EUS-ERCP 融合技術(shù)在膽胰疾病中的運(yùn)用

聶雙，鄒曉平

近十年來(lái)，超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)的介入技術(shù)飛速發(fā)展，與經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）相關(guān)的融合技術(shù)在困難膽胰疾病中發(fā)揮著日益顯著的重要作用。本文就EUS-ERCP 融合技術(shù)在膽管引流、膽囊引流、胰管引流、胰瘺引流中的運(yùn)用，并結(jié)合本中心的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享，以期未來(lái)有更多的中心能夠開展這些技術(shù)，使更多的患者獲益。

1 膽管引流

1.1 EUS引導(dǎo)下膽管引流術(shù)（EUS-BD） 經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影術(shù)（ERC）是各種原因所致梗阻性黃疸的重要診治技術(shù)，但對(duì)于術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變、胃流出道梗阻、十二指腸乳頭無(wú)法觸及的患者，ERC可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)期效果。2022年歐洲胃腸鏡學(xué)會(huì)（ESGE）在治療性EUS 指南[1]中提出，EUS-BD 是一種安全有效的ERC 失敗后的補(bǔ)救措施。筆者所在中心通過(guò)回顧性分析本中心所做的EUS-BD病例，發(fā)現(xiàn)EUSBD的技術(shù)成功率可達(dá)94.1%（16/17），手術(shù)成功的患者均得到臨床緩解，提示EUS-BD 可作為ERC 失敗的梗阻性黃疸患者的備選治療方案，而手術(shù)方式需根據(jù)患者的具體情況選擇[2]。EUS 引導(dǎo)下會(huì)師術(shù)（EUS-RV）作為EUS 聯(lián)合ERCP 融合技術(shù)在梗阻性黃疸的膽道引流中得到廣泛應(yīng)用。本中心既往對(duì)胃改道術(shù)后膽管惡性梗阻行EUS-BD（26 例）或ERCP（17 例），對(duì)兩組的技術(shù)成功率、臨床成功率等進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EUS-BD 及ERCP 引流在胃改道術(shù)后膽管惡性梗阻的患者中均能有效降低膽紅素水平、改善膽道梗阻，EUS-BD 相對(duì)ERCP 操作時(shí)間明顯縮短[3]。

另外值得一提的是，惡性膽道梗阻患者常合并胃流出道梗阻，EUS 引導(dǎo)下胃腸吻合術(shù)（EUS-GE）可以繞過(guò)梗阻部位在胃和遠(yuǎn)端小腸之間放置金屬支架[4-7]。同時(shí)進(jìn)行EUS 引導(dǎo)下胃出口梗阻和膽道梗阻治療也已成為一種可行的微創(chuàng)治療方法。筆者所在中心至今已累積大量EUS-GE 病例，并在國(guó)內(nèi)率先開展EUS-BD 聯(lián)合EUS-GE 雙旁路術(shù)治療膽道梗阻合并胃流出道梗阻，結(jié)果證實(shí)該治療手段對(duì)于無(wú)法行外科手術(shù)及ERCP 的患者是安全且有效的[8]。

1.2 EUS 引導(dǎo)下胃空腸吻合旁路輔助ERCP 技術(shù)（EDGE） Roux-en-Y 胃旁路（RYGB）術(shù)后患者易發(fā)生膽管疾病，既往可采用腹腔鏡輔助ERCP （LAERCP）來(lái)實(shí)現(xiàn)膽道引流。單氣囊、雙氣囊及螺旋小腸鏡的問(wèn)世使大部分胃腸改道術(shù)后患者行小腸鏡輔助ERCP（EA-ERCP）成為可能，但仍然存在腸袢過(guò)長(zhǎng)難以到達(dá)盲端找到膽腸吻合口等難以克服的困難。指南提出在有經(jīng)驗(yàn)的中心，可在多學(xué)科決策后對(duì)RYGB 術(shù)后患者進(jìn)行EDGE 治療[1]。有研究比較EA-ERCP、LA-ERCP 和EDGE 的治療效果，EDGE 被證實(shí)具有較高的成功率和較低的不良事件發(fā)生率[9]。一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，169 例接受EDGE 的患者，胃-胃造口/空腸-胃造口的技術(shù)成功率為 99%（168/169），ERCP 的技術(shù)成功率為98%（166/169）。同時(shí)，與EDGE 相關(guān)的輕度不良事件發(fā)生率為18%（31/169），包括術(shù)中支架移位、錯(cuò)位（n=27）和腹痛（n=4）；中度不良事件發(fā)生率為5%（9/169）包括出血（2%）、持續(xù)性瘺管（1%）和穿孔（1%），1 例患者發(fā)生嚴(yán)重不良事件（需要外科手術(shù)干預(yù)的穿孔）[10]。

