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎衰竭；既往有顱腦手術(shù)史；合并顱內(nèi)感染或惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期女性；凝血功能障礙。

1.3 方法

對(duì)照組采用VPS 聯(lián)合分期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。 協(xié)助患者取仰臥位，全麻后，以側(cè)腦室前額角為穿刺點(diǎn)，按顱內(nèi)壓選用可調(diào)分流管， 將分流管置入腦室后，釋放腦脊液，待顱內(nèi)壓下降、膨出腦組織回縮后，在病變對(duì)側(cè)皮瓣下安置分流閥，經(jīng)耳后、頸部、前胸壁、腹部皮下隧道將分流管腹腔端引到腹腔下游離，釋放腦脊液，最后縫合腹部及頭部切口。 術(shù)后3 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)頭皮切口游離出假性硬腦膜，暴露顱骨缺損，之后以塑性鈦網(wǎng)覆蓋缺損部位，固定鈦網(wǎng)；懸掛缺損的硬腦膜，之后以鈦釘固定在骨窗邊緣，縫合后完成手術(shù)。

觀察組采用VPS 聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。VPS與顱骨修補(bǔ)術(shù)操作均同對(duì)照組，在VPS 完成后同期開展顱骨修補(bǔ)術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

各項(xiàng)指標(biāo)均于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月評(píng)價(jià)。 （1）神經(jīng)功能：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)，總分42 分，得分越低表示患者神經(jīng)功能越好。（2）認(rèn)知功能：采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)，總分30 分，得分越高表示患者認(rèn)知功能越好。（3）預(yù)后情況：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）、格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)價(jià)，其中GCS 總分3～15 分，得分越高意表示患者識(shí)障礙越輕，預(yù)后越好；GOS 總分1～5 分，得分越高表示患者預(yù)后越好。（4）日常生活能力：采用Barthel 指數(shù)（BI）評(píng)價(jià)，總分100 分，得分越高表示患者日常生活能力越好。 （5）肢體活動(dòng)能力：采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）評(píng)價(jià)，量表包括上肢、下肢兩部分，總分100 分，得分越高表示患者肢體活動(dòng)能力越好。（6）生活質(zhì)量：采用世衛(wèi)組織生活簡(jiǎn)易量表（WHOQOL-BREF）評(píng)價(jià)，包括生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域，各100 分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。（7）并發(fā)癥：包括感染、硬膜下積液、腦水腫等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。NIHSS評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能及認(rèn)知功能比較

術(shù)前， 兩組的NIHSS 評(píng)分、MMSE 評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組的NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組顱骨缺損伴腦積水患者NIHSS 評(píng)分、MMSE 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表1 兩組顱骨缺損伴腦積水患者NIHSS 評(píng)分、MMSE 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別NIHSS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月images/BZ_191_1852_705_1892_740.pngMMSE 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值22.32±2.12 22.29±2.08 0.063 0.950 7.12±1.03 8.95±1.12 7.511 0.000 18.96±1.25 19.04±1.29 0.278 0.782 27.41±1.43 25.74±1.32 5.359 0.000

2.2 兩組預(yù)后情況、日常生活能力及肢體活動(dòng)能力比較

術(shù)前，兩組的GCS 評(píng)分、GOS 評(píng)分、BI 評(píng)分、FMA評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月， 觀察組的GCS 評(píng)分、GOS 評(píng)分、BI 評(píng)分、FMA 評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組顱骨缺損伴腦積水患者GCS 評(píng)分、GOS 評(píng)分、BI 評(píng)分、FMA 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表2 兩組顱骨缺損伴腦積水患者GCS 評(píng)分、GOS 評(píng)分、BI 評(píng)分、FMA 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別GCS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月images/BZ_191_883_1597_923_1632.pngGOS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月images/BZ_191_1334_1594_1375_1629.pngBI 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月images/BZ_191_1794_1595_1834_1630.pngFMA 評(píng)分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值7.25±1.14 7.28±1.17 0.115 0.909 13.54±1.23 12.04±1.19 5.474 0.000 3.24±0.32 3.27±0.33 0.408 0.685 4.35±0.38 4.04±0.34 3.797 0.000 48.96±4.35 49.04±4.42 0.081 0.936 78.96±6.35 71.58±6.29 5.157 0.000 50.41±5.12 50.38±5.09 0.026 0.979 80.41±6.74 73.54±6.52 4.575 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比

