北京市醫(yī)務(wù)人員付出回報(bào)失衡與工作壓力的關(guān)系研究

李昂，郭默寧，譚鵬，路鳳，王梅

100034 北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心

醫(yī)務(wù)工作具有挑戰(zhàn)性高、工作任務(wù)重和工作壓力大的特點(diǎn)。國際職業(yè)安全與健康學(xué)會將工作壓力定義為工作者的能力、資源與需求無法與工作環(huán)境的要求相互配合時(shí)，所產(chǎn)生的情緒上及生理上的不良反應(yīng)［1］。德國社會學(xué)家Johannes Siegrist根據(jù)社會交換理論，在20世紀(jì)90年代提出“付出-回報(bào)失衡”（ERI）模型，該模型的核心思想是：個(gè)人在工作中所付出的努力需要在薪資、尊重和職業(yè)發(fā)展等方面得到相應(yīng)的回報(bào)［2］。如果組織環(huán)境造成了ERI，就會對員工的行為和健康狀況產(chǎn)生負(fù)面影響，長期的ERI還會導(dǎo)致工作人員產(chǎn)生負(fù)面感受和緊張感、增加工作人員離職傾向［3-6］，而上述因素可能也是造成工作壓力的重要原因［7-8］?；谙嚓P(guān)假設(shè)，國內(nèi)外學(xué)者在不同領(lǐng)域開展了諸多驗(yàn)證性和探索性研究工作，其中多數(shù)研究直接將ERI量表評估結(jié)果作為工作壓力本身或代理變量使用，研究工作壓力對心理（如壓抑、情感耗竭、職業(yè)倦怠等）、生理（如唾液皮質(zhì)醇水平、頭發(fā)皮質(zhì)醇水平、肌肉骨骼疼痛）、工作滿意度等指標(biāo)的影響［2-8］，而對于不同場景下ERI會如何造成工作壓力的驗(yàn)證性研究相對較少。醫(yī)務(wù)人員的良好工作感受和工作狀態(tài)是居民服務(wù)利用和健康改善的重要決定因素，醫(yī)務(wù)人員的獲得感和滿意度本身也是新醫(yī)改的重要目標(biāo)，因此2018年全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查將醫(yī)務(wù)人員調(diào)查作為該項(xiàng)研究的重要組成部分［9］。鑒于2018年北京市全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，針對醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查資料既包含ERI量表，也包含工作壓力量表，調(diào)查結(jié)果可為驗(yàn)證上述相關(guān)假設(shè)提供資料。故本研究擬利用該調(diào)查結(jié)果，驗(yàn)證ERI可能造成工作壓力增加重要環(huán)節(jié)的研究假設(shè)，同時(shí)基于ERI理論，使用結(jié)構(gòu)方程模型量化分析內(nèi)在、外在付出及回報(bào)等要素對工作壓力的影響及其直接、間接、總體效應(yīng)，從而分析醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員工作壓力來源，并提出針對性的措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2018年北京市全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查醫(yī)務(wù)人員調(diào)查結(jié)果。本次調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，首先從全市16個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取103個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）作為初步抽樣調(diào)查地區(qū)，再從抽樣調(diào)查地區(qū)所選定的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽取臨床醫(yī)生、護(hù)理和防保人員作為調(diào)查對象。每家醫(yī)院抽取20名臨床醫(yī)生、10名護(hù)理人員，每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取5名臨床醫(yī)生、3名護(hù)理人員、2名防保人員，要求全面覆蓋所有臨床科室，兼顧高、中、初級職稱代表性。若某些機(jī)構(gòu)員工數(shù)量不滿足樣本需求，則需進(jìn)行全員調(diào)查。最終有210家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位參與了調(diào)查，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院103家、二/三級醫(yī)院107家，共4 212名醫(yī)務(wù)人員接受問卷調(diào)查，其中有效調(diào)查問卷4 156份（98.67%）。詳細(xì)的抽樣方法和抽樣方案可參考文獻(xiàn)［9］。北京市衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)與政策研究中心（原北京市衛(wèi)生計(jì)生委信息中心）負(fù)責(zé)北京市醫(yī)務(wù)人員調(diào)查工作的組織協(xié)調(diào)、調(diào)查表收集、數(shù)據(jù)核查、調(diào)查表在線錄入和上報(bào)工作。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

