機(jī)器人輔助腔鏡甲狀腺手術(shù)在中國(guó)的發(fā)展和現(xiàn)狀

賀青卿，王猛

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科，山東 濟(jì)南 250031）

自1997 年首次開展腔鏡甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)以來(lái)，經(jīng)過20 多年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)探索出多種入路來(lái)規(guī)避頸部疤痕，且均可應(yīng)用于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中[1]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)克服了腔鏡系統(tǒng)的不足，具有手部濾除震顫的功能、三維放大的視野、多自由度運(yùn)動(dòng)的器械、平臺(tái)和操控的穩(wěn)定性及更符合人體工程學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，主刀醫(yī)生實(shí)現(xiàn)了同空間內(nèi)不接觸患者的遠(yuǎn)距離手術(shù)操作，同時(shí)解放了助手，避免了同空間內(nèi)的不適操作，便于持續(xù)進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)[2]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在中國(guó)甲狀腺微創(chuàng)領(lǐng)域開展較晚，患者或醫(yī)生對(duì)該手術(shù)方式的應(yīng)用還存在一些爭(zhēng)議，但隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的普及，相信機(jī)器人甲狀腺手術(shù)也會(huì)像腔鏡甲狀腺手術(shù)一樣得到廣大患者及醫(yī)生的認(rèn)可。且國(guó)產(chǎn)機(jī)器人的研發(fā)與投入使用，也將會(huì)降低機(jī)器人的使用成本，讓更多患者在健康科技創(chuàng)新中獲益。

1 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展

2014 年，筆者團(tuán)隊(duì)[3]首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用，截至2023 年7 月，不到10 年時(shí)間，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)甲狀腺外科由單中心發(fā)展到現(xiàn)在的95 個(gè)中心，手術(shù)量超過100 例的有18 個(gè)中心，開展11 931 例機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，其中國(guó)產(chǎn)機(jī)器人共開展63 例。每個(gè)中心之間通過加強(qiáng)溝通合作，根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者需求及個(gè)體化治療的理念，為患者推薦不同入路甚至不同中心進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，間接影響著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展與應(yīng)用。目前國(guó)內(nèi)常用的是雙側(cè)腋窩乳暈入路（bilateral axillobreast approach，BABA）、口腔前庭入路（transoralvestibular robotic thyroidectomy，TORT）、單側(cè)腋窩入路 （transaxillary approach， TAA）、 耳后入路（retroauricular approach，RA），且各種入路不同手術(shù)范圍的腫瘤學(xué)安全性及美容效果均已得到臨床驗(yàn)證[4]。

1.1 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)BABA入路

BABA 入路由Youn 于2007 年首次應(yīng)用于腔鏡甲狀腺手術(shù)，該入路是由Shimazu 等創(chuàng)建的腋窩雙側(cè)乳暈入路（axillo-bilateral-breast approach，ABBA）改進(jìn)而來(lái)，并于2008 年應(yīng)用于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中[1]。2014 年，筆者團(tuán)隊(duì)首次在國(guó)內(nèi)將這兩種手術(shù)入路應(yīng)用于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中，由于BABA 入路更易進(jìn)行甲狀腺全切及雙側(cè)中央?yún)^(qū)、側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，且美容效果更好而被臨床廣泛使用，其手術(shù)切口位于雙側(cè)乳暈及雙側(cè)腋窩皺褶處，右側(cè)乳暈切口連接鏡頭，其余3 個(gè)切口分別連接超聲刀、分離鉗和抓鉗，使用CO2維持操作空間，該入路能夠行甲狀腺全切、Ⅱb 及Ⅴa 區(qū)淋巴結(jié)清掃，對(duì)雙側(cè)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)進(jìn)行更好的可視化解剖暴露，減少并發(fā)癥。截至目前，筆者團(tuán)隊(duì)已通過該入路成功為兒童、肥胖、男性、再次手術(shù)及頸側(cè)區(qū)廣泛轉(zhuǎn)移的復(fù)雜患者實(shí)施手術(shù)[5-10]，且腫瘤學(xué)安全性無(wú)異于傳統(tǒng)開放手術(shù)，但美容效果要遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，所有患者均無(wú)永久性喉返神經(jīng)損傷及永久性甲狀旁腺功能減退，是臨床應(yīng)用最多、治療效果最好的基礎(chǔ)入路[11]。由于國(guó)內(nèi)外并無(wú)相關(guān)甲狀腺或甲狀旁腺機(jī)器人手術(shù)操作指南或共識(shí)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)及中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專業(yè)委員會(huì)首次商討制定了《機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)專家共識(shí)》《機(jī)器人甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床操作專家共識(shí)》[12-13]，以便同行規(guī)范開展機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

