腫脹麻醉下超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光治療腋臭的療效分析

楊榮，楊杰

腋臭因異味影響工作、生活、社交，較大的心理和精神壓力[1]。目前采用手術(shù)、激光、射頻等方法治療，如腫脹抽吸術(shù)、皮下修剪術(shù)、皮下搔刮術(shù)、皮下修剪術(shù)術(shù)、梭形皮膚切除術(shù)、CO2激光及高頻電離子等[2-3]。開(kāi)放性手術(shù)治療可以在直視下比較精確地清除頂泌汗腺，療效確切，但術(shù)后皮膚壞死、瘢痕殘留可能，影響療效[4]。傳統(tǒng)治療方式等對(duì)于操作者要求高、能量均質(zhì)化差、操作繁瑣及術(shù)后易遺留點(diǎn)狀瘢痕，療效欠佳[5]。而腋臭的新興治療方法費(fèi)用高[6-8]，有效性、安全性還需要進(jìn)一步研究。因此，本研究采用腋部腫脹麻醉后行超脈沖CO2點(diǎn)陣激光，治療腋臭患者，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入寧波市第九醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的45 例臭汗癥患者，其中女20例，男25 例；年齡15 ～47 歲，平均32.5 歲；病程1～30年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有活動(dòng)性皮膚病、皮膚腫瘤；（2）患有嚴(yán)重心腦血管或者傳染病，屬于治療禁忌；（3）有嚴(yán)重的出血性疾?。唬?）有明確的瘢痕性體質(zhì)。本研究經(jīng)寧波市第九醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 治療設(shè)備 采用CO2激光治療機(jī)（京渝激光技術(shù)有限責(zé)任公司SPLB-200A型）波長(zhǎng)（10600±100）nm，激光輸出方式有連續(xù)脈沖、單脈沖、點(diǎn)陣模式，輸出功率最高可達(dá)150 J，頻率為1 ～100 Hz。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前用記號(hào)筆標(biāo)記腋毛區(qū)域及以外1 cm處為手術(shù)區(qū)域，術(shù)區(qū)備皮并用75%酒精濕巾進(jìn)行擦拭。采用仰臥位，上臂外展屈肘抱頭位，考慮到患者長(zhǎng)時(shí)間上肢外展不適，可先行單側(cè)上肢外展抱頭，一側(cè)做完后再將另外一側(cè)外展抱頭，上臂應(yīng)盡量外展，術(shù)中在未治療的情況下可適當(dāng)調(diào)整體位。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，配置腫脹液，包含2%利多卡因20ml、0.9%氯化鈉溶液250 ml 和0.5 ml 腎上腺素。術(shù)區(qū)單側(cè)劑量為80 ～100 ml，麻醉后5 min行激光治療，術(shù)中若感到疼痛可以追加麻醉。術(shù)中腫脹麻醉選擇在治療區(qū)域的3、6、9 點(diǎn)鐘的位置進(jìn)行開(kāi)口，并用25G鈍針進(jìn)行注射，以減輕患者的疼痛和恐懼。

