不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在硬膜外階梯式分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

摘要：目的 "研究不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外階梯式分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價(jià)值。方法 "以2021年11月-2022年11月于蓮花縣婦幼保健院擬行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的60例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組30例。A組采用0.125%羅哌卡因+0.45 μg/ml舒芬太尼鎮(zhèn)痛方案，B組采用0.075%羅哌卡因+0.45 μg/ml舒芬太尼（產(chǎn)婦宮口＜3 cm）聯(lián)合0.125%羅哌卡因+0.45 μg/ml舒芬太尼（產(chǎn)婦宮口≥3 cm）鎮(zhèn)痛方案，比較兩組疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、血壓水平[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、產(chǎn)程時(shí)間（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程）、下肢肌力情況（Bromage評(píng)分）。結(jié)果 "兩組宮口＜3 cm、宮口≥3 cm、宮口全口及分娩時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組鎮(zhèn)痛后5 min、鎮(zhèn)痛后30 min的 SBP、DBP水平低于鎮(zhèn)痛前，且A組低于B組（P＜0.05）；B組第一產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間短于A組（P＜0.05），而兩組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組Bromage評(píng)分優(yōu)于A組（P＜0.05）。結(jié)論 "不同濃度（0.075%+0.125%）羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼階段式分娩鎮(zhèn)痛可保證良好的鎮(zhèn)痛效果，有助于維持產(chǎn)婦血壓穩(wěn)定，縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)婦的下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。

關(guān)鍵詞：硬膜外階梯式分娩鎮(zhèn)痛；羅哌卡因；舒芬太尼；下肢肌力

中圖分類號(hào)：R714 " " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.24.014

文章編號(hào)：1006-1959（2023）24-0073-04

Application of Different Concentrations of Ropivacaine Combined with Sufentanil

in Epidural Stepwise Labor Analgesia

ZHOU Lei

（Anesthesiology Department of Lianhua County Maternal and Child Health Hospital，Lianhua 337100，Jiangxi，China）

Abstract：Objective "To study the application value of different concentrations of ropivacaine combined with sufentanil for epidural stepwise labor analgesia.Methods "From November 2021 to November 2022， 60 parturients who planned to undergo epidural labor analgesia in Lianhua County Maternal and Child Health Hospital were selected as the research objects. They were divided into group A and group B according to the random number table method， with 30 parturients in each group. Group A was given 0.125% ropivacaine+0.45 μg/ml sufentanil for analgesia， and group B was given 0.075% ropivacaine+0.45 μg/ml sufentanil （orifice of uteruslt;3 cm） combined with 0.125% ropivacaine+0.45 μg/ml sufentanil （orifice of uterus≥3 cm） for analgesia. The pain visual analogue scale （VAS）， blood pressure level [systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）]， duration of labor （first stage of labor， second stage of labor， third stage of labor， total stage of labor）， and lower limb muscle strength （Bromage score） were compared between the two groups.Results "There was no significant difference in VAS scores between the two groups at orifice of uteruslt;3 cm， orifice of uterus≥3 cm， when the orifice of uterus was fully opened and during delivery （Pgt;0.05）. The levels of SBP and DBP at 5 min and 30 min after analgesia in the two groups were lower than those before analgesia， and those in group A were lower than those in group B （Plt;0.05）. The time of the first stage of labor and the total stage of labor in group B were shorter than those in group A （Plt;0.05）， but there was no significant difference in the time of the second stage of labor and the third stage of labor between the two groups （Pgt;0.05）. The Bromage score of group B was better than that of group A （Plt;0.05）.Conclusion "Different concentrations （0.075%+0.125%） of ropivacaine combined with sufentanil for epidural stepwise labor analgesia can ensure good analgesic effect， help to maintain maternal blood pressure stability， shorten labor time， and reduce maternal lower limb motor nerve block.

