腹腔鏡輔助胃癌D2 根治術(shù)聯(lián)合胃背側(cè)系膜近胃端完整系膜切除術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的效果分析

陳培浩，黃杰濤，徐鳴山，黃曉明

（廣東揭陽(yáng)市榕城區(qū)中心醫(yī)院外一科，廣東揭陽(yáng) 522031）

胃癌早期通常無(wú)明顯癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)大多已處于進(jìn)展期，具有較高的死亡率[1]。臨床上治療該病主要方法為腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)，該手術(shù)方式主要是在腹腔鏡的輔助下進(jìn)行腫瘤病灶切除及淋巴清掃，可在一定程度上保證患者生存率[2]。 但有研究表明進(jìn)展期胃癌的腫瘤細(xì)胞除直接擴(kuò)散、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方式，還可能存在系膜轉(zhuǎn)移，即“第五轉(zhuǎn)移”，而腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)并不涉及完整胃腸系膜切除， 故可能會(huì)增加患者腫瘤復(fù)發(fā)率[3]。 基于系膜解剖學(xué)原理提出的胃背部系膜全切術(shù)（CME）是一種能夠完全切除癌組織和周邊淋巴結(jié)的術(shù)式，將其與腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)聯(lián)合使用于晚期胃癌患者中，有望減少因系膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癌癥復(fù)發(fā)。 基于此，本研究選取我院收治的42例進(jìn)展期胃癌患者為對(duì)象， 將腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)聯(lián)合胃背側(cè)系膜近胃端CME 應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌患者，觀察其療效。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年2 月—2022 年2 月我院收治的42 例進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合原發(fā)性胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）行腹腔鏡輔助胃癌D2 根治術(shù)；（3）腫瘤TNM 分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往進(jìn)行過(guò)腹部手術(shù)；（2）病灶向腹腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（3）凝血功能障礙。 依據(jù)患者所采用手術(shù)方式的不同將其分為傳統(tǒng)組（n=21）和輔助組（n=21）。 傳統(tǒng)組中男15 例，女6 例；腫瘤TNM 分期Ⅱ期13 例，Ⅲ期8例。 輔助組中男14 例，女7 例；腫瘤TNM 分期Ⅱ期14 例，Ⅲ期7 例。 兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者于術(shù)前8 h 開(kāi)始禁食禁飲，且由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。 同時(shí)于術(shù)后接受常規(guī)抗感染等治療。傳統(tǒng)組患者予以腹腔鏡D2 根治術(shù)治療。 患者取仰臥位，經(jīng)氣管插管全身麻醉，以5 孔法建立氣腹，在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣壓下，置入腹腔鏡，觀察腫瘤的位置、大小和周圍的解剖結(jié)構(gòu)。離斷胃網(wǎng)膜左右動(dòng)靜脈及根部，切除大網(wǎng)膜，離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清掃周圍淋巴結(jié)，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管，游離小網(wǎng)膜，分離腹段食管，解剖賁門(mén)，切斷迷走神經(jīng)，行淋巴結(jié)清掃，完成后于上腹正中取5 cm 切口， 從腹腔提出胃體切除腫瘤， 吻合食管胃，重建消化道，留置引流管。

輔助組予以腹腔鏡D2 根治術(shù)聯(lián)合CME 治療?；颊呷⊙雠P位， 行氣管插管全麻，5 孔法建立CO2氣腹，設(shè)置壓力12～14 mmHg，放置腹腔鏡。 術(shù)中沿橫結(jié)腸至結(jié)腸脾曲游離大網(wǎng)膜，并找到左網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜的交點(diǎn)，行鈍性分離，在左網(wǎng)膜根部暴露左網(wǎng)膜血管，夾住血管，用超聲刀切斷左網(wǎng)膜血管，完成左網(wǎng)膜分離；之后，在右大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸系膜的交界處發(fā)現(xiàn)一個(gè)“膜橋”樣結(jié)構(gòu)，使用超聲刀將大網(wǎng)膜右側(cè)網(wǎng)膜沿膜床完全剝離，充分顯露“海登干”“凱旋門(mén)”等解剖征象，并進(jìn)行清掃No.6、No.14v 處淋巴結(jié)。 用超聲刀沿胰腺上緣分離左胃系膜膜床和胃后腸系膜膜床，沿膜層分離，暴露出左胃動(dòng)靜脈、脾動(dòng)脈和從脾動(dòng)脈發(fā)出的胃后血管，切斷左胃血管和胃后血管，完全分離左胃和胃后腸系膜，并進(jìn)行清掃No.7、No.9、No.11 處淋巴結(jié)。尋找胃十二指腸動(dòng)脈表面朝肝固有動(dòng)脈的系膜床，分離并暴露右胃血管根部，切斷血管，行No.5 處淋巴結(jié)清掃，暴露肝固有動(dòng)脈、門(mén)靜脈，行No.12a 淋巴結(jié)清掃； 繼續(xù)沿著肝總動(dòng)脈向左側(cè)胃系膜分離，行No.8a、No.8p 淋巴結(jié)清掃，會(huì)合左側(cè)胃系膜；重建消化道，留置引流管。

所有患者隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及手術(shù)所用時(shí)間。（2）術(shù)后恢復(fù)：觀察并記錄兩組患者下床活動(dòng)、首次排氣及住院的時(shí)間。（3）術(shù)后并發(fā)癥情況，包括吻合口瘺、切口感染、腸梗阻及腹脹等。（4）術(shù)后隨訪1 年，記錄兩組患者術(shù)后1 年的生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