1.2 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)TORT入路

2015 年Lee 等[14]將TORT 入路應(yīng)用于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中，實(shí)現(xiàn)了體表完全無(wú)疤的要求。2017 年張彬等[15]在國(guó)內(nèi)首次將該入路應(yīng)用于機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)該入路的空白。TORT 入路不同于其他手術(shù)方法，是由頭側(cè)向足側(cè)進(jìn)行反向手術(shù)，操作技術(shù)要求高，需要醫(yī)生完全把控喉神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)靜脈走行，甲狀旁腺位置及手術(shù)范圍。為提高TORT 入路手術(shù)的安全性及操作性，可接入4 號(hào)機(jī)械臂，幫助主刀推拉前擋肌肉和甲狀腺，拓寬由頭側(cè)至足側(cè)的手術(shù)視野，從而降低手術(shù)并發(fā)癥及縮短手術(shù)時(shí)間。隨著該入路臨床應(yīng)用的增多，李小磊等[16]在國(guó)內(nèi)報(bào)道了通過該入路為嚴(yán)格篩選的早期甲狀腺癌患者行機(jī)器人甲狀腺切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性。王猛等[17]在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了TORT 入路行甲狀腺癌擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃的初步經(jīng)驗(yàn)，為強(qiáng)烈美容及治療效果需求的患者提供了新的選擇。頦神經(jīng)損傷是該入路的特有并發(fā)癥，早期頦神經(jīng)的損傷率在1%～5%，隨著口角切口位置的改進(jìn)，該并發(fā)癥的發(fā)生率已明顯降低[18]。喉返神經(jīng)損傷情況與開放及腔鏡手術(shù)相當(dāng)[19-20]，現(xiàn)有納入研究的TORT 入路手術(shù)的范圍多局限于單側(cè)腺葉切除，無(wú)法大樣本評(píng)估甲狀旁腺受損傷的情況。

1.3 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)TAA入路

2001 年Chung 等首次將TAA 入路應(yīng)用于腔鏡甲狀腺手術(shù)，并于2007 年由Kim 引入機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中[1]。2014 年筆者團(tuán)隊(duì)[3]在國(guó)內(nèi)首次開展TAA入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，并報(bào)道了其初步操作經(jīng)驗(yàn)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)該入路的研究多集中在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，而在機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中的報(bào)道較少。國(guó)外對(duì)于無(wú)充氣TAA 入路研究較早，經(jīng)驗(yàn)較多，其安全性及可行性也得到了臨床驗(yàn)證，是一種很成熟的入路。該入路在腋窩皮膚皺褶處取口，顯露胸大肌外側(cè)緣，使用電刀沿胸肌筋膜表面向鎖骨及胸鎖乳突肌游離，打開胸鎖乳突肌后顯露甲狀腺，置入機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，行甲狀腺切除及頸部淋巴結(jié)清掃[21]。隨著da Vinci Single-Port（SP）機(jī)器人的逐漸推廣，單孔機(jī)器人TAA 入路的研究也逐漸增多，Kim 等[22]通過對(duì)200 例經(jīng)單孔TAA 入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于單側(cè)甲狀腺癌患者，該入路安全可行，能最大限度地提高患者的美容效果。但該入路較難處理胸骨后甲狀腺腫及對(duì)側(cè)甲狀腺，應(yīng)嚴(yán)格把握該入路的適應(yīng)證，以保證治療效果。臂叢神經(jīng)損傷是TAA 入路特有并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～14%，該神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)同側(cè)手臂麻木，肩關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重者會(huì)上肢活動(dòng)受限，通過改變術(shù)中手臂位置及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累可降低該并發(fā)癥發(fā)生率[23-24]。

