基于公辦與民辦差異視角的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究

張園，董晶晶，連楠楠，劉云

1.443000 湖北省宜昌市，三峽大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院

2.430072 湖北省武漢市，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院

3.100083 北京市，中國礦業(yè)大學(xué)（北京）文法學(xué)院

4.014010 內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市，內(nèi)蒙古科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院

5.430062 湖北省武漢市，湖北大學(xué)公共管理學(xué)院

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2020年，我國65歲及以上老年人口為19 064萬，約占總?cè)丝诘?3.5%；老年人中患有慢性病者約占75%，失能老年人數(shù)量超過4 000萬［1］，慢性病、失能所致老年人死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比重超過80%，所致疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的比例超過70%。針對(duì)上述問題，我國高度重視并相繼出臺(tái)了一系列政策文件：2013年9月，國務(wù)院頒布《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號(hào)）并提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，即通過有效整合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生資源，為老年人提供生活照料、慢性病管理、康復(fù)護(hù)理等基本生活和醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式）［2］；2016—2020年，多部委陸續(xù)發(fā)布了16項(xiàng)針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支持性政策；2021年11月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見》提出“構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系”；2022年2月頒布的《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》提出“加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)深度結(jié)合”。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是我國推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要主體，“截至2021年底，全國6 492家兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)共有175萬張床位，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以不同形式提供醫(yī)療服務(wù)的比例超過90%”［3］；2022年2月，國務(wù)院印發(fā)的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》要求“到2025年，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力（能夠提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展簽約合作）”。但是，現(xiàn)階段我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍存在“流于形式”［4］、“原子化”［5］等實(shí)踐困境，且由于養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)銜接不夠緊密、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量不高［6］，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策試點(diǎn)效果不明顯［7］。2022年7月發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號(hào)）提出“提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力”“支持符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為老年人提供基本公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)，支持符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供基本養(yǎng)老、家庭養(yǎng)老床位簽約等服務(wù)”。

目前，關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的研究主要集中在服務(wù)供給、照護(hù)模式、老年人健康等方面［8-10］，但存在兩方面不足：一是對(duì)涵蓋生活照料、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等的一體化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究較少，二是缺乏對(duì)不同類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量差異的比較研究。本研究結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的屬性特征，通過SERVQUAL模型構(gòu)建包含可靠性、及時(shí)性、保障性、規(guī)范性、移情性5個(gè)維度的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，結(jié)合熵權(quán)法與模糊綜合評(píng)價(jià)法分別計(jì)算公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)分并進(jìn)行比較，以分析不同維度醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的問題，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年10月—2021年9月，在綜合考慮不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口老齡化程度、地理位置基礎(chǔ)上，采用分層隨機(jī)抽樣方法在內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市、陜西省西安市、湖北省宜昌市、浙江省紹興市共4個(gè)地區(qū)進(jìn)行問卷調(diào)查，遵循各地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)最優(yōu)化數(shù)量匹配原則，在每個(gè)地區(qū)隨機(jī)抽取4～8家內(nèi)設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生室的公辦和民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，每家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按照隨機(jī)原則抽取50～60名老年人，最終選取以上4個(gè)地區(qū)25家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人1 106名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲且入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間＞12個(gè)月；（2）身體狀況和精神狀態(tài)良好，能正?；蛟谧o(hù)理人員輔助下完成本研究相關(guān)調(diào)查項(xiàng)目；（3）對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重認(rèn)知功能、語言、聽力、視力障礙等；（2）存在較為嚴(yán)重的精神疾病。本研究旨在調(diào)查公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量滿意度并采用匿名調(diào)查形式，不涉及個(gè)人隱私、疾病等，無須倫理學(xué)審批。

