顱內(nèi)微小動脈瘤破裂的危險因素分析

摘要：目的 "探討顱內(nèi)微小動脈瘤（VSIA）破裂的相關(guān)危險因素，為顱內(nèi)未破裂微小動脈瘤的臨床管理提供指導(dǎo)。方法 "連續(xù)納入昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院2016年1月-2021年11月99例單發(fā)顱內(nèi)微小動脈瘤，根據(jù)是否破裂分為破裂組（48例）和未破裂組（51例）?；仡櫺苑治龌颊吲R床特征、瘤體位置、外形和形態(tài)學(xué)參數(shù)。使用獨立樣本t檢驗或？字2檢驗分析這些因素的顯著性，對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，采用受試者工作特征曲線分析各參數(shù)預(yù)測微小動脈瘤破裂的最佳閾值。結(jié)果 "破裂組與未破裂組患者動脈瘤位置、形態(tài)、入射角、動脈瘤角、縱橫比、體積瘤頸面積比、長寬比、尺寸比、高血壓病史和吸煙史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析顯示，吸煙史、入射角、長寬比、體積瘤頸面積比和外形是微小動脈瘤破裂的獨立危險因素（P＜0.05）；ROC曲線顯示，入射角的曲線下面積最大為0.864，其評估VSIA是否破裂最準(zhǔn)確。結(jié)論 "微小動脈瘤瘤體有較大的入射角、長寬比、體積瘤頸面積比、瘤體不規(guī)則以及位于前交通動脈，可視該動脈瘤具有高的破裂風(fēng)險，如條件允許，建議積極手術(shù)干預(yù)；有高血壓病史、有吸煙史的患者，建議控制好血壓、戒煙，定期行數(shù)字減影血管造影復(fù)查，若動脈瘤形態(tài)發(fā)生變化應(yīng)及時行手術(shù)干預(yù)。

關(guān)鍵詞：顱內(nèi)動脈瘤；微小動脈瘤；破裂

中圖分類號：R651.1 " " " " " " " " " " " " " " " " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A " " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2023.24.009

文章編號：1006-1959（2023）24-0051-06

Analysis of Risk Factors for Rupture of Very Small Intracranial Aneurysms

XIE Ren-hua1，LI Ze-qi2，SU Ping3，LIU Bo-hu3，CEN Jian-chang3，LI Jun-yan3

（1.Department of Cerebrovascular，the First People's Hospital of Zhaotong，Zhaotong 657000，Yunnan，China;

2.Department of Neurosurgery，the First People's Hospital of Yibin，Yibin 644000，Sichuan，China;

3.Department of Neurosurgery，Calmette Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming 650100，Yunnan，China）

Abstract：Objective "To explore the related risk factors of rupture of very small intracranial aneurysms （VSIA）， and to provide guidance for the clinical management of unruptured intracranial microaneurysms.Methods "A total of 99 patients of single very small intracranial aneurysms at Calmette Hospital Affiliated to Kunming Medical University from January 2016 to November 2021 were continuously included in the study. They were divided into ruptured group （n=48） and non-ruptured group （n=51） according to whether or not they ruptured. The clinical features， tumor location， shape and morphological parameters of the patients were retrospectively analyzed. Independent sample t test or ？字2 test was used to analyze the significance of these factors. Multivariate logistic regression analysis was further performed on the statistically significant factors in the univariate analysis. The receiver operating characteristic curve was used to analyze the optimal threshold of each parameter to predict the rupture of microaneurysms.Results "There were significant differences in aneurysm location， morphology， inflow angle， aneurysm angle， aspect ratio， volume to neck ratio， diameter-width ratio， size ratio， hypertension history and smoking history between the ruptured group and the non-ruptured group （Plt;0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that smoking history， inflow angle， diameter-width ratio， volume to neck ratio and shape were independent risk factors for rupture of microaneurysms （Plt;0.05）. The ROC curve showed that the maximum area under the curve of the inflow angle was 0.864， which was the most accurate to evaluate whether the VSIA was ruptured.Conclusion "Very small intracranial aneurysm with large inflow angles， diameter-width ratio， volume to neck ratio， irregularities in the aneurysm， and location in the anterior communicating artery are considered to be at high risk of rupture， and aggressive surgical intervention is recommended if conditions warrant. For patients with a history of hypertension and smoking， it is recommended to control blood pressure well， quit smoking， undergo regular digital subtraction angiography review， and timely surgical intervention if aneurysm morphology changes.