1.4 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)RA入路

2011 年Terris 首次報(bào)道了RA 入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，2018 年張彬等[25]首次在國(guó)內(nèi)開展該類手術(shù)，并于2020 年例證了該手術(shù)的安全性及可行性，為該入路在國(guó)內(nèi)開展提供了借鑒。該入路在耳后及發(fā)際線處取口，使用電刀在外科牽開器的輔助下于胸鎖乳突肌表面創(chuàng)建操作空間，前至頸正中線，上至頜下腺與下頜骨下緣，下至胸骨上窩與鎖骨上緣，置入機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)后，打開胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌及胸骨舌骨肌暴露并進(jìn)行甲狀腺手術(shù)。通過該入路可行Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃，具有較高的腫瘤學(xué)安全性。梁發(fā)雅等[26]首次在國(guó)內(nèi)將該入路聯(lián)合TAA 入路應(yīng)用到頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)中，解決了TAA 入路無(wú)法清掃Ⅱb 和Ⅴa 區(qū)淋巴結(jié)的缺點(diǎn)，驗(yàn)證了兩種入路進(jìn)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的徹底性。RA 入路或RA 聯(lián)合TAA 入路很難行甲狀腺全切及雙側(cè)中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，且創(chuàng)傷較大，目前在國(guó)內(nèi)開展較少。耳大神經(jīng)損傷是該入路的常見并發(fā)癥，發(fā)病率為0～15%，該神經(jīng)損傷后，可導(dǎo)致同側(cè)耳垂、耳廓和乳突等部位的皮膚麻木，需要有豐富解剖經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，以便降低該神經(jīng)的損傷率[21]。

2 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)在國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不同于腔鏡系統(tǒng)，在腔鏡入路設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，需考慮體外操作空間、力反饋、人機(jī)適應(yīng)、解剖重塑和操作思維轉(zhuǎn)變等諸多影響手術(shù)操作及腫瘤安全性的因素。且機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較晚，能夠開展機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的中心數(shù)量有限，無(wú)法廣泛宣傳該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，且傳統(tǒng)開放手術(shù)發(fā)展最早，技術(shù)最成熟，患者與醫(yī)生對(duì)開放手術(shù)的認(rèn)可度最高，是甲狀腺手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，導(dǎo)致患者或醫(yī)生對(duì)該手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、腫瘤學(xué)安全性及并發(fā)癥的發(fā)生率等仍存在爭(zhēng)議。

2.1 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)時(shí)間

不同入路的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間不同，不同經(jīng)驗(yàn)主刀醫(yī)生的手術(shù)操作時(shí)間不同。機(jī)器人手術(shù)主要包括操作空間的創(chuàng)建、機(jī)器人對(duì)接、手術(shù)操作、機(jī)器人退出及縫合，而機(jī)器人相關(guān)的操作是導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的主要因素。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富和訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)，甲狀腺及淋巴結(jié)的手術(shù)操作不比傳統(tǒng)開放手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，甚至可以借助機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)來(lái)彌補(bǔ)機(jī)器人相關(guān)操作浪費(fèi)的時(shí)間，從而縮短總手術(shù)時(shí)間。 Vanermen 等[24]對(duì)包括14 433 例患者的68 項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述指出，TAA 入路總手術(shù)時(shí)間在89～271 min （n=2 301）；BABA 入路總手術(shù)時(shí)間在105.3～290.6 min（n=2 176）；RA 入路的總手術(shù)時(shí)間在151～220 min（n=228）；TORT 入路總手術(shù)時(shí)間在166.3～299.64 min（n=1 138），手術(shù)時(shí)間因開展經(jīng)驗(yàn)不同而不同，開展越早，數(shù)量越多的入路，手術(shù)時(shí)間越短。TAA 入路是最早應(yīng)用的入路，臨床研究較多，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間短于其他入路；TORT 入路機(jī)器人開展較晚，手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)BABA 入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)開展較早，數(shù)量最多。通過對(duì)260 例BABA 入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的研究[2]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺切除及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的總手術(shù)時(shí)間為（201±63）min。本研究團(tuán)隊(duì)[10]另一項(xiàng)關(guān)于BABA 入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的研究指出，460 例甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的總手術(shù)時(shí)間為（229.1±68）min。清掃頸側(cè)區(qū)后的總手術(shù)時(shí)間明顯短于國(guó)外的研究，而國(guó)內(nèi)暫無(wú)其他入路的大樣本研究，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于BABA入路。一項(xiàng)關(guān)于機(jī)器人與腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究[27]指出，機(jī)器人甲狀腺腺葉/全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的手術(shù)時(shí)間要短于腔鏡甲狀腺手術(shù)。另外，機(jī)器人手術(shù)時(shí)間還與患者的選擇有關(guān)，兒童、肥胖、男性及復(fù)雜甲狀腺疾病患者的手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于普通患者。因此，只有經(jīng)驗(yàn)的積累才能降低時(shí)間成本，讓時(shí)間不再是阻礙機(jī)器人開展的影響因素，從而降低醫(yī)療成本，推動(dòng)機(jī)器人在不同中心的開展應(yīng)用。