1.2 方法

1.2.1 采用自擬調(diào)查問卷進(jìn)行問卷調(diào)查，其主要內(nèi)容為公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人基本情況（包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、戶籍類型、自評(píng)家庭收支狀況、醫(yī)保類型、自評(píng)健康狀況等）及其對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的主觀感知和滿意度；調(diào)查人員均來自筆者所在課題組，其中教師3名、碩士研究生6名。質(zhì)量控制：（1）調(diào)查開始前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查問卷內(nèi)容培訓(xùn)并模擬調(diào)查，以增強(qiáng)調(diào)查人員對(duì)調(diào)查問卷內(nèi)容的理解、認(rèn)知；（2）調(diào)查過程中由調(diào)查人員將調(diào)查問卷內(nèi)容轉(zhuǎn)化為便于老年人理解的話語，采取一對(duì)一、聊天式調(diào)查，由調(diào)查人員記錄和錄入調(diào)查對(duì)象基本信息及反饋的信息，并與負(fù)責(zé)其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的護(hù)理人員進(jìn)行核對(duì)，以減少問卷填寫錯(cuò)誤；（3）調(diào)查結(jié)束當(dāng)日由調(diào)查人員檢查、核對(duì)調(diào)查問卷，并采用數(shù)據(jù)清洗、填寫錯(cuò)誤校對(duì)等方法對(duì)可能存在問題的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行技術(shù)處理。本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)自擬調(diào)查問卷進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。

1.2.2 SERVQUAL模型利用用戶期望服務(wù)水平和感知服務(wù)水平之間的差距衡量服務(wù)質(zhì)量，而CRONIN Jr等［11］研究表明僅利用感知服務(wù)水平即可反映服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)越性。本研究通過SERVQUAL模型對(duì)公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并按照李克特5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行服務(wù)滿意度評(píng)分。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號(hào)）、《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)基本服務(wù)規(guī)范》等文件精神，在參考既往研究成果［12-15］的基礎(chǔ)上，本研究遵循醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的公平性、價(jià)值性、需求滿足度等導(dǎo)向和原則構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；考慮到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的新趨勢(shì)和新要求及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的屬性特征，本研究還將規(guī)范性納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

經(jīng)過向15名具有高級(jí)職稱的相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家（男9名，女6名；平均年齡為（43.5±3.3）歲；學(xué)歷為研究生及以上13名，本科及以下2名；工作單位：“985”高校5名，政府衛(wèi)生健康管理部門5名，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)行業(yè)專家5名）進(jìn)行咨詢和數(shù)次討論、修訂，本研究成功構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含5個(gè)維度（可靠性、及時(shí)性、保障性、規(guī)范性、移情性）和15個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中可靠性涵蓋：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目全面性（用X1代表），醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)專業(yè)性（用X2代表），健康服務(wù)承諾履行（用X3代表）；及時(shí)性涵蓋：醫(yī)護(hù)服務(wù)時(shí)效性（用X4代表），突發(fā)情況處理高效性（用X5代表），問題解決隨時(shí)性（用X6代表）；保障性涵蓋：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信賴度（用X7代表），醫(yī)護(hù)人員禮貌度（用X8代表），服務(wù)協(xié)調(diào)溝通度（用X9代表）；規(guī)范性涵蓋：醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)合規(guī)性（用X10代表），醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施質(zhì)量等級(jí)（用X11代表），機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理水平（用X12代表）；移情性涵蓋：老年人關(guān)懷度（用X13代表），醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求個(gè)性化（用X14代表），健康權(quán)益維護(hù)度（用X15代表）。

參考FORNELL等［16］研究結(jié)果，本研究進(jìn)一步結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷量、組合信度值（C.R.）和平均萃取變異量（AVE）3個(gè)指標(biāo)評(píng)估測(cè)量模型中潛變量的收斂效度，并采用AMOS 17.0軟件對(duì)潛變量與觀測(cè)變量進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析。

1.2.3 熵權(quán)法屬于客觀指標(biāo)賦權(quán)方法，本研究結(jié)合熵權(quán)法與模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果與屬性特征的映射關(guān)系、指標(biāo)權(quán)重向量進(jìn)行模糊化處理，并利用隸屬度矩陣反映評(píng)價(jià)因子與評(píng)價(jià)結(jié)果間的映射關(guān)系［17］，最終采用信息熵計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，以避免傳統(tǒng)評(píng)價(jià)方法中人工確定指標(biāo)權(quán)重的主觀性。