Key words：Epidural stepwise labor analgesia;Ropivacaine;Sufentanil;Lower limb muscle strength

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛（epidural labor analgesia）為現(xiàn)階段常用分娩鎮(zhèn)痛方式，多采用低濃度局部麻醉藥經(jīng)椎管注入體內(nèi)，以麻醉腰、腹部及下肢，減輕宮縮引起的疼痛，達(dá)到無(wú)痛分娩目的[1，2]。目前，羅哌卡因（ropivacaine）為該方案常用局麻藥，具有麻醉與鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，可發(fā)揮良好分娩鎮(zhèn)痛作用，但該藥存在一定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯特點(diǎn)，其在分娩鎮(zhèn)痛中的最適應(yīng)用劑量尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)[3，4]。據(jù)《中國(guó)產(chǎn)科麻醉專家共識(shí)（2017）》推薦[5]，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼可作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的首選方案，其中舒芬太尼的椎管內(nèi)用量通?？刂圃?.45 μg/ml左右，而羅哌卡因的用藥濃度范圍為0.075%～0.15%。在此，為了進(jìn)一步保障產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果與用藥安全，本研究結(jié)合2021年11月-2022年11月于蓮花縣婦幼保健院擬行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的60例產(chǎn)婦資料，觀察不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外階梯式分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 "選取2021年11月-2022年11月于蓮花縣婦幼保健院擬行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的60例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各30例。A組年齡20～35歲，平均年齡（25.54±3.21）歲；孕周37～40周，平均孕周（39.16±0.63）周；體重50～75 kg，平均體重（62.21±2.08）kg。B組年齡21～35歲，平均年齡（25.61±3.25）歲；孕周37～41周，平均孕周（39.22±0.68）周；體重50～74 kg，平均體重（62.24±2.15）kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究產(chǎn)婦及其家屬均知情且自愿參加，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) "納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)檢資料完整，擬行陰道分娩與硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；②足月單胎產(chǎn)婦；③ASA分級(jí)＜Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在妊娠合并癥者；②椎管內(nèi)麻醉禁忌或藥物過(guò)敏者；③產(chǎn)前存在下肢功能障礙者；④合并心血管功能異常者。

1.3方法 "當(dāng)產(chǎn)婦宮縮規(guī)律，且宮口開至2 cm，將其送至產(chǎn)房，隨后開放上肢外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、呼吸、心率及胎兒心率。完畢后，于產(chǎn)婦L2～L3間隙作穿刺點(diǎn)行硬膜外穿刺，向頭端置管3.0 cm，取5 ml鎮(zhèn)痛泵液（方案如下）進(jìn)行試驗(yàn)，若5 min后無(wú)無(wú)腰麻征象，取10 ml鎮(zhèn)痛泵液連接鎮(zhèn)痛泵，由產(chǎn)婦進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，當(dāng)產(chǎn)婦宮口全口，則立即停藥，分娩完成后將硬膜外導(dǎo)管拔除。

1.3.1 A組 "鎮(zhèn)痛泵液由0.125%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163207，規(guī)格：10 ml∶75 mg）+0.45 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）組成。

1.3.2 B組 當(dāng)產(chǎn)婦宮口＜3 cm，鎮(zhèn)痛泵液配方：0.075%鹽酸羅哌卡因注射液+0.45 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液；當(dāng)產(chǎn)婦宮口≥3cm，鎮(zhèn)痛泵液配方：0.125%鹽酸羅哌卡因注射液+0.45 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液。

1.4觀察指標(biāo) "①比較兩組產(chǎn)婦宮口＜3 cm、宮口≥3 cm、宮口全口及分娩時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[6][總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越強(qiáng)烈]；②比較兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5 min、鎮(zhèn)痛后30 min、宮口開全時(shí)的血壓水平[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]；③比較兩組產(chǎn)程時(shí)間（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程）；④比較兩組產(chǎn)后的下肢肌力情況[采用Bromage評(píng)分評(píng)定[7]，總分為0～3分，分?jǐn)?shù)越高表明下肢運(yùn)動(dòng)阻滯越嚴(yán)重]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 "采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組VAS評(píng)分比較 "兩組宮口＜3 cm、宮口≥3 cm、宮口全開及分娩時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組產(chǎn)程時(shí)間比較 "B組第一產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間短于A組（P＜0.05），而兩組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3兩組血壓水平比較 "兩組鎮(zhèn)痛后5 min、鎮(zhèn)痛后30 min的 SBP、DBP水平低于鎮(zhèn)痛前，且A組低于B組（P＜0.05），見表3。