2.2 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性

甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)不僅要追求更好的美容效果，還要追求更高的腫瘤學(xué)安全性，包括手術(shù)范圍、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及復(fù)發(fā)情況。由于機(jī)器人常用入路的開展時(shí)間不同，導(dǎo)致臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不同。TAA入路開展最早，且淋巴結(jié)清掃的技術(shù)也得到了更新，能夠進(jìn)行更徹底頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。Kim 等[21]報(bào)道了500 例經(jīng)TAA 入路機(jī)器人甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，可通過該入路行Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃總數(shù)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)及側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)平均分別為（42.99±19.20）枚、（7.25±5.65） 枚和（36.02±17.46） 枚，有24 例復(fù)發(fā)患者，再次手術(shù)后無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)，治療效果無(wú)異于傳統(tǒng)開放手術(shù)。BABA 入路在國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多，可通過該入路行甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)及Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，且疤痕小、位置隱蔽。筆者團(tuán)隊(duì)[2]報(bào)道了260 例經(jīng)BABA 入路行甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的可行性及安全性；李小磊等[10]報(bào)告的1 000 例BABA 入路機(jī)器人頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50.8%（371/730），中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)平均為（11.2±6.1）枚和（14.0±8.8）枚，僅4 例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)患者，保證了根治的徹底性。王猛等[27]報(bào)道的腔鏡與機(jī)器人在甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)中的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃數(shù)目（10.29±6.41）枚，要多于腔鏡甲狀腺手術(shù)（7.72±3.47）枚，腫瘤學(xué)安全性更高。TORT 入路是唯一可以做到體表無(wú)疤的手術(shù)入路，但該入路的適應(yīng)證比較局限，目前，無(wú)法通過該入路為Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移、直徑＞7 cm 及腫瘤侵犯氣管的患者進(jìn)行手術(shù)，只能為經(jīng)過嚴(yán)格篩選的患者進(jìn)行手術(shù)[28-29]。You 等[30]對(duì)比了TORT 入路與開放手術(shù)的結(jié)果，傳統(tǒng)開放手術(shù)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃總數(shù)要多于TORT入路[（8.62±9.53）枚vs.（4.96±4.44）枚，P＜0.05]，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果相似，無(wú)復(fù)發(fā)患者。筆者團(tuán)隊(duì)[31]通過與BABA 入路對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種入路的單/雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過該入路還可以為嚴(yán)格選擇的患者行擇區(qū)性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，且安全可行[17]。RA 入路多見于腔鏡甲狀腺手術(shù)，通過該入路行機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的最新研究較少。2022 年，梁發(fā)雅等[26]報(bào)道了RA 聯(lián)合TAA 入路治療甲狀腺癌N1b 的初步經(jīng)驗(yàn)，證明了兩種入路聯(lián)合使用的安全性及可行性，仍不失一種可供選擇的手術(shù)方式。

2.3 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，甲狀旁腺功能減退，胸導(dǎo)管損傷，氣管或食管損傷等，是所有甲狀腺手術(shù)中都可能會(huì)遇到的并發(fā)癥，不同中心，或不同經(jīng)驗(yàn)的主刀醫(yī)生，某種并發(fā)癥的發(fā)生率不同，具有高容量甲狀腺手術(shù)的中心，以上并發(fā)癥的發(fā)生率較低。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)入路借鑒于腔鏡手術(shù)入路，雖然機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏力反饋，但手術(shù)操作并未增加氣管損傷、食管損傷及動(dòng)靜脈破裂等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[10,16-17,20-21]。不同入路的機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，具有不同的并發(fā)癥，有些甚至是某種入路特有的并發(fā)癥。而無(wú)論哪種入路，機(jī)器人與傳統(tǒng)開放手術(shù)甲狀旁腺功能減退發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究[22]表明，借助機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)，機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率甚至要低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。且某些入路的并發(fā)癥，發(fā)病率并不高，Rossi 等[32]研究中TAA 入路特有并發(fā)癥，暫時(shí)性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.3%；Kim 等[33]通過對(duì)40 例單孔R(shí)A 入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，暫時(shí)性耳大神經(jīng)的發(fā)生率為7.5%（3/40）；由于技術(shù)的改進(jìn)，Lee等[34]指出經(jīng)口入路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)中頦神經(jīng)的損傷率低于腔鏡甲狀腺手術(shù)，且頦神經(jīng)損傷的概率極低。新技術(shù)的臨床應(yīng)用，不可避免會(huì)出現(xiàn)一些難以預(yù)料的并發(fā)癥，這可以通過術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累及技術(shù)的改進(jìn)來(lái)降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率，從而滿足不同患者或醫(yī)生的需求。

