膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病合并妊高癥患者缺血缺氧損傷指標(biāo)的影響及子癇前期預(yù)防效果

摘要：目的：探究膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病合并妊高癥患者缺血缺氧損傷指標(biāo)的影響及子癇前期預(yù)防效果。方法：研究對(duì)象選取2020年1月—2022年1月我院收治的妊娠期糖尿病合并妊高癥患者合計(jì)118例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及營(yíng)養(yǎng)組，每組59例，2組均給予常規(guī)治療，營(yíng)養(yǎng)組在其基礎(chǔ)上加用膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，觀察2組干預(yù)前后血糖血壓、凝血功能、缺血缺氧損傷指標(biāo)、IL-6、TNF-α、COX-2、TXA2、P-selectin水平并統(tǒng)計(jì)子癇前期發(fā)生率。結(jié)果：干預(yù)前，2組血糖血壓無(wú)顯著差異（Pgt;0.05）；干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)組血糖血壓指標(biāo)低于對(duì)照組（Plt;0.05）。干預(yù)前，2組凝血功能無(wú)顯著差異（Pgt;0.05）；干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)組PT、APTT高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D水平低于對(duì)照組（Plt;0.05） ；營(yíng)養(yǎng)組HIF-1α、ET-1、MDA、Caspase-3低于對(duì)照組，NO高于對(duì)照組（Plt;0.05）。干預(yù)前，2組IL-6、TNF-α無(wú)顯著差異（Pgt;0.05）；干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)組IL-6、TNF-α低于對(duì)照組（Plt;0.05）。干預(yù)前，2組COX-2、TXA2、P-selectin無(wú)顯著差異（Pgt;0.05）；干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)組COX-2、TXA2、P-selectin低于對(duì)照組（Plt;0.05），營(yíng)養(yǎng)組子癇前期發(fā)病率低于對(duì)照組（χ2=4.827，P=0.028）。結(jié)論：膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善妊娠期糖尿病合并妊高癥患者血糖血壓控制效果及凝血功能，緩解患者胎盤缺血缺氧狀態(tài)，下調(diào)患者血清炎性因子及炎癥介質(zhì)表達(dá)，減少子癇前期發(fā)病率，對(duì)子癇前期具有一定預(yù)防作用。

關(guān)鍵詞：膳食營(yíng)養(yǎng)；妊娠期糖尿??；妊高癥；缺血缺氧損傷；子癇前期研究表明，隨著產(chǎn)婦年齡上升，其機(jī)體激素水平等發(fā)生變化，易出現(xiàn)妊娠期糖尿病、妊高癥等妊娠并發(fā)癥，進(jìn)而影響孕婦生理健康及胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育[1]。其中妊娠期糖尿病合并妊高癥（GDM-PIH）是臨床最為常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥之一[2]。對(duì)于GDM-PIH孕婦而言，隨著其病情加重，其機(jī)體易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及凝血功能異常，引起胎盤供血不足，造成胎盤缺血缺氧損傷，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫、子癇前期等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚者危及產(chǎn)婦及胎兒生命[3-4]。因此，對(duì)于GDM-PIH病情的控制對(duì)減少不良妊娠結(jié)局及不良胎兒結(jié)局具有重要意義。目前，除常規(guī)降糖降壓治療外，運(yùn)動(dòng)、膳食等輔助治療方式效果逐漸得到臨床認(rèn)可，但國(guó)內(nèi)對(duì)于GDM-PIH孕婦膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)缺乏系統(tǒng)性方案，仍停留在脂肪控制、低糖飲食等階段。本研究對(duì)我院GDM-PIH患者進(jìn)行系統(tǒng)性膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，旨在為GDM-PIH孕婦飲食方案進(jìn)一步完善提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象選取2020年1月—2022年1月我院收治的GDM-PIH患者合計(jì)118例，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床診斷符合《美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2019年\"妊娠期糖尿病診治指南\"》[5]中GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)及《妊娠期高血壓疾病血壓管理專家共識(shí)（2019）》[6]中PIH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡gt;20歲。③患者及其家屬均知情并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期甲狀腺功能減退、妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)等其他妊娠期分泌疾病者；②合并精神病史或認(rèn)知功能障礙等精神疾病者；③合并糖尿病史、高血壓病史者；④已發(fā)子癇前期等并發(fā)癥者。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及營(yíng)養(yǎng)組，每組59例。其中對(duì)照組年齡21～45歲，平均（27.03±4.17）歲，平均孕周（30.91±3.93）周，體質(zhì)量（28.55±3.48）kg/m2，單胎妊娠50例、雙胎妊娠9例；營(yíng)養(yǎng)組年齡21～46歲，平均（27.11±4.19）歲，平均孕周（30.89±3.92）周，體質(zhì)量（28.51±3.46）kg/m2，單胎妊娠51例、雙胎妊娠8例。經(jīng)檢驗(yàn)，2組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

