好的全科醫(yī)療服務(wù)能讓多少人避免住院

楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

住院服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的一個重要內(nèi)容。對于危重急癥、嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)治療等威脅生命的情況，需要通過住院服務(wù)解決問題。一個國家或地區(qū)必須配備住院服務(wù)資源，通過醫(yī)學(xué)技術(shù)密集服務(wù)化解危機、挽救生命。不過對普通人而言，住院可能不是一件好事，其意味著會給患者及其家庭帶來一系列身體、心理、經(jīng)濟等不良后果［1-2］。除了醫(yī)院獲得性感染這個顯而易見的問題外，住院導(dǎo)致的醫(yī)療費用激增也是需要關(guān)注的問題。因為老年人是住院服務(wù)的主要使用者，所以老齡化社會更關(guān)注這個話題。

健康的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的特征之一是醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)之間的關(guān)系。各國的醫(yī)療系統(tǒng)分成兩大類：以醫(yī)院為中心的醫(yī)療服務(wù)和以社區(qū)/全科為中心的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)秀的全科醫(yī)學(xué)和基本醫(yī)療服務(wù)，可以減少不必要的住院。深圳羅湖醫(yī)改的目標中，有明確宣稱的三個字：少住院。少住院這個亮點值得將住院人次數(shù)的增長作為“業(yè)績”的醫(yī)院細細體會。

少住院并非是一刀切地限制住院。該住院的一定要及時住院，并讓患者得到優(yōu)質(zhì)的住院服務(wù)；而不該住的或可以不住的，就一定要想辦法避免。少住院不應(yīng)只是個政策愿景或口號，應(yīng)該是可以測量的評價指標。用事實證據(jù)說明減少了多少本可以避免的住院，希望其是一個國家或地區(qū)衛(wèi)生經(jīng)濟政策和衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)管理的結(jié)果指標。

◆可避免的住院——高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的指標

良好的初級保健可改善人民健康，減少健康方面的社會經(jīng)濟不平等，使衛(wèi)生保健系統(tǒng)以人為本，同時使衛(wèi)生保健資源得到更好地利用［3］。

隨著人口老齡化的加劇和社會進步，慢性病也如海嘯般襲來，不僅影響人們的福祉，也影響醫(yī)療服務(wù)的提供和支付系統(tǒng)。有不少慢性病已經(jīng)有了比較好的預(yù)防和治療證據(jù)基礎(chǔ)，其中大部分針對慢性病的治療和管理行動是通過基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（初級保健、全科醫(yī)學(xué)）提供，通過個人、家庭和社區(qū)參與來實現(xiàn)的。基本的健康和醫(yī)療服務(wù)是首要的健康和醫(yī)療服務(wù)。一個高績效的初級保健系統(tǒng)，通過提供方便、可及、公平和高質(zhì)量的服務(wù)，可以減少慢性病患者的急性病情惡化，進而減少住院。

扎實和有效的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)，能讓很多患者免遭住院的痛苦和困擾?？杀苊獾淖≡海ㄒ卜Q潛在可預(yù)防住院）是初級保健質(zhì)量和可及性的標志，也是區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)績效的標志。當然減少住院并非是每個利益相關(guān)者都樂見的，可以理解的是每個人的站位不同，導(dǎo)致了對減少住院的看法不同。

◆什么措施助力可避免的住院實現(xiàn)？

可避免的住院/潛在可預(yù)防住院是指通過基于社區(qū)的預(yù)防服務(wù)（例如疫苗接種）或適當?shù)募膊」芾恚ɡ绺腥局委熁蚵圆」芾恚┛梢员苊獾淖≡褐委?，并非所有的預(yù)防和基層醫(yī)療措施能明顯地貢獻于可避免住院。

可避免的住院最大風(fēng)險因素是年齡和貧困，當然種族、到醫(yī)院的距離、農(nóng)村、生活方式和氣象因素以及獲得初級保健的機會也很重要。英國研究者10年前的報告顯示，在降低入院率的服務(wù)方面，有證據(jù)表明受教育程度、自我健康和疾病管理、身體鍛煉和康復(fù)、遠程醫(yī)療服務(wù)等，對避免某些患者的住院（主要是呼吸系統(tǒng)和心血管疾病）是有效的。專業(yè)的心力衰竭服務(wù)和臨終關(guān)懷服務(wù)也可減少入院人數(shù)。