3 國(guó)產(chǎn)機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用

國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的手術(shù)機(jī)器人是直觀復(fù)興公司設(shè)計(jì)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，其技術(shù)成熟、精細(xì)安全、疾病覆蓋廣及臨床應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)，在國(guó)內(nèi)微創(chuàng)領(lǐng)域占據(jù)重要地位。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的商業(yè)模式具有很大的經(jīng)濟(jì)利益，加之達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)臨床使用費(fèi)用較高，給高質(zhì)量就醫(yī)需求的患者帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)壓力；且隨著該系統(tǒng)陸續(xù)被納入醫(yī)保支付范圍，也增加了國(guó)內(nèi)醫(yī)保系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，都促進(jìn)了國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人的研發(fā)。2021 年底以來(lái)，至少5 款國(guó)產(chǎn)腔鏡機(jī)器人獲批上市，并逐步在經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)中心開展應(yīng)用，包括Toumai 腔鏡手術(shù)機(jī)器人、精鋒多孔腔鏡手術(shù)機(jī)器人、術(shù)銳腹腔鏡單孔手術(shù)機(jī)器人、威高妙手S 腔鏡手術(shù)機(jī)器人和康多內(nèi)窺鏡手術(shù)機(jī)器人。目前，筆者團(tuán)隊(duì)已成功為63 例患者經(jīng)BABA 入路、TORT 入路及TAA入路實(shí)施Toumai 腔鏡手術(shù)機(jī)器人甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)，驗(yàn)證了該手術(shù)系統(tǒng)的安全性及可行性（圖1-3）。作者單位還完成了精鋒多孔腔鏡手術(shù)機(jī)器人豬的甲狀腺手術(shù)及右半結(jié)腸切除的臨床研究[35]，并通過了威高妙手S 腔鏡手術(shù)機(jī)器人的培訓(xùn)。雖然國(guó)產(chǎn)機(jī)器人起步晚，技術(shù)暫時(shí)落后于西方機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，但隨著國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的進(jìn)一步成熟，聯(lián)合大數(shù)據(jù)、人工智能及5G 通信，國(guó)產(chǎn)手術(shù)機(jī)器人將向著遠(yuǎn)程化、智能化的方向發(fā)展。同時(shí)降低機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用，促進(jìn)機(jī)器人的普及，造福于更多患者。

圖1 TAA入路 A：Toumai腔鏡手術(shù)機(jī)器人對(duì)接入位；B：術(shù)后第1天Figure 1 TAA approach A: Docking and port positioning of the Toumai endoscopic surgical robot; B: The first postoperative day

圖2 TORT入路 A：Toumai腔鏡手術(shù)機(jī)器人對(duì)接入位；B：術(shù)后第3天拔除引流管Figure 2 TORT approach A: Docking and port positioning of the Toumai endoscopic surgical robot; B: Removal of the drainage tube on the third postoperative day

圖3 BABA入路 A：Toumai腔鏡手術(shù)機(jī)器人對(duì)接入位；B：術(shù)后1個(gè)月Figure 3 BABA approach A: Docking and port positioning of the Toumai endoscopic surgical robot; B: One month after the surgery

