“藥片雖小，注意事項(xiàng)可不少”之阿奇霉素

齊紅艷，北京市密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任藥師，執(zhí)業(yè)中、西藥師，MTM藥師。在中心負(fù)責(zé)藥事質(zhì)控、藥師課堂、用藥宣教等。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦心同治專業(yè)委員會(huì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專家組成員，北京市社區(qū)藥事管理委員會(huì)委員，密云區(qū)藥事質(zhì)控專家組成員。

近期，“支原體”這個(gè)詞出現(xiàn)的頻率簡(jiǎn)直不要太高！但不知你是否會(huì)好奇：支原體又是什么呢？

支原體是一類沒(méi)有細(xì)胞壁、高度多形性的最小原核細(xì)胞型微生物，由于能形成絲狀與分枝形狀，故稱為支原體。支原體的構(gòu)造比較特殊，其沒(méi)有細(xì)胞壁，所以，對(duì)于支原體感染不能選用抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的青霉素類抗菌藥。就這樣，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥阿奇霉素得以再次“火出了圈”。

大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，顧名思義，是一類具有大環(huán)內(nèi)酯基本結(jié)構(gòu)的抗菌藥物。自20世紀(jì)50年代最早發(fā)現(xiàn)的紅霉素問(wèn)世以來(lái)，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥一直為臨床廣泛應(yīng)用—對(duì)呼吸道、皮膚軟組織等感染尤其適用—其療效確切，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。進(jìn)入20世紀(jì)70年代，隨著阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等新品種不斷涌現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥的臨床應(yīng)用更加豐富，明顯增加。目前，臨床應(yīng)用的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)可以分為：①14元環(huán)，如紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素等；②15元環(huán)，如阿奇霉素；③16元環(huán)，如麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素等。

作為15元環(huán)的代表藥物，阿奇霉素的抗菌作用良好，結(jié)構(gòu)、特點(diǎn)也獨(dú)樹(shù)一幟。結(jié)構(gòu)方面，阿奇霉素的大環(huán)內(nèi)酯9α位上含有一個(gè)甲胺基（圖1，紅圈區(qū)域），這阻礙了分子內(nèi)部形成半羧酮的反應(yīng)，在酸性超過(guò)胃酸pH 300倍的情況下仍穩(wěn)定，故對(duì)胃酸的穩(wěn)定性高。特點(diǎn)方面，阿奇霉素的生物利用度雖然只有38%，但其在體內(nèi)分布廣泛，感染部位的組織濃度一般可比細(xì)胞外濃度高300倍。這是因?yàn)樗幬锟赏ㄟ^(guò)中性粒細(xì)胞與吞噬細(xì)胞主動(dòng)由局部組織移至上述細(xì)胞中：在感染部位儲(chǔ)存藥物的中性粒細(xì)胞受細(xì)菌刺激釋放藥物，從而發(fā)揮抗菌作用。因此，阿奇霉素具有良好的抗菌效果。

那么，阿奇霉素在使用過(guò)程中有哪些注意事項(xiàng)呢？今天，我們就共同來(lái)了解一下。

注意一：半衰期長(zhǎng)日一次

阿奇霉素終末消除半衰期長(zhǎng)，約為68小時(shí)，且有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)，故每日服用1次即可。

終末半衰期延長(zhǎng)是由于組織廣泛攝取，繼之釋放藥物—這在上文已有所提及。那么，抗生素后效應(yīng)又是什么呢？所謂“抗生素后效應(yīng)”，通俗地說(shuō)，就是藥物消除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍會(huì)持續(xù)受到抑制的效應(yīng)，即體內(nèi)雖然沒(méi)有藥物了，該藥物對(duì)細(xì)菌的抑制作用還能維持一段時(shí)間。