2.4兩組下肢肌力比較 "B組Bromage評(píng)分優(yōu)于A組（Z=4.531，P=0.035），見表4。

3討論

羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼為可行走式分娩鎮(zhèn)痛的首選方案，其中羅哌卡因?qū)儆诩冏笮w長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，可通過(guò)阻斷Na+向神經(jīng)纖維細(xì)胞膜的流動(dòng)，阻滯其神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，發(fā)揮局部鎮(zhèn)痛作用[8，9]。與此同時(shí)，該藥對(duì)腦細(xì)胞、心肌細(xì)胞等易興奮細(xì)胞膜也存在類似作用，若劑量過(guò)大，可影響機(jī)體心血管系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)婦安全均具有不良影響[10，11]。因此，在羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛方案中，需在保證理想鎮(zhèn)痛效果的前提下，選擇最小的有效濃度，以減少其對(duì)產(chǎn)婦神經(jīng)的阻滯作用，降低機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，促使產(chǎn)婦順利分娩[12，13]。既往多采用同一濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼完成硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果確切，但伴有一定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯現(xiàn)象[14]。對(duì)此，臨床提出階梯式鎮(zhèn)痛方案，以宮口開至3 cm為限，采用不同濃度羅哌卡復(fù)合舒芬太尼因進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，以滿足不同階段的鎮(zhèn)痛需求，同時(shí)降低其對(duì)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)功能阻滯[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組宮口＜3 cm、宮口≥3 cm、宮口全開及分娩時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組鎮(zhèn)痛方案均具有理想分娩鎮(zhèn)痛作用，且效果相當(dāng)。分析認(rèn)為，第一產(chǎn)程潛伏期（宮口＜3 cm）的宮縮強(qiáng)度普遍較弱，且間隔時(shí)間長(zhǎng)，此階段采用0.075%羅哌卡因+0.45 μg/ml舒芬太尼方案即可滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求；當(dāng)宮口≥3 cm后，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，其宮縮強(qiáng)度隨之增大，且頻率增加，改用0.125%羅哌卡因+0.45 μg/ml舒芬太尼方案，則可進(jìn)一步提供良好鎮(zhèn)痛效應(yīng)，與單一濃度方案的鎮(zhèn)痛效果相似[16]。兩組鎮(zhèn)痛后5 min、鎮(zhèn)痛后30 min的 SBP、DBP水平低于鎮(zhèn)痛前，且A組低于B組（P＜0.05），表明不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼階段式分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦血壓水平具有一定穩(wěn)定作用。分析原因，羅哌卡因可調(diào)節(jié)體內(nèi)內(nèi)皮素與一氧化氮濃度，以控制血管的收縮與舒張功能，引起血壓波動(dòng)[17]，而B組羅哌卡因濃度小于A組，對(duì)機(jī)體血壓影響相對(duì)較少，因而波動(dòng)幅度更小。此外，B組第一產(chǎn)程時(shí)間及總產(chǎn)程時(shí)間短于A組（P＜0.05），表明不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼階段式分娩鎮(zhèn)痛可縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間。究其原因，A組羅哌卡因整體濃度高于B組，其對(duì)子宮體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用相對(duì)較高，可引起宮縮減弱，進(jìn)而影響產(chǎn)程進(jìn)展，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)。而B組濃度相對(duì)較低，其對(duì)子宮體收縮影響較輕，可減少阻滯干擾，保證產(chǎn)程順利進(jìn)展。產(chǎn)后，兩組Bromage評(píng)分結(jié)果存在差異，B組Bromage評(píng)分優(yōu)于A組（Plt;0.05），表明不同濃度羅哌卡因階段式分娩鎮(zhèn)痛可降低麻藥對(duì)產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)的影響，其用藥安全性更為理想。

綜上所述，不同濃度（0.075%+0.125%）羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼階段式分娩鎮(zhèn)痛可保證良好的鎮(zhèn)痛效果，有助于維持產(chǎn)婦血壓穩(wěn)定，縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少產(chǎn)婦的下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，可作為理想的分娩鎮(zhèn)痛方案。

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收稿日期：2023-01-06；修回日期：2023-01-18

編輯/杜帆