1.2.1 基本情況調(diào)查表：內(nèi)容包括受訪者的性別、年齡、婚姻狀況、執(zhí)業(yè)資格、最高學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱、所在機(jī)構(gòu)類型、工作年限、月平均收入、參培情況、過去5年職務(wù)晉升情況、過去5年職稱晉升情況、夜班次數(shù)等。其中，月平均收入指調(diào)查前一年（即2017年）的平均月收入，包含工資、獎(jiǎng)金、補(bǔ)貼及其他所有收入。

1.2.2 ERI量表：包含中文版ERI問卷［10］和簡化后的ERI量表，包括外在付出、內(nèi)在付出、工作回報(bào)3個(gè)維度。其中，外在付出維度有3個(gè)條目，用于評估個(gè)人因應(yīng)對外在環(huán)境所付出的努力；內(nèi)在付出維度有3個(gè)條目，用于評估工作投入過度情況；工作回報(bào)有5個(gè)條目。所有條目采用Likert 4級計(jì)分法，“完全不同意”～“完全同意”分別計(jì)為1～4分，各維度得分為維度內(nèi)條目得分之和。以付出回報(bào)比（ERI指數(shù)）為評價(jià)指標(biāo)，ERI指數(shù)=付出維度得分／（回報(bào)維度得分×調(diào)整系數(shù)C），本研究中C=6/5。根據(jù)BETHGE等［11］的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，若ERI指數(shù)≤1表明處于付出與回報(bào)平衡狀態(tài)，ERI指數(shù)越大表明付出與回報(bào)失衡程度越大。在本研究中，量表內(nèi)在付出、外在付出、工作回報(bào)維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.704、0.804、0.730，累計(jì)方差解釋率分別為62.6%、71.9%、47.9%，說明量表的信效度良好。

1.2.3 工作壓力量表：使用工作感受量表［12］來測量工作壓力，共4個(gè)問題，均采用Likert 6級計(jì)分法，“非常不符合”～“非常符合”分別計(jì)為1～6分。在本研究中，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.896，累計(jì)方差解釋率為76.2%，表明量表的信效度良好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員的基本情況及ERI量表、工作壓力量表得分情況

4 156名醫(yī)務(wù)人員中，男1 210名（29.11%）、女2 946名（70.89%），平均年齡為（38.2±11.9）歲，婚姻狀況為在婚3 433名（82.60%），執(zhí)業(yè)資格為執(zhí)業(yè)醫(yī)師2 599名（62.54%）、注冊護(hù)士1 381名（33.23%），具有本科及以上學(xué)歷3 338名（80.32%），具有中級職稱1 667名（40.11%）、初級職稱1 177名（28.32%），具體情況見表1。

表1 4 156名醫(yī)務(wù)人員的基本情況Table 1 Basic data of study subjects among 4 156 healthcare workers

醫(yī)務(wù)人員的ERI量表、工作壓力量表得分見表2。參與ERI指數(shù)計(jì)算的有效記錄為4 098條，根據(jù)ERI指數(shù)計(jì)算結(jié)果，1 333名（32.53%）醫(yī)務(wù)人員處于付出與回報(bào)平衡狀態(tài)，2 765名（67.47%）醫(yī)務(wù)人員處于付出與回報(bào)失衡狀態(tài)。

表2 醫(yī)務(wù)人員的ERI量表和工作壓力量表?xiàng)l目得分及對應(yīng)的負(fù)荷系數(shù)Table 2 Scores on ERI and job stress questionnaire entries and corresponding loading coefficients for medical staff

2.2 工作壓力預(yù)測模型的信度與效度分析

采用CFA方法，基于ERI量表和工作壓力量表，構(gòu)建工作壓力預(yù)測模型的各個(gè)構(gòu)面。最終納入分析的所有變量的因子負(fù)荷系數(shù)＞0.650，表明模型具備收斂效度，見表2。各因子的Cronbach'sα系數(shù)＞0.700、組合信度＞0.700，表明量表各條目具有良好信度與內(nèi)部一致性。除工作回報(bào)的AVE為0.479（接近0.500）外，其他構(gòu)面的AVE均＞0.500，見表3。