1.2.3 激光治療方案 打開(kāi)吸煙器靠近區(qū)域，將超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療儀調(diào)至點(diǎn)陣模式，操作手具的掃描圖像為正方形，圖像邊長(zhǎng)20mm，點(diǎn)間距1.0mm，能量120 mJ，頻率100 Hz，脈寬5 ms，脈沖重復(fù)6 ～7 次。點(diǎn)陣激光治療先從中間開(kāi)始，對(duì)于邊緣區(qū)域圖像調(diào)整為5 mm×5 mm 的正方形，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間60～90 min。點(diǎn)陣手具的紅外線瞄準(zhǔn)光調(diào)整至6 檔光圈，對(duì)準(zhǔn)治療區(qū)域后采用中分模式進(jìn)行覆蓋掃描。術(shù)中可見(jiàn)腋部皮膚組織經(jīng)過(guò)激光治療后，散發(fā)出刺鼻性臭味的白色煙霧，經(jīng)過(guò)治療后的區(qū)域迅速形成暗紅色點(diǎn)狀氣化孔灶，可用吸引器或者吸煙器靠近激光治療部位吸走煙霧。若治療過(guò)程中發(fā)生治療區(qū)域皮膚發(fā)黑、水泡等嚴(yán)重燙傷的表現(xiàn)，則需要立刻進(jìn)行冰敷15 min 觀察是否需要進(jìn)一步處理。若要再次操作的話需要擴(kuò)大手具的點(diǎn)距、降低能量和頻率，以免再次造成皮膚燒傷。術(shù)中控制腳踏開(kāi)關(guān)對(duì)治療區(qū)域重復(fù)6 ～7 次后再換另一個(gè)區(qū)域，直至治療區(qū)皮膚發(fā)紅并出現(xiàn)明顯暗紅色點(diǎn)狀氣化孔，表明氣化深度已經(jīng)達(dá)到真皮下層。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后即刻治療區(qū)域有皮膚發(fā)紅、輕微發(fā)燙疼痛、點(diǎn)狀出血等，先用莫匹羅星軟膏、燒傷濕潤(rùn)膏涂抹治療區(qū)域，用凡士林紗布覆蓋保護(hù)創(chuàng)面，再用3 ～4 塊無(wú)菌紗布加壓，最后粘貼一次性敷貼。術(shù)后即刻使用冰袋冰敷腋部15 ～20 min/h，進(jìn)行間斷性降溫止痛。術(shù)后每天進(jìn)行患處換藥，并用燒傷濕潤(rùn)膏、百多邦莫匹羅星軟膏抹患處共5 ～7 d。待創(chuàng)面干燥無(wú)滲出后，不再進(jìn)行包扎換藥。術(shù)后常規(guī)給予口服洛芬待因片2 次/d，2 片/次進(jìn)行止痛，術(shù)后2 周內(nèi)盡量減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和負(fù)重，尤其是減少肩關(guān)節(jié)外展，并保持皮膚干燥。術(shù)后3 ～5 天創(chuàng)面基本干燥，一般一周內(nèi)紅腫、疼痛、出血等癥狀消失。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參考朱立軍、陸星顯[9-10]的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），該方法以患者本人感覺(jué)有無(wú)氣味為基準(zhǔn)，無(wú)味為0 分，影響社交的氣味最嚴(yán)重為5 分，分別于治療前和治療6 個(gè)月后進(jìn)行。治療效率=（術(shù)前評(píng)分-術(shù)后6 個(gè)月評(píng)分）/術(shù)前評(píng)分×100%。療效分為治愈：治療效率≥80%；有效：80%＞治療效率≥50%；改善：50%＞治療效率≥20%；無(wú)效：治療效率＜20%。

2 結(jié)果

45 例患者均在激光治療6 個(gè)月后進(jìn)行門(mén)診及電話隨訪，其中治愈7 例（15.56%），有效28 例（51.11%），改善 15 例（33.33%），總有效率達(dá)66.67%。其中未達(dá)有效率的15 例患者中有8 例在6 個(gè)月后進(jìn)行再次治療，再次治療后的6 個(gè)月隨訪都達(dá)到顯著效果。

患者均在治療后3 ～5 d 內(nèi)創(chuàng)面均有輕度燙傷的表現(xiàn)，癥狀為紅腫、疼痛、少許液體滲出甚至表皮出現(xiàn)小水泡。術(shù)后給予創(chuàng)面百多邦+燒傷濕潤(rùn)膏涂抹，術(shù)后5 ～7 d 創(chuàng)面干燥后，均未出現(xiàn)腋部皮膚感染及壞死，愈合后無(wú)點(diǎn)狀瘢痕等并發(fā)癥，3 ～6 個(gè)月部分患者有輕度色素沉著，術(shù)后6 ～12 個(gè)月后色沉消失或不明顯。

3 討論

腋臭與種族、性別、環(huán)境、生理狀態(tài)等多種因素相關(guān)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)漢族發(fā)病率為4.56%[12]，蒙古族的發(fā)病率為8.52[13]。腋臭的本質(zhì)是腋部頂泌汗腺[14]分泌的汗液在體表細(xì)菌分解后產(chǎn)生的低鏈脂肪酸和氨散發(fā)出來(lái)難聞氣味[8]，目前治療腋臭的主要方法主要是針對(duì)頂泌汗腺的破壞和清除的技術(shù)，如何在無(wú)創(chuàng)或者微創(chuàng)的條件下實(shí)現(xiàn)有效、穩(wěn)定、安全的治療，是當(dāng)前技術(shù)革新圍繞的核心[15]。