Key words：Intracranial aneurysm;Very small intracranial aneurysms;Rupture

顱內(nèi)微小動脈瘤（very small intracranial aneurysm，VSIA）是指直徑≤3 mm的顱內(nèi)動脈瘤。我國流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)動脈瘤的發(fā)生率為7%，其中微小動脈瘤占40.7%[1]。VSIA破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血[2]，從而導(dǎo)致多種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦積水、腦水腫、遲發(fā)性缺血性卒中、再出血和癲癇發(fā)作等。盡管近年來動脈瘤破裂導(dǎo)致的死亡率逐步下降，從50%以上降至35%左右，但是其致殘率和死亡率仍然很高[3]?；赩SIA年生長率和破裂率低的證據(jù)，一些研究人員主張對VSIA不做任何特殊處理[4]。目前國內(nèi)外對微小動脈瘤的管理還沒有共識。因此，必須評估VSIA的破裂風(fēng)險，以便為進(jìn)一步治療和隨訪提供指導(dǎo)。準(zhǔn)確識別VSIA破裂風(fēng)險高的患者，當(dāng)自然病程中破裂的風(fēng)險高于治療和隨訪的風(fēng)險時，就需要對其進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。本研究主要探討VSIA 破裂相關(guān)的危險因素，以期為未破裂VSIA的臨床管理提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料 "連續(xù)性納入昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院2016年1月-2021年11月收治的99例VSIA患者，根據(jù)是否破裂分為破裂組（48例）和未破裂組（51例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字減影血管造影明確診斷為VSIA患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腦血管病的患者；②排外顱腦外傷導(dǎo)致動脈瘤產(chǎn)生或破裂的患者；③與研究相關(guān)的臨床資料不全；④既往或入院前已經(jīng)接受過相關(guān)手術(shù)治療的患者。

1.2方法 "對所有由數(shù)字減影血管造影明確診斷的VSIA行3D-DSA獲取VSIA的形態(tài)學(xué)參數(shù)。在測量VSIA各參數(shù)時不知道該動脈瘤是否破裂。

1.3收集資料 "收集患者性別、高血壓病史、飲酒史、吸煙史、VSIA的入射角（inflow angle，F(xiàn)A）、動脈瘤角（aneurysm Angle，θA）、長寬比（diameter-width ratio，D/WD）、位置、縱橫比（aspect ratio，AR）、尺寸比（size ratio，SR）、體積瘤頸面積比（volume to neck ratio，VNR）。其中位置包括：前交通動脈（anterior communicating artery，ACoA）、頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）、大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、脈絡(luò)膜前動脈（anterior choroidal artery，AChA）、后循環(huán)（posterior circulation，PC）。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn) "高血壓?。杭韧蛉朐呵皺z查舒張壓＞90 mmHg和（或）收縮壓＞140 mmHg，或者正在使用降壓藥物；吸煙史：一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者；飲酒史：每周攝入酒精＞150 g，持續(xù)一年以上；FA：指沿血流方向，載瘤動脈主軸和動脈瘤主軸方向之間的角度；θA：指動脈瘤主軸方向與瘤頸平面的夾角定義為θA；D/WD：動脈瘤最大徑與動脈瘤寬度的比值；AR：動脈瘤的垂直高度和動脈瘤瘤頸直徑的比值；SR：最長直徑與動脈瘤相關(guān)的所有分支血管的平均直徑之間的比值；VNR：VNR（ml/cm2）=V×100/S，其中V為動脈瘤體積，S為瘤頸面積。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 "應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料（符合正態(tài)分布）以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗（符合正態(tài)分布）或秩和檢驗（不符合正態(tài)分布）；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行？字2檢驗。對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)受試者工作特征曲線分析各參數(shù)的最佳閾值。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料 "兩組臨床特征、動脈瘤外形和位置見表1，其中ACoA處的VSIA最容易破裂，頸內(nèi)動脈ICA處的動脈瘤占比最高。