2組患者入院后均給予硫酸鎂、二甲雙胍、門冬胰島素等對(duì)癥治療，均給予常規(guī)護(hù)理、體征監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。營(yíng)養(yǎng)組患者再其基礎(chǔ)上加用膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，包括能量攝入、膳食纖維補(bǔ)充、維生素及鈣補(bǔ)充、脂肪攝入控制、微量元素補(bǔ)充。①能量攝入：根據(jù)MNT[7]標(biāo)準(zhǔn)制定患者每日能量攝入量，膳食能量=（身高-105）×能量系數(shù)；能量系數(shù)：孕前體質(zhì)量≤18.5 kg/m2者取值33～38；BIM為18.5～25 kg/m2者取值30～35、BIM大于25 kg/m2取值為25～30，控制患者每日能量攝取，控制患者體重。②膳食纖維補(bǔ)充：在保證患者能量攝取前提下，指導(dǎo)患者多進(jìn)食蔬菜、粗糧，補(bǔ)充膳食纖維，另將主食由大米飯換為蕎麥、 燕麥等高纖維食物，增加膳食纖維攝入量并減少糖類攝??；③維生素及鈣補(bǔ)充：指導(dǎo)患者多進(jìn)食蘋果、柚子等低糖且富含維生素水果，對(duì)于維生素D缺乏患者給予維生素D補(bǔ)充，對(duì)于低鈣或鈣攝入不足（lt;600 mg/d）者，可給予鈣片進(jìn)行鈣補(bǔ)充；④脂肪攝入控制：結(jié)合患者能量攝入方案，在其日常飲食中，保證患者脂肪供能占比低于30%，其中飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸低于10%，多不飽和脂肪酸低于10%～15%，反式脂肪酸低于1%，日常飲食中囑咐患者盡量避免肥肉等脂肪含量較高食物，選取牛肉、魚(yú)肉等高能量、低脂肪肉類；⑤微量元素補(bǔ)充：在患者實(shí)際檢查治療過(guò)程中，對(duì)于患者機(jī)體鈉、鉀等微量元素不足者進(jìn)行針對(duì)補(bǔ)充；⑥飲食安排：指導(dǎo)患者少食多餐，將3餐改為6餐，在三餐間進(jìn)行加餐，每餐營(yíng)養(yǎng)攝入控制在2：1：3：1：2：1。

1.3觀察指標(biāo)

①血糖血壓：分別使用血糖儀、血壓儀檢測(cè)患者血糖血壓。②凝血功能：取患者外周靜脈血，交由檢驗(yàn)科檢測(cè)患者PT、APTT、FIB、D-D水平。③缺血缺氧損傷指標(biāo)：使用細(xì)針穿刺去患者胎盤樣本，研磨、離心取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)HIF-1α、NO、ET-1、MDA、Caspase-3水平。④IL-6、TNF-α水平：取患者外周靜脈血，低速離心，取上清，使用ELISA法檢測(cè)。⑤COX-2、TXA2、P-selectin水平：檢測(cè)方案同IL-6。⑥子癇前期發(fā)病率：根據(jù)子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行診斷，統(tǒng)計(jì)2組子癇前期發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