（3）平整度對(duì)壓實(shí)度、摻灰和水泥的均勻性起到重要的作用，應(yīng)予以充分重視。平整度控制上土是基礎(chǔ)，平地機(jī)平整是關(guān)鍵，人工將邊角處的缺土補(bǔ)好并將邊坡整理好；平地機(jī)掃平滿足要求后，布料的均勻性才能得到保證。

首先，采用熵權(quán)法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重：

第一步，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行歸一化處理以得到正向和逆向指標(biāo)值，并計(jì)算得到i份調(diào)查問卷j項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)值的比重，計(jì)算公式：

第二步，計(jì)算各指標(biāo)信息熵值和信息效用值，第j項(xiàng)指標(biāo)的信息熵值計(jì)算公式：

其中K為常數(shù)，K=1/lnm；信息效用值由1與信息熵值Ej之間的差值決定，即 Dj=1-Ej，某個(gè)指標(biāo)信息效用值直接影響權(quán)重，信息效用值越大則該指標(biāo)權(quán)重越高。

第三步，計(jì)算評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重Wj，計(jì)算公式：

其次，采用模糊綜合評(píng)價(jià)法進(jìn)行模糊綜合評(píng)價(jià)：

第一步，確定養(yǎng)老服務(wù)滿意度模糊關(guān)系矩陣R，計(jì)算公式：

第二步，運(yùn)用評(píng)判權(quán)重和關(guān)系評(píng)判矩陣計(jì)算模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果矩陣S，計(jì)算公式：

第三步，利用測(cè)量標(biāo)度I對(duì)模糊綜合評(píng)價(jià)結(jié)果矩陣S進(jìn)行去模糊化處理，參考張冬雪等［18］的處理方法，本研究測(cè)量標(biāo)度I采用老年人滿意度評(píng)價(jià)等級(jí)，則I=（50，40，30，20，10）T，通過計(jì)算得到公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量滿意度綜合評(píng)價(jià)值，即B=S×I。

為分析公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各二級(jí)指標(biāo)的重要度（即二級(jí)指標(biāo)權(quán)重）和滿意度，判斷各二級(jí)指標(biāo)的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)、剖析具體改進(jìn)路徑，本研究以二級(jí)指標(biāo)的重要度為橫坐標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)的滿意度為縱坐標(biāo)繪制四分象限圖。運(yùn)用Excel軟件，分別以橫、縱指標(biāo)的均值點(diǎn)作為參照點(diǎn)將XY平面劃分為4個(gè)象限：（1）優(yōu)勢(shì)區(qū)，高滿意度-高重要度，提示相應(yīng)指標(biāo)具有較高的滿意度和重要度；（2）維持區(qū)，高滿意度-低重要度，提示相應(yīng)指標(biāo)滿意度較高但重要性低于平均水平，需繼續(xù)保持；（3）機(jī)會(huì)區(qū)，低滿意度-低重要度，提示相應(yīng)指標(biāo)滿意度、重要度均較低，具有較大改進(jìn)空間；（4）修補(bǔ)區(qū)，低滿意度-高重要度，提示相應(yīng)指標(biāo)滿意度較低但重要度較高，需有針對(duì)性地進(jìn)行完善以提升滿意度。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷1 106份，回收有效調(diào)查問卷1 011份，調(diào)查問卷有效回收率為91.41%。1 011名老年人中，來自公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)339名（33.53%），來自民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)672名（66.47%）；男445名（44.02%），女566名（55.98%）；60～69歲226名（22.35%），70～79歲368名（36.40%），≥80歲417名（41.25%）；文化程度：小學(xué)及以下537名（53.12%），初中354名（35.01%），高中92名（9.10%），大專及以上28名（2.77%）；婚姻狀況：在婚418名（41.35%），非在婚593名（58.65%）；戶籍類型：非農(nóng)業(yè)戶籍786名（77.74%），農(nóng)業(yè)戶籍225名（22.26%）；自評(píng)家庭收支狀況：很好109名（10.78%），較好167名（16.52%），基本夠用396名（39.17%），不夠用221名（21.86%），缺口較大118名（11.67%）；醫(yī)保類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保568名（56.18%），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保255名（25.22%），其他醫(yī)療保險(xiǎn)126名（12.46%），無醫(yī)療保險(xiǎn)62名（6.14%）；自評(píng)健康狀況：較好114名（11.28%），一般531名（52.52%），較差366名（36.20%）。