2.2兩組一般資料比較 "兩組VSIA位置、外形和高血壓病史、吸煙史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組飲酒和性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3兩組VSIA形態(tài)學(xué)參數(shù)比較 "破裂組VSIA的FA、θA、AR、SR、D/WD和VNR均大于未破裂組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

2.4不同部位VSIA的SR比較 "不同位置VSIA的尺寸比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中ICA處VSIA尺寸比均值最小，ICA與ACA、ACoA、AChA的大小比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

2.5 VSIA破裂的危險因素分析 "對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，吸煙史、FA、D/WD、VNR和外形是VSIA破裂的獨立危險因素，見表3。

2.6 ROC曲線分析各參數(shù)預(yù)測VSIA破裂的最佳閾值 "ROC曲線顯示，F(xiàn)A曲線下面積最大為0.864，其在區(qū)分VSIA破裂和未破裂方面的性能良好，F(xiàn)A最佳閾值為125.72°，其預(yù)測VSIA破裂的敏感性為 56.3%，特異性達(dá)90.2%，見表4。

3討論

隨著影像學(xué)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，越來越多的VSIA被發(fā)現(xiàn)。且這類動脈瘤的管理比較復(fù)雜，因為此類動脈瘤的自然破裂風(fēng)險低，但如果動脈瘤破裂，結(jié)果往往是致命的。因此，本研究通過對動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)、位置和個體差異來評估動脈瘤的破裂風(fēng)險，并對破裂風(fēng)險大的VSIA進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，破裂風(fēng)險小的選擇保守治療，盡可能減少VSIA自然破裂帶來的災(zāi)難性后果，同時也減少過度醫(yī)療。

本研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、FA、D/WD、VNR和瘤體外形在破裂和未破裂VSIA之間存在差異。此外，ACoA處的VSIA更容易破裂。有吸煙史、較大的入射角、長寬比、體積瘤頸面積比和ACoA處的VSIA可能需要密切隨訪或及時手術(shù)干預(yù)。

目前，未破裂VSIA患者的管理存在爭議，其中一個原因是因為VSIA通常被認(rèn)為是“安全的”，破裂風(fēng)險非常低（年破裂率為0～0.4%）[5]。然而，大量數(shù)據(jù)表明[6，7]，除了動脈瘤大小，動脈瘤的破裂風(fēng)險還取決于許多生物學(xué)因素，這意味著“動脈瘤越大，破裂風(fēng)險越大”的觀念并不完全正確。

前瞻性研究發(fā)現(xiàn)VSIA破裂率低，但臨床中破裂的VSIA并不少見，可能的原因是VSIA破裂發(fā)生在其形成后較短的時間內(nèi)，此時瘤壁薄弱，愈合過程尚未開始。在這個時期之后，動脈瘤可能會達(dá)到某種穩(wěn)定的狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)[8]，未破裂動脈瘤的破裂風(fēng)險在診斷后的第1年較高，之后持續(xù)降低。因此，很少檢測到未破裂VSIA。關(guān)于VSIA破裂的危險因素報告很少且存在爭議。有報道[9]稱高血壓是VSIA破裂的獨立危險因素。然而，另有研究認(rèn)為[10]，動脈瘤的破裂與高血壓無關(guān)。吸煙是公認(rèn)的動脈瘤形成、生長和破裂的危險因素[11，12]，這是由于吸煙可以改變血液粘度、壁面剪切應(yīng)力和（或）影響血管壁重塑[13，14]。本研究中吸煙也是VSIA破裂的獨立危險因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)A、D/WD、VNR是VSIA破裂的獨立危險因素。大多數(shù)研究者一致認(rèn)為，較大的入射角與較高的破裂風(fēng)險相關(guān)[15，16]。這是因為入射角越大進(jìn)入動脈瘤內(nèi)的血流越多，動脈瘤頂端血流速度加快，動脈瘤內(nèi)血流速度和壁面剪切應(yīng)力升高，血流動力學(xué)模式更復(fù)雜，流入?yún)^(qū)擴(kuò)大，沖擊區(qū)從動脈瘤頸部向上移動到頂端，以及更高的壁面剪切應(yīng)力和更大的流速在動脈瘤的流入?yún)^(qū)[17]。本研究結(jié)果顯示，破裂組入射角較未破裂組的大（P＜0.05）。根據(jù) ROC 曲線分析，F(xiàn)A的最佳閾值為 125.72°，56.3%的破裂VSIA的FA＞125.72°，而未破裂的VSIA只有9.8%，F(xiàn)A閾值＞125.72°與VSIA破裂相關(guān)（P=0.000），敏感性為 56.3%，特異性達(dá)90.2%。因此，F(xiàn)A可被視為 VSIA破裂的危險因素。