頂泌汗腺主要存在于皮下脂肪淺層，皮下脂肪深層沒(méi)有頂泌汗腺分布，部分位于真皮深層，頂泌汗腺主要分布在腋窩的毛發(fā)部位，在毛發(fā)外0.5 ～1.0 cm區(qū)域基本消失，越接近中央密集越大[16]。因此在進(jìn)行麻醉時(shí)主要集中在中央位置和脂肪淺層最佳。為了提高患者的體驗(yàn)感和麻醉效果，筆者認(rèn)為腫脹麻醉既可以起到良好的麻醉作用，也可以將頂泌汗腺在腫脹剝離下與深層組織的界限更加明確，有利于脈沖達(dá)到目標(biāo)層次進(jìn)行高能氣化。腫脹麻醉時(shí)選擇鈍針相比銳針麻醉注射，疼痛感會(huì)減輕，且鈍針注射的層次比銳針更好把握。

超脈沖激光治療腋臭的原理是熱能氣化頂泌汗腺，通過(guò)調(diào)節(jié)激光的脈寬、能量、選擇點(diǎn)陣模式控制激光深入皮膚的深度與程度[17]。點(diǎn)陣模式將治療區(qū)域劃分成若干個(gè)矩陣式微小氣化灶，而氣化灶周?chē)つw和組織不會(huì)受到損傷，點(diǎn)陣模式有利于術(shù)后皮膚愈合。在應(yīng)用超脈沖CO2點(diǎn)陣激光時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況選擇適當(dāng)?shù)木仃囍委燑c(diǎn)位密度、激光能量和穿透深度可以達(dá)到創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快、不感染、不留疤的目標(biāo)。

超脈沖CO2點(diǎn)陣激光對(duì)于部分患者來(lái)說(shuō)效果沒(méi)有達(dá)到理想狀態(tài)，對(duì)工作、生活、社交仍有恐懼或者影響的，可以進(jìn)行重復(fù)治療。筆者發(fā)現(xiàn)腋毛密集者術(shù)后有效率比較低，可能和毛發(fā)濃密者的頂泌汗腺密度高有關(guān)，治療時(shí)容易治療不徹底，但兩次治療后效果明顯。傳統(tǒng)的CO2激光[18]的治療方式是瞄準(zhǔn)每個(gè)毛囊口逐個(gè)進(jìn)行燒灼，對(duì)于操作者來(lái)說(shuō)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，治療密度和穿透深淺又不易控制，而且毛囊皮開(kāi)口容易遺漏[19]，且傳統(tǒng)能量的造成氣化點(diǎn)粗大及深淺不一，容易產(chǎn)生點(diǎn)狀瘢痕。

目前腋臭的手術(shù)，主要以半開(kāi)放性手術(shù)為主[20]，包括微創(chuàng)刮除術(shù)、皮瓣法切除術(shù)等，對(duì)于頂泌汗腺的清除率較為徹底，治愈率大多高于激光治療，但術(shù)后需加壓包扎制動(dòng)數(shù)天、負(fù)壓引流等，甚至導(dǎo)致皮瓣壞死、創(chuàng)口不愈合、感染、瘢痕形成等不良反應(yīng)[21]。劉影等[22]研究表明，腋臭患者采用單次射頻微針治療，在6 個(gè)月隨訪中，總體有效率為86.75%。但黃金射頻微針單次治療時(shí)間一般為雙側(cè)2 h，儀器成本高，單次治療費(fèi)用在（1.5 ～2.5）萬(wàn)元，皮瓣法切除大汗腺等微創(chuàng)手術(shù)的治療費(fèi)在6 000 ～12 000 元、清新微波的治療費(fèi)用約在15 000/次。而超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療在公立醫(yī)院的價(jià)格在3 000 ～5 000 元，首次總體有效率達(dá)66.67%，二次治療的有效率達(dá)100%。

綜上所述，超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療具有損傷小、操作簡(jiǎn)單、安全性高、性價(jià)比高、術(shù)后護(hù)理方便、療效確切、患者體驗(yàn)感好、預(yù)后好等優(yōu)點(diǎn)，是治療腋臭比較合適的方法。

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