然而，并非所有醫(yī)療措施和政策有益于可避免的住院。研究證據(jù)表明，病例管理、?？圃\所、服務(wù)途徑和指南、藥物審查、疫苗項目和社區(qū)醫(yī)院等，似乎并不能助力可避免的入院。沒有足夠的證據(jù)證明協(xié)調(diào)的全系統(tǒng)服務(wù)、急診干預(yù)、服務(wù)連續(xù)性、家訪或按績效付費計劃等對減少住院有助力作用［4］。

歸納而言，最主要的是基本醫(yī)療/初級保健的各種措施：（1）減少和管理疾病的危險因素，（2）疫苗接種，（3）口腔健康檢查，（4）性健康檢查，（5）產(chǎn)前護理，（6）對感染的診斷和治療處方，（7）生活方式干預(yù)以延緩慢性病的發(fā)展，（8）管理慢性病以減緩進展和減低并發(fā)癥風(fēng)險，包括支持自我管理［5］。

◆哪些慢性病有避免住院的潛力？

經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）關(guān)注3個疾?。合?，慢性阻塞性肺疾病，充血性心力衰竭。哮喘癥狀通常是間歇性的，通過緩解用藥可逆轉(zhuǎn)，通過預(yù)防用藥可預(yù)防，通過哮喘行動計劃可妥善管理。慢性阻塞性肺疾病是進行性疾病，主要影響當前或既往吸煙者，戒煙是一線和最重要的干預(yù)措施，也有各種緩解癥狀和控制炎癥的藥物。充血性心力衰竭是一種嚴重的疾病，常由高血壓、糖尿病或冠心病引起。

2009—2019年許多OECD國家的哮喘入院率有所下降，特別是捷克、韓國和芬蘭。OECD國家平均慢性阻塞性肺疾病入院從2009年194/10萬人下降到2019年171/10萬人，下降幅度最大的是英格蘭、立陶宛和愛爾蘭。2009—2019年OECD國家的充血性心力衰竭入院率也有所下降，奧地利和立陶宛下降幅度最大。這些入院率下降在一定程度上代表某些國家基本醫(yī)療服務(wù)上的進步，但仍有明顯的改進空間［6］。

澳大利亞的研究者發(fā)現(xiàn)，15個住院中有1個（住院人次的6.6%）是可以避免的。澳大利亞的衛(wèi)生和福利研究所（AIHW）對23個病種進行分析［5］：疫苗可預(yù)防的肺炎和流感、其他疫苗可預(yù)防的疾病（不含乙肝）、口腔疾病、尿路感染包括腎盂腎炎、蜂窩組織炎、耳鼻喉感染、抽搐、癲癇、壞疽、穿孔/出血性潰瘍、盆腔炎性疾病、非疫苗可預(yù)防的肺炎、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、缺鐵性貧血、心絞痛、哮喘、1型糖尿病并發(fā)癥、2型糖尿病并發(fā)癥、高血壓、支氣管擴張、風(fēng)濕性心臟病、營養(yǎng)缺乏。其中，最常見的可避免住院的原因是慢性阻塞性肺病，占可避免住院的10%。疫苗可預(yù)防的肺炎和流感以及充血性心力衰竭占住院治療時間的大部分。在所有可避免住院中，老年人占將近一半（46%），兒童占八分之一（13%）。弱勢群體如土著人的可避免住院是其他人群的3倍。社會經(jīng)濟狀況越差，可避免住院越多，因此這個指標有助于識別不同群體之間的差異以及了解健康不平等。

需要注意的是，在國家間或地區(qū)間進行住院率的直接比較是要非常慎重的?？杀苊庾≡郝矢叩膰一虻貐^(qū)，不能斷然推斷這個國家或地區(qū)的初級保健質(zhì)量差。這是因為住院率高或低還有很多其他的因素，比如疾病的患病率或發(fā)病率、醫(yī)院住院資源的規(guī)模、醫(yī)院管理如平均住院日、醫(yī)療保險政策、住院病種編碼等。