2.2 信度和效度檢驗(yàn)結(jié)果

信度和效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各潛變量的Cronbach'sα系數(shù)均接近0.700或＞0.700，自擬調(diào)查問卷整體信度為0.910，信度較好；KMO值介于0.623和0.706之間且Bartlett球體檢驗(yàn)結(jié)果較為穩(wěn)健，自擬調(diào)查問卷整體效度為0.895，效度較好。詳見表1。

2.3 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各觀測(cè)變量標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷量介于0.546和0.831之間，測(cè)量模型具有較好的收斂性、不須刪除觀測(cè)變量；各潛變量C.R.介于0.700和0.806之間，為C.R.建議值0.700及以上，測(cè)量模型具有較好的內(nèi)在一致性；除保障性、規(guī)范性的AVE接近0.500外，其他潛變量的AVE均在0.500以上（通常情況下AVE介于0.360和0.500之間為可接受門檻，＞0.500為理想狀態(tài)），測(cè)量模型具有較好的收斂效度。詳見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系驗(yàn)證性因子分析結(jié)果Table 2 Results of validation factor analysis of the Evaluation Index System of Integrated Elderly Care and Medical Services Quality

2.4 評(píng)價(jià)結(jié)果

公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量滿意度綜合評(píng)價(jià)值分別為41.66、38.82分，其中公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中保障性、規(guī)范性維度評(píng)分較高，分別為42.51、41.96分，15項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)評(píng)分均在40.00分以上；民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中保障性、規(guī)范性維度評(píng)分較高，分別為39.79、38.97分，可靠性、移情性維度評(píng)分較低，分別為38.32、38.43分，13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)評(píng)分均在40.00分以下。公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量滿意度綜合評(píng)價(jià)結(jié)果存在一定差異，其中規(guī)范性、移情性維度評(píng)分差異較大，可靠性、及時(shí)性、保障性維度評(píng)分差異較小。詳見表3。

表3 公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Evaluation results of satisfaction on the quality of integrated elderly care and medical services in older adults in public and private nursing institutions

通過繪制四分象限圖發(fā)現(xiàn)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中二級(jí)指標(biāo)主要分布在維持區(qū)、機(jī)會(huì)區(qū)、修補(bǔ)區(qū)，其中二級(jí)指標(biāo)X1、X5、X11、X14均分布在修補(bǔ)區(qū)，X3和X13分布在機(jī)會(huì)區(qū)，其余二級(jí)指標(biāo)均分布在維持區(qū)；民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中各二級(jí)指標(biāo)主要分布在優(yōu)勢(shì)區(qū)、維持區(qū)、修補(bǔ)區(qū)，其中二級(jí)指標(biāo)X8、X13分布在優(yōu)勢(shì)區(qū)，X2、X3、X6、X7、X9、X10、X12分布在維持區(qū)，其余二級(jí)指標(biāo)分布在修補(bǔ)區(qū)，而二級(jí)指標(biāo)X1、X11、X14位于修補(bǔ)區(qū)最下端。詳見圖1。

圖1 公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量滿意度-重要度評(píng)價(jià)的四分象限圖Figure 1 Quadratic and quadrant plot for satisfaction-importance evaluation on integrated elderly care and medical services in older adults in public and private nursing institutions

3 討論

3.1 本研究主要結(jié)果結(jié)論

第一，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量滿意度的綜合評(píng)價(jià)值較高，其中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中保障性、規(guī)范性維度評(píng)分較高。從機(jī)構(gòu)性質(zhì)分析，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以“三無”“五保”及貧困等弱勢(shì)老年人群為主要服務(wù)對(duì)象，屬于社會(huì)福利事業(yè)，在政府財(cái)政資金投入、土地、融資、稅收等方面享有較多優(yōu)惠和扶持政策，在護(hù)理人員編制或參編管理、薪酬待遇、發(fā)展空間等方面有較多保障，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的兜底保障、風(fēng)險(xiǎn)化解、基本健康需求等方面具有重要職能，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量能夠得到充分保障，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有規(guī)范性、穩(wěn)定性、持續(xù)性。但是，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的二級(jí)指標(biāo)X1、X5等仍有較大改進(jìn)空間，應(yīng)進(jìn)一步充分發(fā)揮公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源優(yōu)勢(shì)與引領(lǐng)作用，以穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