表3 工作壓力預(yù)測模型的結(jié)構(gòu)效度和信度指標(biāo)Table 3 Structural validity and reliability indicators of the job stress prediction model

表4為各構(gòu)面的相關(guān)系數(shù)矩陣，其對角線為AVE平方根值，均大于矩陣相對應(yīng)的相關(guān)系數(shù)的絕對值，因此模型構(gòu)面具有良好的區(qū)別效度。結(jié)構(gòu)模型的方差膨脹因子值（VIF）＜4.000，表示研究構(gòu)面共線性問題可以忽略。研究模型的標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差（SRMR）=0.078，＜0.080（保守估計(jì)），說明本研究模型具有良好的配適度。另外，工作壓力預(yù)測模型對工作壓力的擬合優(yōu)度（R2值）為46.0%。根據(jù)5 000次Bootstrap重復(fù)抽樣結(jié)果，其95%CI為43.3%～48.7%。

2.3 工作壓力預(yù)測模型的路徑系數(shù)分析

內(nèi)在付出和外在付出對工作壓力具有正向影響（P＜0.001），即付出得分增加會導(dǎo)致工作壓力得分增加。通過Bootstrap重復(fù)抽樣結(jié)果可知，內(nèi)在付出系數(shù)為0.409（95%CI=0.373～0.443），高于外在付出系數(shù)0.248（95%CI=0.213～0.284）。工作回報(bào)對工作壓力具有負(fù)向影響（P＜0.001），內(nèi)在付出、外在付出對工作回報(bào)具有負(fù)向影響（P＜0.001），見表5、圖1。

圖1 工作壓力預(yù)測模型的各個(gè)構(gòu)面路徑系數(shù)Figure 1 Path coefficients of each job stress prediction models

表5 工作壓力預(yù)測模型的路徑系數(shù)及95%CITable 5 Path coefficients and confidence intervals of the job stress prediction model

2.4 總效應(yīng)和中介效應(yīng)

對于工作壓力，內(nèi)在付出總效應(yīng)為0.409（95%CI=0.373～0.443），外在付出總效應(yīng)為0.583（95%CI=0.559～0.606），工作回報(bào)總效應(yīng)為-0.199（95%CI=-0.227～-0.171）。內(nèi)在付出和工作回報(bào)發(fā)揮了外在付出對于工作壓力的中介效應(yīng)（P＜0.001）。外在付出→工作壓力的總效應(yīng)為0.583，直接效應(yīng)為0.248；外在付出→內(nèi)在付出→工作壓力、外在付出→工作回報(bào)→內(nèi)在付出→工作壓力、外在付出→工作回報(bào)→工作壓力3條間接效應(yīng)的效應(yīng)值分別為0.260、0.021、0.055，外在付出對工作壓力的影響無論是直接效應(yīng)還是間接效應(yīng)均為正向作用（P＜0.001），見表6～7。

3 討論

根據(jù)全國第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中的北京市醫(yī)務(wù)人員調(diào)查數(shù)據(jù)，本文運(yùn)用ERI理論，采用結(jié)構(gòu)方程模型分析北京市醫(yī)務(wù)人員的工作壓力來源。研究結(jié)果表明，北京市醫(yī)務(wù)人員46.0%的工作壓力可歸因于ERI。內(nèi)在付出、外在付出、工作回報(bào)對工作壓力均有直接影響，其中內(nèi)在付出和外在付出具有正向影響，工作回報(bào)具有負(fù)向影響，內(nèi)在付出直接效應(yīng)最高。本研究結(jié)果顯示，2018年北京市32.53%的研究對象處于付出與回報(bào)平衡狀態(tài)，67.47%的醫(yī)務(wù)人員處于付出與回報(bào)失衡狀態(tài)。相關(guān)研究表明，付出與回報(bào)失衡及過度投入問題在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在［14-15］。HUU等［16］通過對2005—2019年發(fā)表的41項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的ERI發(fā)生率為3.5%～96.9%。21 939名醫(yī)務(wù)人員的ERI發(fā)生率為40.2%，高于歐洲普通人群的31.7%。從地區(qū)來看，德國農(nóng)村全科醫(yī)生的ERI發(fā)生率最高（96.9%），瑞士醫(yī)院醫(yī)生的ERI發(fā)生率最低（3.50%）。說明在國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員中，ERI是普遍存在的問題，因此本研究結(jié)果對幫助解釋醫(yī)務(wù)人員的壓力來源具有重要意義。