本中心目前也完成了3 例EDGE 治療，均為RYGB 術(shù)后患者，在小腸鏡輔助ERC 失敗及EUSBD 引流效果不佳的情況下，施行了EDGE，得到了技術(shù)成功及臨床成功。該手術(shù)方式的最大挑戰(zhàn)在于確定距離膽腸吻合口最近的目標(biāo)空腸腸管并進(jìn)行EUS 引導(dǎo)的下胃空腸造瘺穿刺。筆者的經(jīng)驗(yàn)是先使用短小腸鏡到達(dá)接近膽腸吻合口的空腸，在X 線的輔助下，確定目標(biāo)腸管后，在該目標(biāo)腸管留置鼻膽管；在EUS 穿刺造瘺前，通過(guò)鼻膽管注入含美藍(lán)的0.9%氯化鈉溶液充盈目標(biāo)空腸管，進(jìn)行后續(xù)的EUS穿刺造瘺，這些均需要操作者高超的EUS 及ERCP技術(shù)，同時(shí)也需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)的嫻熟配合。

2 膽囊引流

急性膽囊炎是膽結(jié)石的主要并發(fā)癥，盡管外科手術(shù)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但合并肝硬化、腹水、凝血功能障礙、癌癥和心肺疾病的患者，并不適合行外科手術(shù)。Baron 等[11]于2007年首次對(duì)無(wú)法行外科手術(shù)的高危急性膽囊炎患者施行了EUS 引導(dǎo)下膽囊引流術(shù)（EUS-GBD），即通過(guò)EUS 進(jìn)行引導(dǎo)，利用穿刺針從胃體、冒竇或十二指腸球部對(duì)膽囊行穿刺，而后置入導(dǎo)絲，使用擴(kuò)張器擴(kuò)張后，置入鼻膽囊引流管或支架進(jìn)行引流。一項(xiàng)Meta 分析納入了7 項(xiàng)研究、包括136 例行EUS-GBD 的患者，結(jié)果示EUS-GBD 臨床成功率為78%～90%，不良事件發(fā)生率為7%～19%，包括腹膜炎、出血、膽漏、支架移位和支架閉塞等，未發(fā)生與該操作直接有關(guān)的死亡病例[12]。長(zhǎng)期研究表明接受EUS-GBD 患者術(shù)后3年內(nèi)再干預(yù)率為3.6%，支架通暢率為86%[13]。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的遠(yuǎn)端惡性膽道梗阻（DMBO）ERCP 和EUS-BD 術(shù)均失敗且膽囊管顯示清晰時(shí)，推薦采用EUS-GBD 作為補(bǔ)救治療措施[1]。另外，對(duì)于不可切除的膽道梗阻（MBO）和膽囊管口閉塞的患者，預(yù)防性EUS-GBD可顯著降低急性膽囊炎的發(fā)病率[14]。

3 胰管引流

內(nèi)鏡逆行胰管造影（ERP）雖然是許多胰腺疾病的一線治療方式，但在某些情況下，如內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)十二指腸乳頭、主胰管插管困難、導(dǎo)絲無(wú)法順利置入主胰管及解剖結(jié)構(gòu)改變等，傳統(tǒng)的ERP 無(wú)法實(shí)施或反復(fù)嘗試仍失敗。指南推薦：對(duì)于行ERP 失?。ㄈ缫裙車?yán)重狹窄、完全性胰管梗阻、胰管離斷綜合征）或解剖結(jié)構(gòu)改變且希望行微創(chuàng)手術(shù)的患者，EUS 下的胰管引流（EUS-PD）是一種重要的治療方法[1]。EUS-PD 手術(shù)方式主要包括兩種：輔助對(duì)接的內(nèi)鏡逆行胰造影術(shù)（RV-ERP）及EUS 引導(dǎo)下跨胰管支架置入術(shù)。其中RV-ERP 即在EUS 引導(dǎo)下穿刺擴(kuò)張的胰管，循穿刺針置入導(dǎo)絲并嘗試越過(guò)胰管狹窄，后通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸，隨后利用ERP 對(duì)接實(shí)現(xiàn)胰管引流。指南建議當(dāng)RV-ERP 無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)可選擇EUS 引導(dǎo)下跨胰管支架置入。