4 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)的思考

外科醫(yī)生理念的革新及各項(xiàng)新技術(shù)的應(yīng)用，是推動(dòng)甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的原動(dòng)力。雖然甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)并未明顯減少組織創(chuàng)傷，但能保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)功能，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。患者術(shù)后精神和心理康復(fù)具有常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到的效果，實(shí)現(xiàn)了生理和心理雙重微創(chuàng)，達(dá)到兼具治療效果、美容效果及心理健康的目的，是甲狀腺手術(shù)臨床實(shí)踐的美好愿望。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的成熟，為外科治療提供了新思路；成功的臨床實(shí)踐，克服了傳統(tǒng)開放甚至腔鏡手術(shù)的缺陷與不足，進(jìn)一步提高了外科治療效果，是應(yīng)用外科新理論和新技術(shù)解決現(xiàn)有臨床問題、探索患者生理和心理康復(fù)的獨(dú)特方法，對(duì)微創(chuàng)外科治療的觀念產(chǎn)生了重要影響。利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以開展疑難、復(fù)雜的甲狀腺手術(shù)，能夠復(fù)制開放手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，提高治療效果和美容效果，同時(shí)降低并發(fā)癥，恢復(fù)患者自尊、自信及社會(huì)參與意識(shí)，從而改善或維持患者原有的生活質(zhì)量。但機(jī)器人手術(shù)不應(yīng)是臨床嘗試，而是深思熟慮地突破極限，爭(zhēng)取為所有外科患者帶來(lái)意想不到的結(jié)果和好處。隨著手術(shù)輔助技術(shù)的完善，微創(chuàng)外科手術(shù)有望摒棄“操作桿”，把現(xiàn)在“主-從”方式的操作變成完全自治功能的機(jī)器人手術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)完全人工智能進(jìn)行診療的目的。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)也僅是科技創(chuàng)新某一階段的產(chǎn)物，適合于現(xiàn)在甚至將來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)的臨床需要，未來(lái)，也許會(huì)有其他技術(shù)應(yīng)用于外科手術(shù)中，實(shí)現(xiàn)全身無(wú)創(chuàng)、無(wú)疤、高效的終極治療目標(biāo)。百年甲狀腺外科技術(shù)進(jìn)步的特征是思想、技巧和創(chuàng)新。甲狀腺外科的核心理念：手術(shù)為核心治療手段。把探索過程中遇到的臨床問題提煉為科學(xué)問題，用精準(zhǔn)微創(chuàng)理念解決臨床難題和技術(shù)瓶頸，構(gòu)建和完善甲狀腺外科?？评碚摵图夹g(shù)體系，積極引入最新人工智能成果開展臨床實(shí)踐，建立中國(guó)甲狀腺外科的臨床特色理論和實(shí)踐研究。精準(zhǔn)微創(chuàng)甲狀腺外科永遠(yuǎn)在路上。

5 總 結(jié)

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一種新事物，醫(yī)生應(yīng)把握其發(fā)展趨勢(shì)，突破觀念壁壘，不但要以主動(dòng)的態(tài)度去接受、以認(rèn)真的態(tài)度去應(yīng)用、以參與的態(tài)度去發(fā)展，更要拓寬思維，蛻變?yōu)樾录夹g(shù)的創(chuàng)新者，從而贏得發(fā)展先機(jī)，領(lǐng)先世界。開展機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，實(shí)現(xiàn)甲狀腺手術(shù)由純手工操作向智能化甲狀腺外科技術(shù)跨越，改變了甲狀腺外科醫(yī)生的培養(yǎng)和手術(shù)模式。通過為手術(shù)醫(yī)生提供更精確、穩(wěn)定和精細(xì)的手術(shù)控制，改善手術(shù)過程，從而更好地保護(hù)甲狀旁腺、喉神經(jīng)和重要臟器的功能，減少創(chuàng)傷和恢復(fù)時(shí)間。為醫(yī)生提供激發(fā)創(chuàng)新思維信息，為技術(shù)改進(jìn)提供經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)及機(jī)會(huì)，使其進(jìn)一步適應(yīng)臨床需要，是一項(xiàng)顛覆性創(chuàng)新技術(shù)。目前，機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用一般在3 萬(wàn)左右，且醫(yī)保不予報(bào)銷，是制約機(jī)器人在國(guó)內(nèi)發(fā)展的主要瓶頸。國(guó)產(chǎn)機(jī)器人的使用，將會(huì)打破這種局勢(shì)，像國(guó)產(chǎn)“華為”手機(jī)一樣，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立自主，通過進(jìn)一步積累手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)成本、提高手術(shù)安全性和減少手術(shù)并發(fā)癥，讓更多患者享受到醫(yī)療健康改革的紅利。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：賀青卿負(fù)責(zé)立題及提綱、修改文稿；王猛負(fù)責(zé)撰寫和校對(duì)。