2.12組血糖血壓比較

干預(yù)前，2組血糖血壓無(wú)顯著差異；干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)組血糖血壓指標(biāo)低于對(duì)照組（表1）。

2.22組凝血功能比較

干預(yù)前2組凝血功能無(wú)顯著差異（Pgt;0.05）；干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)組PT、APTT高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D水平低于對(duì)照組（Plt;0.05）（表2）。

2.32組缺血缺氧損傷指標(biāo)比較

營(yíng)養(yǎng)組HIF-1α、ET-1、MDA、Caspase-3低于對(duì)照組，NO高于對(duì)照組（Plt;0.05）（表3）。

2.42組IL-6、TNF-α比較

干預(yù)前2組IL-6、TNF-α無(wú)顯著差異（Pgt;0.05），干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)組IL-6、TNF-α低于對(duì)照組（Plt;0.05）（表4）。

2.52組COX-2、TXA2、P-selectin比較

干預(yù)前2組COX-2、TXA2、P-selectin無(wú)顯著差異（Pgt;0.05），干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)組COX-2、TXA2、P-selectin低于對(duì)照組（Plt;0.05）（表5）。

2.62組子癇前期發(fā)病率

營(yíng)養(yǎng)組子癇前期發(fā)生1例，發(fā)病率1.69%，對(duì)照組子癇前期發(fā)生7例，發(fā)病率11.86%，營(yíng)養(yǎng)組子癇前期發(fā)病率低于對(duì)照組（χ²=4.827，P=0.028）。

3討論

GDM-PIH患者血糖、血壓升高，糖脂代謝紊亂，引起患者胰島素敏感度降低，血清胰島素水平升高，可引起胎兒肺發(fā)育減慢，影響胎兒發(fā)育。同時(shí)，GDM-PIH患者多表現(xiàn)出凝血功能異常，血栓發(fā)生幾率升高，高血糖高血壓狀態(tài)還會(huì)影響患者血管平滑肌調(diào)節(jié)作用及Na+-K+-ATP酶活性，影響胎盤血液及營(yíng)養(yǎng)供給，導(dǎo)致胎盤及胎兒缺血缺氧，引發(fā)胎兒窘迫、胎盤早剝等并發(fā)癥，增加分娩危險(xiǎn)性[9-10]。此外，GDM-PIH患者機(jī)體長(zhǎng)期伴有微炎反應(yīng)，在炎性因子刺激下，患者氧化應(yīng)激激活，也可能影響患者生理健康及胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育[11]。子癇前期是GDM-PIH患者常見(jiàn)且最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者主要以高血壓、血小板減少及小血管痙攣為主要特征，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，且目前尚無(wú)有效治療方案，因此，對(duì)其預(yù)防至關(guān)重要[12]。緩解GDM-PIH患者病情進(jìn)展，預(yù)防子癇前期發(fā)病也逐漸成為臨床研究重點(diǎn)之一。其中飲食、運(yùn)動(dòng)對(duì)于GDM-PIH患者臨床效果逐漸得到證實(shí)，但目前針對(duì)膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，國(guó)內(nèi)仍缺乏系統(tǒng)性方案，多采用經(jīng)驗(yàn)性指導(dǎo)。本研究結(jié)果可見(jiàn)，干預(yù)前，2組血糖血壓無(wú)顯著差異（Pgt;0.05），干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)組血糖血壓指標(biāo)低于對(duì)照組（Plt;0.05），證實(shí)所用的膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于控制血糖血壓，緩解患者病情。