輔助組術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組進(jìn)展期胃癌患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）輔助組（n=21）傳統(tǒng)組（n=21）t 值P 值72.63±18.26 99.86±26.15 3.912 0.000 128.36±21.57 156.35±33.26 3.236 0.003 29.18±8.45 21.57±6.90 3.197 0.003

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

輔助組下床活動(dòng)及首次排氣時(shí)間均早于傳統(tǒng)組，住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[（），d]

組別首次排氣時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)間住院時(shí)間輔助組（n=21）傳統(tǒng)組（n=21）t 值P 值2.03±0.61 2.68±0.73 3.131 0.003 1.29±0.43 1.78±0.51 3.366 0.002 7.21±1.75 9.16±2.11 3.260 0.002

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

輔助組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后1 年的生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較

隨訪1 年，無(wú)1 例失訪。 輔助組術(shù)后1 年生存率高于傳統(tǒng)組，復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均低于傳統(tǒng)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后1 年的生存率、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率比較[n（%）]

3 討 論

因早期癥狀不明顯， 故胃癌早期診斷率較低，往往確診時(shí)已發(fā)展為進(jìn)展期胃癌，嚴(yán)重威脅患者生命安全[5]。 臨床多采用腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)治療該疾病，該術(shù)式主要強(qiáng)調(diào)切除病灶及對(duì)胃周圍淋巴結(jié)和脂肪進(jìn)行清掃，對(duì)維持患者近期、遠(yuǎn)期存活率有一定的效果[6]。 但胃表面被系膜包裹，在進(jìn)行腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落至系膜上，引起胃局部腫瘤復(fù)發(fā)，影響患者生存[7]。胃背側(cè)系膜近胃端CME是以膜解剖理論為基礎(chǔ)， 進(jìn)行胃癌完整系膜切除術(shù)，最大程度地減少腫瘤細(xì)胞脫落，與腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)聯(lián)合使用可能更適用于進(jìn)展期胃癌患者[8]。

本研究結(jié)果顯示，輔助組患者術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明對(duì)進(jìn)展期胃癌患者實(shí)施聯(lián)合手術(shù)有助于減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、更徹底地清掃淋巴結(jié)。 CME 根據(jù)膜解剖理論進(jìn)行系膜切除，借助腹腔鏡在胃系膜與淋巴管和動(dòng)靜脈筋膜間疏松間隙進(jìn)行手術(shù)操作， 解剖清晰，剝離簡(jiǎn)單，不但可以避免對(duì)無(wú)關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)和組織進(jìn)行過(guò)多牽拉，還可以對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，減少腫瘤細(xì)胞脫落、移植到其他部位的可能性，從而降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)， 也可以最大限度地避免對(duì)周圍的血管、淋巴和系膜等組織造成的損傷， 從而減少術(shù)中的失血，縮短手術(shù)時(shí)間[9]。

在進(jìn)行胃腸手術(shù)時(shí)， 會(huì)改變?cè)械奈改c解剖結(jié)構(gòu)，使胃腸道細(xì)菌移位，再加之手術(shù)創(chuàng)傷，通常會(huì)引起機(jī)體炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致切口感染、胃腸道神經(jīng)紊亂等情況，引發(fā)腹脹、腸梗阻、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組相比，輔助組患者下床活動(dòng)及首次排氣時(shí)間更早，住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)用聯(lián)合手術(shù)方式可促進(jìn)患者術(shù)后早日恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)聯(lián)合胃背側(cè)系膜近胃端CME 術(shù)式，在腹腔鏡下，醫(yī)生可以清晰地看到系膜、血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，大大簡(jiǎn)化了操作步驟，減少了不必要的創(chuàng)傷，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 此外，該術(shù)式依據(jù)胃系膜解剖學(xué)原理，以胃系膜為切入點(diǎn)，避免了過(guò)多的牽引力，有助于術(shù)后胃腸道功能的迅速恢復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可對(duì)進(jìn)展期癌癥患者生存率產(chǎn)生較大影響[10]。 本研究結(jié)果顯示，輔助組患者的術(shù)后1年生存率明顯高于傳統(tǒng)組，復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率明顯低于傳統(tǒng)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)用聯(lián)合手術(shù)有助于降低腫瘤復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，提高生存率。胃周圍是一個(gè)完整的腸系膜，腸系膜表面由固有筋膜和腹膜臟層共同環(huán)繞整個(gè)消化系統(tǒng)，并與周圍血管、結(jié)締組織和淋巴組織形成空腔結(jié)構(gòu)。 進(jìn)行腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)時(shí)，除了直接浸潤(rùn)、腹膜播散、血行轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之外，還存在著大量的腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤細(xì)胞可以從不同的路徑進(jìn)入到空腔內(nèi)，從而形成“第五轉(zhuǎn)移”，這是腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的主要原因。 而腹腔鏡下D2 根治術(shù)聯(lián)合CME 在切除病灶和清掃淋巴組織的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)胃系膜解剖理論，可沿胃背側(cè)系膜解剖學(xué)邊界行近胃端CME， 可避免空腔結(jié)構(gòu)或系膜內(nèi)癌細(xì)胞遺漏和散落而引起的腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，有效降低復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，提高生存率。

綜上所述，對(duì)進(jìn)展期胃癌患者實(shí)施腹腔鏡下胃癌D2 根治術(shù)聯(lián)合胃背側(cè)系膜近胃端CME，可有效降低患者在術(shù)中的出血量，提高淋巴結(jié)清除效果，縮短患者的手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者早日恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，提高生存率。