長寬比通常表示動脈瘤的形狀復(fù)雜性，是動脈瘤破裂的重要預(yù)測指標(biāo)。梭形動脈瘤長寬比較大，而側(cè)向動脈瘤長寬比較小[18]。本研究顯示，長寬比是VSIA的獨立危險因素。長寬比作為緊隨入射角的預(yù)測因素，最佳閾值為1.08，當(dāng)長寬比＞1.08時VSIA容易破裂，因此本研究建議對長寬比＞1.08的VSIA需行手術(shù)干預(yù)。VNR是描述顱內(nèi)動脈瘤的血流動力學(xué)幾何形狀，與動脈瘤的破裂有關(guān)。有研究顯示該參數(shù)的最佳閾值為0.770，但是VNR的曲線下面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.246）。本研究中VNR的閾值為1.37，VNR是VSIA破裂的獨立危險因素。因此認(rèn)為VNR可作為預(yù)測VSIA破裂的指標(biāo)，指導(dǎo)VSIA的管理。

SR、AR和θA雖然在多因素分析中沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但破裂組VSIA有較大的SR、AR和θA，且單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因：SR的計算涉及載瘤血管，同部位載瘤血管的平均值差別不是很大，對SR的影響主要來自動脈瘤最大直徑，而以往的研究沒有將VSIA單獨分組，這可能是導(dǎo)致本次結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其他研究的原因。本研究中，ICA的SR平均值最小，與ACA、ACoA、AChA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能是因為ICA的平均直徑大于ACA、ACoA和AChA，這也可以解釋ICA處的VSIA破裂率低的原因，SR越小VSIA破裂風(fēng)險越低。AR閾值較小的原因可能：VSIA常表現(xiàn)出瘤頸較寬的特點[19]，這也可能是VSIA不容易破裂的原因之一。

Willis 環(huán)前部動脈瘤破裂風(fēng)險特別高，大部分破裂的小動脈瘤發(fā)生在 ACoA[20]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，ACoA處的VSIA破裂率為53.3%，本研究VSIA在ACoA的破裂率更高。通常認(rèn)為形狀不規(guī)則的動脈瘤與較高的破裂風(fēng)險有關(guān)[21]。一些研究者將動脈瘤表面凹凸起伏程度和動脈瘤的橢圓度作為確定動脈瘤形狀的客觀標(biāo)準(zhǔn)。在本研究中，動脈瘤形狀的確定不是基于客觀的測量標(biāo)準(zhǔn)，而是取決于檢查醫(yī)生的主觀判斷，統(tǒng)計學(xué)分析顯示動脈瘤形態(tài)不規(guī)則是VSIA破裂的獨立危險因素。

綜上所述，在檢查中發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤瘤體有較大的入射角、長寬比、體積瘤頸面積比、瘤體不規(guī)則以及位于前交通動脈，可視該動脈瘤具有高的破裂風(fēng)險，如條件允許，建議積極手術(shù)干預(yù)；有高血壓病史、有吸煙史的患者，建議控制好血壓、戒煙，定期行數(shù)字減影血管造影復(fù)查，若動脈瘤形態(tài)發(fā)生變化應(yīng)及時行手術(shù)干預(yù)。

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收稿日期：2023-02-07；修回日期：2023-02-28

編輯/成森