第二，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量滿意度的綜合評(píng)價(jià)值一般，可靠性、移情性維度評(píng)分一般且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的13項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)評(píng)分在40.00分以下（二級(jí)指標(biāo)X1、X11、X14位于四分象限圖修補(bǔ)區(qū)最下端），在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目、護(hù)理人員資源方面存在發(fā)展瓶頸和制度短板。從根源上分析，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實(shí)施困難、護(hù)理人員短缺是造成民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目全面性、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施質(zhì)量等級(jí)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求個(gè)性化滿意度評(píng)分較低的關(guān)鍵，也是影響民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量提升的兩大重要因素［19］：一方面，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)尚存在一些制度困境和政策限制，相關(guān)主管部門間的“壁壘”“藩籬”難以被打破、醫(yī)保報(bào)銷政策難以貫徹執(zhí)行、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位轉(zhuǎn)化存在困難等均制約著民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)系統(tǒng)性、全面性、持續(xù)性開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目［20］；另一方面，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員普遍存在“三低”（薪酬待遇低、文化程度低、社會(huì)地位低）“三高”（流動(dòng)性高、工作強(qiáng)度高、年齡高）現(xiàn)象［21］，而護(hù)理人員水平直接影響老年人照護(hù)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量［22］。同時(shí)，現(xiàn)階段部分民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)施與條件簡陋、醫(yī)療護(hù)理人員數(shù)量短缺且專業(yè)素質(zhì)偏低，因此其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量難以得到有效保障，較難以實(shí)現(xiàn)老年人個(gè)性化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求。此外，結(jié)合四分象限圖中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的二級(jí)指標(biāo)分布，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還應(yīng)在繼續(xù)保持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)專業(yè)性、健康服務(wù)承諾履行、機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理水平的基礎(chǔ)上加大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施質(zhì)量等級(jí)的改進(jìn)力度，在養(yǎng)老照護(hù)設(shè)施、醫(yī)療護(hù)理人員能力等軟硬件建設(shè)、協(xié)作等方面同向發(fā)力［23］，并針對(duì)相應(yīng)二級(jí)指標(biāo)采取針對(duì)性強(qiáng)、易于操作、科學(xué)有效的干預(yù)措施。

第三，公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量滿意度綜合評(píng)價(jià)結(jié)果存在差異，其中規(guī)范性、移情性維度評(píng)分差異較大，可靠性、及時(shí)性、保障性維度評(píng)分差異較小。公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在服務(wù)對(duì)象、政府扶持、經(jīng)營模式、社會(huì)功能等屬性上存在明顯差異性，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中并不處于平等競(jìng)爭(zhēng)地位［24］。與公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相比，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人才引進(jìn)、運(yùn)營與成本管理、政策扶持等方面均存在一定劣勢(shì)，并存在融資較難、建設(shè)成本較高、運(yùn)營水平較低、服務(wù)設(shè)施簡陋、醫(yī)療照護(hù)資源短缺等難題［25］。此外，多數(shù)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅能提供簡單、短期護(hù)理與照護(hù)服務(wù)，不愿意接收生活不能自理、患有重大疾病、失能、失智等老年人［26］；有研究表明，截至2019年8月在山東省登記的1 699家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中僅8家民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專門接收半護(hù)、全護(hù)、特護(hù)、專護(hù)老年人［27］。