研究可避免住院，不是否定住院服務(wù)的重要性，而是表明早期預(yù)防、基本醫(yī)療和健康管理可能阻止患者病情惡化到住院的程度。不是所有的住院是可避免或可預(yù)防的，有些住院對某些病種或病程而言是有利的。在分析和使用可避免或可預(yù)防住院的時候，應(yīng)該注意到這些因素。一般來說，在控制其他因素后，對某地區(qū)或某醫(yī)療集團病種住院率的前后自身比較，是比較可行的方法。

◆可避免住院具有學(xué)術(shù)研究價值

所謂具有學(xué)術(shù)價值，是指可以通過研究和爭辯使得事實和意義更明朗、觀點得到充分呈現(xiàn)，并可能生成新的假設(shè)來指導(dǎo)對事物的理解和深究。我的老師曾經(jīng)告訴我：“你的研究問題一定是要有嚼頭的”。

可避免住院的思想是明確的，不過數(shù)字上的“少”，并不一定意味著實際意義上的“好”。首先，學(xué)術(shù)上對可避免住院尚缺乏一致的定義。以往的研究簡單地認為其是“不需要醫(yī)院服務(wù)就能解決的疾病”，比如門診服務(wù)敏感性病癥列表（ACSC）［7］或者初級保健敏感病癥（PCSC）［8］。然而，是否住院與初級保健是否強大兩者之間，并非只是A與B這樣的簡單歸因關(guān)系。

減少可避免住院的一個假設(shè)，是當下的住院資源的管理和使用不是最優(yōu)的，本可以在基本醫(yī)療服務(wù)層面可以解決的問題，被入住院“社區(qū)患者”占用了本應(yīng)給急癥問題服務(wù)的昂貴資源。這種情況并非在所有的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中存在。那么在我國的住院患者中，有什么病和多少人是可以不住院就能解決的呢？醫(yī)院收“社區(qū)患者”的動機是什么呢？住院資源是否能滿足“應(yīng)該“住院患者需要呢？

減少可避免住院的第二個假設(shè)，是當下的基層/全科醫(yī)療服務(wù)能通過3P3C的服務(wù)給不需要住院的人提供更好的醫(yī)學(xué)專業(yè)服務(wù)。這種情況也不是所有醫(yī)療系統(tǒng)具有的。目前有些系統(tǒng)是因為基層能力不足、預(yù)防不到位，而把患者“推到”醫(yī)院里去的。那么我國目前的基層醫(yī)療服務(wù)能在多大程度上提供公平和可及并有治療的服務(wù)呢？有多少疾病是可以通過人群預(yù)防和社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)能解決的呢？

住院途徑也是一個重要的因素。住院大致分急癥和擇期兩大類，患者通過自己去急診、救護車送達、醫(yī)生轉(zhuǎn)診這三種途徑。然而“收住院”的決策在不同國家或地區(qū)的系統(tǒng)之間是不同的。急診除了“五色撿診分類”外，還可以通過臨床上可預(yù)防、可轉(zhuǎn)移、不必要對患者進行分類；其他途徑入院也可以采用類似的分類法。

可避免住院也與姑息照顧（緩和醫(yī)療）有關(guān)。這不僅涉及到基層醫(yī)療，且更多地與社會對疾病和死亡的認知、生前預(yù)囑、文化傳統(tǒng)有關(guān)。然而，無效/無益的住院（已知住院醫(yī)學(xué)干預(yù)對患者的疾病沒有醫(yī)學(xué)意義上的收益）與有效/有益住院之間并非涇渭分明，即便是無救/無治的患者住院也可能存在傳統(tǒng)倫理道德和社會心理上的意義。

以上這些考慮，是在解釋可避免住院時應(yīng)該注意到的，提高對可避免住院數(shù)據(jù)增減的解釋的合理性。

◆關(guān)于醫(yī)院出院率

這是一個經(jīng)典的醫(yī)院統(tǒng)計指標，在統(tǒng)計上，出院率是比入院率更準確的數(shù)據(jù)。在使用和比較這個指標的時候，應(yīng)該首先比較細致地理解這個指標的含義，不宜簡單地拿幾個國家或某些地區(qū)/省間的數(shù)據(jù)進行對比。