近年來(lái)，隨著病理學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)等發(fā)展，子癇前期發(fā)病炎癥機(jī)制及凝血機(jī)制越來(lái)越受到臨床工作人員重視，對(duì)于GDM-PIH患者子癇前期預(yù)防也逐漸向其靠攏。國(guó)內(nèi)有研究指出[13]，子癇前期發(fā)病與患者凝血指標(biāo)具有相關(guān)性，其中APTT、PLT等指標(biāo)均是重度子癇前期發(fā)病的影響因素，于靜等[14]研究指出，子癇前期患者凝血功能發(fā)生明顯變化，且其指標(biāo)表達(dá)與患者妊娠結(jié)局具有相關(guān)性。證實(shí)對(duì)于妊娠婦女，控制其凝血功能維持正常水平對(duì)預(yù)防子癇前期具有重要意義。本研究可見(jiàn)，干預(yù)前，2組凝血功能無(wú)顯著差異（Pgt;0.05）；干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)組PT、APTT高于對(duì)照組，F(xiàn)IB、D-D水平低于對(duì)照組（Plt;0.05），證實(shí)膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)還能改善GSM-PIH患者凝血功能，分析原因與患者膳食纖維攝入及脂肪攝入控制有關(guān)，膳食纖維攝取有助于改善患者血液高凝狀態(tài)，改善其凝血功能，同時(shí)，GDM-PIH患者多伴有脂質(zhì)代謝異常，引起血脂升高，導(dǎo)致血液黏度增加，因此，控制患者脂肪攝取，尤其脂肪酸攝入有助于改善患者機(jī)體凝血功能，改善患者機(jī)體高凝狀態(tài)。同時(shí)，膳食纖維攝取增加還有助于提高患者血管彈性，逆轉(zhuǎn)GDM-PIH孕婦血管/抗血管因子失衡狀態(tài)，從而促進(jìn)其血管重鑄，進(jìn)一步改善患者凝血功能。此外，有研究指出[15]，血管舒張-收縮失衡及缺氧調(diào)控因子水平紊亂是引起GDM-PIH患者胎盤缺血缺氧損傷并進(jìn)一步引發(fā)不良妊娠結(jié)局的重要原因，其中ET-1、NO是調(diào)節(jié)胎盤血管收縮、舒張功能的重要因子，GDM-PIH患者胎盤內(nèi)ET-1/NO平衡向ET-1漂移，引起血管異常收縮，導(dǎo)致胎盤供血不足，引發(fā)胎盤缺血缺氧損傷，進(jìn)而引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，氧化應(yīng)激激活，Caspase-3活化并引起細(xì)胞凋亡，加重患者病情。而本研究可見(jiàn)，干預(yù)后患者胎盤缺血缺氧損傷相關(guān)指標(biāo)改善，證實(shí)膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于緩解患者胎盤缺血缺氧狀態(tài)。分析原因與上文類似，膳食纖維及脂肪的攝取控制有助提高患者血管彈性，促進(jìn)血管壁擴(kuò)張，從而降低血流阻力，增強(qiáng)機(jī)體運(yùn)血供氧能力，促進(jìn)血管重鑄，從而改善患者胎盤血供。

同時(shí)，還有研究證實(shí)，在子癇前期患者匯總，岐陽(yáng)鎮(zhèn)反應(yīng)激活，炎癥介質(zhì)及炎性因子水平升高，如TNF-α、P-selectin 和 IL-6 等在 PE 患者血液中和胎盤中表達(dá)增加[16-17]，提示炎癥反應(yīng)在 PE 的發(fā)病過(guò)程中起重要的作用。同時(shí)，TXA2大量分泌能引起患者小動(dòng)脈痙攣，血壓升高，增大血流循環(huán)阻力，引發(fā)子癇前期發(fā)病。本研究可見(jiàn)，干預(yù)后營(yíng)養(yǎng)組IL-6、TNF-α、COX-2、TXA2、P-selectin及子癇前期發(fā)病率低于對(duì)照組（Plt;0.05），證實(shí)膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有助于下調(diào)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，有效預(yù)防子癇前期發(fā)生。分析原因可能與維生素D補(bǔ)充等有關(guān)。維生素D具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化應(yīng)激、血壓調(diào)節(jié)等作用，國(guó)外有研究指出[18]，維生素D補(bǔ)充有助于增強(qiáng) T 淋巴細(xì)胞免疫功能，預(yù)防機(jī)體過(guò)度炎癥，有助于預(yù)防子癇前期。苑程鯤等[19]在其綜述中提到，維生素D補(bǔ)充能夠抑制 CD4+，CD25-、IL-17 水平，補(bǔ)充維生素D可能成為預(yù)防子癇前期行之有效的干預(yù)策略。此外，膳食纖維的攝入還能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體腸道菌群代謝、增加餐后能量消耗、減少食物熱量吸收、調(diào)節(jié)糖代謝等方面控制GDM-PIH患者病情，進(jìn)一步幫助預(yù)防子癇前期發(fā)病。