根據(jù)ERI模型，個(gè)人所付出的努力分為外在付出和內(nèi)在付出。外在付出是針對外在環(huán)境所做出的努力，而內(nèi)在付出則是自我驅(qū)動的表現(xiàn)，也被稱為工作過度投入。研究發(fā)現(xiàn)，外在付出、內(nèi)在付出和工作回報(bào)對工作壓力的影響是直接的。其中，外在付出和內(nèi)在付出呈現(xiàn)出正向作用，而工作回報(bào)則呈現(xiàn)出負(fù)向作用，這與ERI模型的基礎(chǔ)理論相符合［2］。當(dāng)付出超過回報(bào)，個(gè)體心理上感到不公平、不合理，即為發(fā)生了失衡狀況，個(gè)體身心都會感受到有工作壓力。從直接效應(yīng)來看，本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)在付出對工作壓力影響最大。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的高內(nèi)在驅(qū)動可能成為導(dǎo)致ERI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，特別是在高學(xué)歷、編外、需要輪班和具有高內(nèi)在驅(qū)動特質(zhì)的護(hù)士中，工作壓力更容易出現(xiàn)［17］。丹麥學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，自評健康狀況較差的護(hù)理人員，具有工作過度投入和工作回報(bào)低的特點(diǎn)，工作壓力是其不良健康狀況的預(yù)測因子［18］。BONZINI等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，在相同的工作環(huán)境下，伴軀體疼痛護(hù)士報(bào)告的ERI發(fā)生率和過度投入發(fā)生率明顯高于不伴軀體疼痛的護(hù)士。SIEGRIST［20］回顧性分析了多項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)在個(gè)體外在付出和內(nèi)在付出程度均較高的情況下，壓力性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會更高，特別是外在付出高和感到回報(bào)失衡的員工更容易罹患高血壓、高膽固醇血癥、心臟病、焦慮/抑郁等壓力相關(guān)疾病。

本研究還發(fā)現(xiàn)，外在付出和工作回報(bào)會通過內(nèi)在付出的間接效應(yīng)影響到工作壓力。SPENCE等［21］的研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員可能因?yàn)檫^度投入、ERI而產(chǎn)生職業(yè)倦怠與情感耗竭，這種現(xiàn)象可以通過調(diào)節(jié)作用相互影響。國內(nèi)相關(guān)研究也顯示，過度投入在ERI對抑郁等心理問題的影響中存在調(diào)節(jié)作用［22］。

本研究的不足之處在于：ERI量表中工作回報(bào)維度的部分條目一致性不高，導(dǎo)致該部分條目未被納入分析；入選的工作回報(bào)維度條目的AVE僅為0.479，說明該部分的簡化量表設(shè)計(jì)存在一定問題，可能會造成工作回報(bào)對工作壓力的影響被低估的情況。建議在后續(xù)開展醫(yī)務(wù)人員相關(guān)方向調(diào)查之前，對該部分的量表?xiàng)l目重新進(jìn)行設(shè)計(jì)和驗(yàn)證。

綜上，本研究成功地驗(yàn)證了ERI模型在預(yù)測醫(yī)務(wù)人員工作壓力方面的作用。在北京市，與工作回報(bào)相比，工作付出對醫(yī)務(wù)人員工作壓力的影響更為明顯。衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有必要進(jìn)一步分析導(dǎo)致過度工作付出的原因，針對性地改善相關(guān)管理制度，解決ERI問題，降低醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。

作者貢獻(xiàn)：李昂負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、論文撰寫；郭默寧負(fù)責(zé)研究整體規(guī)劃，指導(dǎo)論文撰寫與修改，對文章整體負(fù)責(zé)；譚鵬、路鳳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)；王梅負(fù)責(zé)質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。