術(shù)前，兩組的WHOQOL-BREF 中各領(lǐng)域評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組的生理、心理、社會(huì)、環(huán)境評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組顱骨缺損伴腦積水患者WHOQOL-BREF 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表3 兩組顱骨缺損伴腦積水患者WHOQOL-BREF 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別生理術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月images/BZ_191_879_2258_919_2293.png心理術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月images/BZ_191_1335_2254_1376_2289.png社會(huì)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月images/BZ_191_1779_2252_1820_2287.png環(huán)境術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值55.35±5.17 55.41±5.23 0.051 0.960 85.56±5.62 78.43±5.39 5.718 0.000 50.48±5.24 50.57±5.31 0.075 0.940 84.44±5.53 76.14±5.35 6.737 0.000 57.52±5.42 57.35±5.36 0.139 0.890 86.33±4.41 81.69±5.17 4.264 0.000 58.14±5.15 58.21±5.23 0.060 0.953 88.52±4.13 82.46±5.59 5.445 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組出現(xiàn)感染5 例，硬膜下積液2 例，腦水腫1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.51%（8/39）；觀察組出現(xiàn)感染1 例，硬膜下積液1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%（2/39）。 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.129，P=0.042）。

3 討 論

腦組織為思維活動(dòng)的基礎(chǔ)，受到外力沖擊后會(huì)引起神經(jīng)細(xì)胞損傷，造成腦代謝紊亂，從而誘發(fā)認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)及感覺等障礙，降低患者生活質(zhì)量，若治療不及時(shí)，還可并發(fā)腦疝等多種并發(fā)癥，威脅其生命安全[6-7]。 顱骨缺損為顱腦損傷的常見類型， 其多由外力沖擊所致， 在損傷過程中可引起腦室內(nèi)腦脊液循環(huán)障礙，使得過多的腦脊液蓄積于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，形成腦積水現(xiàn)象，又可誘發(fā)頭痛、視力障礙、惡心嘔吐等多種癥狀，進(jìn)一步加重患者痛苦，并加劇腦神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致整體預(yù)后偏差。 因此，臨床針對(duì)顱骨缺損伴腦積水患者需及時(shí)開展針對(duì)性治療， 以更好地改善其預(yù)后，降低疾病對(duì)生活的影響。

VPS 聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)為顱骨缺損伴腦積水患者的首選手術(shù)方案， 其中VPS 使用分流管將患者的腦脊液引流至腹腔內(nèi)，借助腹膜強(qiáng)大的吸收能力將其吸收，以實(shí)現(xiàn)腦脊液的代謝，避免其大量積聚于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，從而減輕神經(jīng)損傷，改善患者的神經(jīng)及認(rèn)知功能[8]。之后進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，又可實(shí)現(xiàn)缺損的良好修復(fù)， 繼續(xù)發(fā)揮顱骨對(duì)腦組織的重要保護(hù)作用，避免腦室形態(tài)、結(jié)構(gòu)及顱內(nèi)壓等多方面異常，以更好地改善患者腦功能。而既往手術(shù)開展多以擇期手術(shù)為主，即在VPS 完成3 個(gè)月后再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)，雖能改善患者腦功能障礙，但治療期間顱骨長(zhǎng)時(shí)間處于缺損狀態(tài)，會(huì)影響腦功能恢復(fù)，并增加感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組術(shù)后的NIHSS 評(píng)分較低，MMSE 評(píng)分、GCS 評(píng)分、GOS 評(píng)分、BI 評(píng)分、FMA 評(píng)分、WHOQOL-BREF 中各領(lǐng)域評(píng)分均較高，并發(fā)癥較少，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示VPS 聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損伴腦積水的效果更佳，可加快患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善其術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因，VPS 聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠更好地發(fā)揮兩者間的協(xié)同作用，在完成腦積水清除后， 膨出的腦組織回落到骨窗平面，之后及時(shí)開展顱腦修補(bǔ)，可復(fù)原顱腔形態(tài)，產(chǎn)生良好的腦保護(hù)作用，為腦組織的修復(fù)創(chuàng)造良好環(huán)境，且有助于顱內(nèi)壓穩(wěn)定，促進(jìn)腦功能恢復(fù)[9-10]。 同時(shí)，同期手術(shù)的開展，可縮短治療周期，也可減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼，并降低二次手術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。相較于分期手術(shù)，同期手術(shù)患者術(shù)后腦組織能夠得到更為充足的修復(fù)及恢復(fù)時(shí)間，不會(huì)被二次損傷影響，故認(rèn)知功能、神經(jīng)功能恢復(fù)更快，且能避免等待過程中無保護(hù)腦膨出、塌陷等發(fā)生。但同期手術(shù)操作時(shí)間偏長(zhǎng)，術(shù)中更需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，且在腦脊液釋放過程中需注意量的控制，不能過快、過多，以避免顱內(nèi)低壓等現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，VPA 聯(lián)合同期顱骨修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損伴腦積水的效果更佳， 可減輕患者神經(jīng)障礙，糾正其肢體活動(dòng)障礙，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣使用。