注意二：食物影響有差異

阿奇霉素的生物利用度是否受食物影響和藥物劑型相關(guān)：①對(duì)于膠囊制劑、軟膠囊、腸溶膠囊、腸溶片，由于食物會(huì)減少此類制劑藥物成分的吸收，應(yīng)在餐前1小時(shí)或2小時(shí)服用；②對(duì)于片劑和干混懸劑，其和食物同服或不同服均可，但最好固定時(shí)間服用。所以，對(duì)照您準(zhǔn)備服用的劑型，選擇適宜的時(shí)間即可。

注意三：不同疾病量不同

對(duì)于阿奇霉素，不同疾病的用量不同，同時(shí)成人患者和兒童患者的用法也不同。

1.成人患者

（1）總治療劑量為1500 mg，分兩種方法給藥。方法1：第1日，500 mg（首劑加倍），頓服；第2～5日，一日250 mg（常規(guī)劑量），頓服。方法2：一日500 mg（負(fù)荷劑量），頓服，連服3天。這種給藥方法適合：支原體引起的感染，包括支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染；化膿性鏈球菌引起的急性咽炎、急性扁桃體炎；流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌或肺炎鏈球菌引起的細(xì)菌性急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性中耳炎；金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌或無(wú)乳鏈球菌引起的單純性皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染等。

需要強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)用于細(xì)菌感染時(shí)，治療初期通常會(huì)感覺(jué)好轉(zhuǎn)，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)按療程或總劑量服藥—漏服或未完成整個(gè)療程，不僅可能降低當(dāng)前治療的療效，還會(huì)增加細(xì)菌耐藥的可能性，將導(dǎo)致阿奇霉素或其他抗菌藥物無(wú)法治療這些耐藥菌。

（2）對(duì)沙眼衣原體、杜克嗜血桿菌或敏感淋球菌所致的性傳播疾病，僅需單次口服阿奇霉素1000 mg。

2.兒童患者

首先，需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：對(duì)于發(fā)生在兒童身上的任何感染，用阿奇霉素治療時(shí)，總劑量最高均不建議超過(guò)1500 mg。對(duì)體重＜15 kg的兒童和體重≥15 kg的兒童，阿奇霉素的服用方法詳見(jiàn)表1。

注意四：相互作用莫忽視

1.阿奇霉素與地高辛

阿奇霉素可改變胃腸道菌群，從而減少地高辛經(jīng)細(xì)菌滅活的量，使其生物利用度增加，血藥濃度升高—而地高辛的治療窗窄，中毒風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

2.阿奇霉素與活菌制劑

阿奇霉素等抗菌藥可殺滅活菌（地衣芽胞桿菌活菌、雙歧桿菌活菌、蠟樣芽胞桿菌等），降低后者的療效。乳酶生（含乳酸菌）與阿奇霉素合用時(shí)應(yīng)間隔2～3小時(shí)；地衣芽胞桿菌等活菌制劑與阿奇霉素合用時(shí)應(yīng)間隔3小時(shí)。

3.阿奇霉素與含鋁、鎂的制酸劑或胃黏膜保護(hù)劑

含鎂離子、鋁離子的藥物（如三硅酸鎂、鋁碳酸鎂、鋁鎂加、硫糖鋁、氫氧化鋁等制酸劑或胃黏膜保護(hù)劑）不宜與阿奇霉素同時(shí)服用，同用可降低阿奇霉素的吸收量、血藥濃度及峰濃度。建議在服用上述藥物前1小時(shí)或后2小時(shí)給予阿奇霉素。

4.阿奇霉素與口服抗凝藥華法林

阿奇霉素能影響華法林的抗凝作用，應(yīng)謹(jǐn)慎合用。如合用為治療必須，合用初期應(yīng)注意監(jiān)測(cè)INR。

5.阿奇霉素與克林霉素

阿奇霉素與克林霉素的抗菌作用機(jī)制都是抑制細(xì)菌的核糖體50S亞基，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，所以，兩藥的抗菌作用存在拮抗，不推薦合用。

注意五：胃腸反應(yīng)很常見(jiàn)