由于EUS-PD 技術(shù)難度較高，且目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的EUS-PD 操作方法，因此各中心的研究結(jié)果（技術(shù)成功率、臨床成功率、不良事件發(fā)生率等）差異較大。本中心既往收集并分析了19 例在本中心行EUSPD 的患者手術(shù)資料，結(jié)果示3 例行RV-ERP，16 例行EUS 引導(dǎo)下跨胰管支架置入術(shù)?？傮w成功率達(dá)84.21%（16/19），其中RV-ERP 的技術(shù)及臨床成功率均為100%（3/3），跨胰管支架置入術(shù)的技術(shù)及臨床成功率分別為81.25%（13/16）、92.31%（12/13）。不良事件發(fā)生率最高的為術(shù)后腹痛占26.31%（5/19），其次為術(shù)后胰腺炎15.79%（3/19）、發(fā)熱15.79%（3/19）。3 例RV-ERP 患者中，有1 例出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、術(shù)后胰腺炎；13 例跨胰管支架置入術(shù)中，4 例出現(xiàn)腹痛，2 例出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎，2 例出現(xiàn)發(fā)熱。然而本中心目前的研究?jī)H為單中心、小樣本病例的回顧性研究，存在一定的局限性，需要進(jìn)一步評(píng)估和長(zhǎng)期隨訪，以期得到EUS-PD 治療有效性及安全性上更充分的證據(jù)。

4 胰瘺引流

胰瘺是指各種原因引起的富含胰酶的液體在胰管上皮和其他上皮組織間異常交通的一系列臨床綜合征[15]。多個(gè)指南及專著均推薦，對(duì)于與主胰管相通、直徑小于6cm 的假性囊腫、部分胰管離斷的胰瘺，ERCP 經(jīng)乳頭引流是安全、有效的內(nèi)鏡治療手段[15-16]。然而對(duì)于主胰管完全離斷的胰瘺，指南傾向于不推薦單純ERCP治療，因?yàn)镋RCP 橋接斷端胰管的成功率低[16]。

既往報(bào)道的ERCP治療胰瘺失敗的原因?yàn)槿轭^插管失敗、胰管結(jié)石及胰管狹窄所致的導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)等[16]。這種情況下，EUS 技術(shù)對(duì)于胰管情況的判斷、液體積聚的引流及合并的包裹性壞死的清創(chuàng)有巨大的價(jià)值。EUS-PD 可運(yùn)用于內(nèi)鏡下胰十二指腸吻合術(shù)后以及內(nèi)鏡下胰胃吻合術(shù)后的胰瘺患者，可實(shí)現(xiàn)對(duì)胰管完全離斷綜合征（DPDS）患者上游胰管的引流[17]。本中心治療1 例胰腺外傷后胰管完全離斷患者，經(jīng)ERCP 途徑導(dǎo)絲無(wú)法逆行越過(guò)胰管斷裂處，經(jīng)EUS-PD途徑順行置入導(dǎo)絲通過(guò)胰管斷裂處，并由十二指腸乳頭穿出至腸腔，成功置入1 根5 Fr、9 cm 單豬尾塑料支架橋接斷端胰管，實(shí)現(xiàn)RV-ERP。若本例患者導(dǎo)絲順行通過(guò)斷裂處失敗，還可以通過(guò)EUS-PD途徑順行置入支架引流上游胰管，對(duì)促進(jìn)瘺口愈合也有較好效果[18]。同樣，由于其技術(shù)難度高，國(guó)內(nèi)開展的中心有限，尚無(wú)大樣本量的研究直接對(duì)比RV-ERP 治療以及單純ERCP 治療對(duì)于DPDS 治療的有效性及安全性。

5 總結(jié)與展望

EUS與ERCP相關(guān)的融合技術(shù)在困難膽胰疾病的診治中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，對(duì)于個(gè)體化診療方案的選擇提供了多樣性。然而，患者是否真正受益于EUS-ERCP融合技術(shù)，除外疾病的適應(yīng)證外，術(shù)者的技術(shù)水平是決定性因素。操作者需同時(shí)具有較高的EUS 介入治療、ERCP 相關(guān)操作技術(shù)水平和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、充分的病例數(shù)量積累。EUS 及ERCP定制設(shè)備的不斷改進(jìn)，也可使得融合技術(shù)的操作要求及并發(fā)癥發(fā)生率降低。不斷增長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)專業(yè)高級(jí)內(nèi)鏡檢查人員的培訓(xùn)，也將推動(dòng)其應(yīng)用領(lǐng)域的發(fā)展。總之，EUS 與ERCP 的融合應(yīng)用未來(lái)在膽胰疾病疾病診治中的應(yīng)用是不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，專業(yè)內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)體系的建立、內(nèi)鏡操作規(guī)范及診療指南的制定有待進(jìn)一步完善，其臨床應(yīng)用將會(huì)更加廣泛。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突