綜上所述，膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能改善妊娠期糖尿病合并妊高癥患者血糖血壓控制效果及凝血功能，緩解患者胎盤缺血缺氧狀態(tài)，下調(diào)患者血清炎性因子及炎癥介質(zhì)表達(dá)，減少子癇前期發(fā)病率，對(duì)子癇前期具有一定預(yù)防作用。參考文獻(xiàn)

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Effect of Dietary Nutrition Intervention on Ischemia and Hypoxia Injury Indexes in

Patients with Pregnancy-Induced Hypertension and Prevention of PreeclampsiaCHEN Xun-yan，GUO Li-fang，WU Chen-hua，YE Si-ping

（Department of Obstetrics，Ningde Hospital，F(xiàn)ujian Ningde Normal University，Ningde 352100，China）Abstract：ObjectiveTo explore the effect of dietary nutrition intervention on the indexes of ischemic hypoxia injury in patients with pregnancy-induced hypertension and the preventive effect of preeclampsia.MethodA total of 118 patients with pregnancy-induced diabetes mellitus complicated with pregnancy-induced hypertension admitted to our hospital from January 2020 to January 2022 were divided into control group and nutrition group by random number table method，with 59 patients in each group.Both groups received routine treatment，and the nutrition group was supplemented with dietary nutrition intervention.The levels of blood glucose，blood pressure，coagulation function，ischemic hypoxia injury index，IL-6，TNF-α，COX-2，TXA2，P-selectin before and after intervention were observed in the two groups，and the incidence of preeclampsia was analyzed.ResultThere was no significant difference in blood glucose and blood pressure between the two groups before intervention（Pgt;0.05）.After intervention，the blood glucose and blood pressure index of nutrition group was lower than that of control group（Plt;0.05）.There was no significant difference in coagulation function between the two groups before intervention（Pgt;0.05）.After intervention，PT and APTT in nutrition group were higher than those in control group，while FIB and D-D levels were lower than those in control group（Plt;0.05）.HIF-1α，ET-1，MDA and Caspase-3 in nutrition group were lower than those in control group，but NO was higher than those in control group（Plt;0.05）.Before intervention，there were no significant differences in IL-6 and TNF-α between the two groups（Pgt;0.05），but after intervention，the levels of IL-6 and TNF-α between the two groups were lower than those in the control group（Plt;0.05）.Before intervention，there were no significant differences in COX-2，TXA2 and P-selectin between the two groups（Pgt;0.05）.After intervention，the COX-2，TXA2 and P-selectin in nutrition group were lower than those in control group（Plt;0.05）.And fewer ten patients experienced septic complications incidence of preeclampsia is lower than the control group（χ2=4.827，P = 0.028）.ConclusionDietary nutrition intervention can improve the blood glucose and blood pressure control effect and coagulation function in patients with pregnancy-induced hypertension，relieve placental ischemia and hypoxia，down-regulate the expression of serum inflammatory factors and inflammatory mediators，reduce the incidence of preeclampsia，and have a certain preventive effect on preeclampsia.

Keywords：dietary nutrition;gestational diabetes mellitus;pregnancy-induced hypertension;ischemic hypoxia injury;preeclampsia