阿奇霉素引起的不良反應(yīng)多與胃腸系統(tǒng)有關(guān)，包括消化不良、腹痛、腹瀉、稀便、厭食、腸炎、胃腸脹氣、胃炎及膽汁淤積性黃疸等。需要說(shuō)明的是，腹瀉是包括阿奇霉素在內(nèi)所有抗菌藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，停藥后通常會(huì)逐漸恢復(fù)。

注意六：心臟毒性需知曉

包括阿奇霉素在內(nèi)的所有大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物均可引起心室復(fù)極化和QT間期延長(zhǎng)，有引起心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)。那么，應(yīng)該如何降低阿奇霉素導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呢？

1.不超量、超療程服用

其實(shí)，如果只在治療劑量下給藥，則阿奇霉素引起QT間期變化相對(duì)少見(jiàn)；增加劑量可能使風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，切勿超量、超療程服用。

2.高危人群權(quán)衡利弊后服用

高危人群指服藥后可能引起致命QT間期延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括：

（1）已知有QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速病史、先天性QT間期延長(zhǎng)綜合征、緩慢性心律失常或失代償性心力衰竭的患者。

（2）處于心律失常狀態(tài)的患者，如未糾正的低鉀血癥或低鎂血癥、有臨床意義的心動(dòng)過(guò)緩，以及正在接受ⅠA型（奎尼丁、普魯卡因胺）和Ⅲ型（多非利特、胺碘達(dá)隆、索他洛爾）抗心律失常藥物的患者。

（3）老年患者，其對(duì)藥物相關(guān)QT間期的影響更為敏感。

3.與可延長(zhǎng)QT間期的藥物同服時(shí)需謹(jǐn)慎

這類藥物主要包括：

（1）H1受體拮抗劑：如阿司咪唑、特非那定，阿奇霉素可抑制H1受體拮抗劑經(jīng)肝臟的代謝，增加H1受體拮抗劑的血藥濃度，從而增加發(fā)生心臟毒性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；此外，阿奇霉素還具有QT間期延長(zhǎng)等心臟毒性，兩類藥物合用對(duì)心臟有相加作用。如依巴斯汀，其對(duì)心臟的毒性較低，與阿奇霉素合用時(shí)需謹(jǐn)慎。

（2）胺碘酮：阿奇霉素不抑制CYP3A4酶，但有引起QT間期延長(zhǎng)的可能，合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

（3）促胃腸動(dòng)力藥（如西沙比利、多潘立酮）：阿奇霉素可升高這類藥物的血藥濃度、增強(qiáng)其藥理作用，從而增加QT間期延長(zhǎng)和心律失常（包括室性心動(dòng)過(guò)速、室顫和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速）的風(fēng)險(xiǎn)，合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

（4）氟喹諾酮類抗菌藥物（如莫西沙星、環(huán)丙沙星）：氟喹諾酮類可能延長(zhǎng)QT間期，而兩種可能延長(zhǎng)QT間期的藥物合用，發(fā)生QT間期延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。

（5）伊伐布雷定：正常服用伊伐布雷定不會(huì)影響QT間期，但當(dāng)合用阿奇霉素時(shí)，由于阿奇霉素可以阻斷伊伐布雷定的代謝，就會(huì)產(chǎn)生尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎合用。

此外，三環(huán)類抗抑郁藥、鋰制劑、氟哌啶醇、吩噻嗪類、普羅布考、ⅠA類和Ⅲ類抗心律失常藥也可能延長(zhǎng)QT間期，一般不推薦聯(lián)用—除非利大于弊。

最后，不知道細(xì)心的朋友是否發(fā)現(xiàn)了：把每一段的標(biāo)題連在一起，就是一首幫您記憶的順口溜哦！

半衰期長(zhǎng)日一次，

食物影響有差異，

不同疾病量不同，

相互作用莫忽視，

胃腸反應(yīng)很常見(jiàn)，

心臟毒性需知曉。

（本系列待續(xù)）