比如2022年OECD各國的出院率從高到低排列，最高的是保加利亞（26.3%），然后是德國（21.8%）、奧地利（20.9%）、澳大利亞（17.7%），最低的是墨西哥（3.0%）、哥斯達黎加（4.1%）、智利（7.4%）、加拿大（7.6%）等［9］。從定義上看，OCED對出院率的定義是一致的，分子是指至少在醫(yī)院住院1晚的患者，不包括日間（不過夜）的患者，分母是每10萬居民，不過可以折算成百分比。

具體在澳大利亞，醫(yī)院出院率比較高是一個長期存在的現(xiàn)象。這并非是其統(tǒng)計上的與眾不同，而是因為醫(yī)院資源供應(yīng)和使用上的特點。首先，澳大利亞的平均住院時間是非常短的。在OECD國家，澳大利亞的平均住院時間短居于第三（平均4.6 d），僅次于新西蘭（4.4 d）和土耳其（4.4 d）。OECD中平均住院時間最長的是日本（16 d），其次為葡萄牙（9.2 d）和俄羅斯（9.1 d）［10］。澳大利亞這樣短的住院時間，可以讓病床資源得到更多地使用。能實現(xiàn)非常短的住院時間，前提是有很好的亞急癥服務(wù)和社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)，以及社區(qū)大量的志愿者和鄰里互助組織。澳大利亞出院過程的一個最重要內(nèi)容，就是與社區(qū)基層和康復(fù)機構(gòu)的無縫連接，從而保證患者安全，短住院也可以讓患者更滿意。

第二個出院率高的原因是人均擁有的病床數(shù)較高，比如德國的人均病床數(shù)是加拿大的3倍。加拿大出院率很低，這與其人均床位資源供應(yīng)較少有直接關(guān)系。

再有就是人口老齡化因素，日本的出院率在OECD中是較低的，但平均住院時間是最長的。日本的系統(tǒng)比較特殊。另外老齡化程度與住院病種有關(guān)。所以老齡化帶動的對住院服務(wù)的需要量增加，而老年人是住院服務(wù)最主要的人群。同時，醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，區(qū)域醫(yī)療資源安排和配置，都會影響出院率。有些老齡化國家的出院率反而下降，很可能是醫(yī)學(xué)科學(xué)進步使得日間手術(shù)增加，而減少了隔夜住院的患者。

最后，就是國家內(nèi)的住院率也可能很不同，比如地區(qū)間、城鄉(xiāng)間、社會階層間、醫(yī)療保險間等。各國間比較的時候，仍需注意各國在統(tǒng)計上的具體細節(jié)，比如日本、智利、挪威、斯洛伐克、美國等，他們的住院率中是包括一部分日間住院的。有些國家的出院率分子里，不包括健康的新生兒，比如澳大利亞、奧地利、加拿大、智利、愛沙尼亞、芬蘭、希臘、墨西哥、挪威等。有些國家的出院率統(tǒng)計中未包括所有醫(yī)院，比如墨西哥、新西蘭和英國只包括了公立醫(yī)院。有些國家的數(shù)據(jù)里包括了急診和精神病住院，比如愛爾蘭。有些國家的出院統(tǒng)計不包括長期服務(wù)和亞急癥康復(fù)等服務(wù)，比如加拿大和美國。我國的出院率指標也有些特殊情況的影響，比如醫(yī)保政策的影響等。

因此這些因素都會影響出院率指標，當然也包括對可避免住院/潛在可預(yù)防住院的分析。因此對不同國家的這一指標不能簡單地直接拿來作比較，必須要對不同國家的情況作深入了解后再考慮該如何進行比較。

我們在評價醫(yī)療系統(tǒng)績效的時候，可以看醫(yī)院住院服務(wù)利用的需要和需求是否得到了滿足，同時，也可以看減少了哪些和多少本可以避免或預(yù)防的住院情況。