3.2 政策建議

第一，逐步消除醫(yī)養(yǎng)難結(jié)合的體制機(jī)制障礙。當(dāng)前階段，公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均存在不同程度的醫(yī)養(yǎng)難結(jié)合問題，應(yīng)協(xié)調(diào)衛(wèi)生健康、民政、人社、金融、財(cái)政等相關(guān)部門工作，并通過統(tǒng)一組織管理、理順管理體制等統(tǒng)籌推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作；同時(shí)，應(yīng)完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制、醫(yī)保支付政策等，逐步將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)室納入醫(yī)保支付范圍。目前，通過在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)時(shí)醫(yī)保支付、報(bào)銷較容易，而非醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)療設(shè)備缺乏等問題，醫(yī)保支付、報(bào)銷方面存在諸多困境，須逐一在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康評(píng)估、疾病篩查、康復(fù)護(hù)理、診斷質(zhì)量等方面分步驟探索擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍，明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付、報(bào)銷的內(nèi)容、范圍、標(biāo)準(zhǔn)等，并積極推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展簽約合作等。

第二，逐步優(yōu)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容和供給質(zhì)量。公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)自身資源優(yōu)勢(shì)與強(qiáng)項(xiàng)建立分類管理、差異化服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展路徑，并合理配置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源，不斷完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容、提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給質(zhì)量：一方面，應(yīng)通過中心化布局、集約化運(yùn)營及資源有效性整合激發(fā)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場(chǎng)活力，增加護(hù)理型床位供給和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)效能提升和高質(zhì)量發(fā)展；國家衛(wèi)生健康委員會(huì)將在“十四五”期間進(jìn)一步支持1 000個(gè)左右公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加護(hù)理型床位，并支持規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、按規(guī)定納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍［26］。另一方面，應(yīng)加大對(duì)重點(diǎn)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持力度，鼓勵(lì)社會(huì)力量創(chuàng)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，在資金支持、融資和稅收、運(yùn)營補(bǔ)貼、人才引進(jìn)等方面給予更多精準(zhǔn)性政策扶持，并通過積極開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量專項(xiàng)行動(dòng)、開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量星級(jí)評(píng)定等有效擴(kuò)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容、擴(kuò)大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)覆蓋范圍。

第三，多渠道培養(yǎng)可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人力資源。一方面，應(yīng)鼓勵(lì)高校、職業(yè)院校加強(qiáng)養(yǎng)老和醫(yī)療相關(guān)專業(yè)建設(shè)，儲(chǔ)備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、老年健康、營養(yǎng)膳食、心理咨詢等相關(guān)專業(yè)復(fù)合型人才隊(duì)伍，建立大學(xué)生從事機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的激勵(lì)機(jī)制。另一方面，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍培養(yǎng)、統(tǒng)籌推進(jìn)各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展，在薪酬待遇、職稱評(píng)定、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等方面對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員給予更多政策扶持和激勵(lì)，建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的有序流動(dòng)與進(jìn)修輪訓(xùn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理員、養(yǎng)老護(hù)理員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，鼓勵(lì)和支持退休醫(yī)務(wù)人員、志愿者隊(duì)伍從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還可在智能健康監(jiān)測(cè)、可穿戴設(shè)備、智慧照護(hù)服務(wù)等方面發(fā)力，不斷優(yōu)化和拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源、推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提質(zhì)增效。

綜上所述，本研究結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的屬性特征，通過SERVQUAL模型構(gòu)建了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，結(jié)合熵權(quán)法與模糊綜合評(píng)價(jià)法對(duì)公辦、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)公辦與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量滿意度綜合評(píng)價(jià)結(jié)果存在一定差異，其中規(guī)范性、移情性維度評(píng)分差異較大，可靠性、及時(shí)性、保障性維度評(píng)分差異較小，這為發(fā)現(xiàn)不同維度下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在的問題、促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提供了參考。本研究局限性：SERVQUAL模型利用用戶期望服務(wù)水平和感知服務(wù)水平之間的差距衡量服務(wù)質(zhì)量，雖然該模型應(yīng)用較為成熟，但其對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)主要基于老年人主觀評(píng)價(jià)，今后的研究中還需考慮體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)，以構(gòu)建更為全面、科學(xué)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并使評(píng)價(jià)結(jié)果更加客觀、可靠。

作者貢獻(xiàn)：張園負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫與修改；董晶晶、連楠楠負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、問卷調(diào)查質(zhì)量控制及論文英文的修訂；劉云負(fù)責(zé)論文的質(zhì)量控制與審校，對(duì)論文整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。