雙能量CT在活血補(bǔ)腎方治療膝關(guān)節(jié)骨髓水腫中的診斷價(jià)值研究?

胡起立 程旭紅 朱宏華,*

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院放射科(上海 200137)

2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(上海 200137)

骨挫傷是膝關(guān)節(jié)損傷中常見但不易察覺的類型，其主要表現(xiàn)為病變區(qū)域水腫、出血和骨小梁斷裂。常規(guī)X線和CT檢查難以發(fā)現(xiàn)異常改變，因此屬于一種隱匿的骨損傷[1]。骨挫傷常導(dǎo)致骨髓水腫(bone marrow edema，BME)等臨床癥狀，雖然通常會(huì)自行緩解，但在疾病進(jìn)展過程中，可能會(huì)引發(fā)骨組織壞死等并發(fā)癥。如果未能及時(shí)診斷和治療，將增加膝關(guān)節(jié)損傷患者的殘疾風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響其關(guān)節(jié)功能，延誤最佳治療時(shí)機(jī)，甚至對(duì)患者的生活質(zhì)量和健康構(gòu)成重大威脅[2]。目前，核磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)BME的首選影像學(xué)檢查方法[3]。然而，MRI存在廣泛的禁忌癥、較長(zhǎng)的檢查時(shí)間和需要提前預(yù)約等不足之處，特別是對(duì)于需要迅速確診的患者，MRI的診斷效率相對(duì)較低[4-6]。因此，迫切需要尋找一種可替代MRI的影像學(xué)檢查方法。隨著臨床研究的深入，雙能量CT(dual-energy computed tomography，DECT)逐漸在骨骼系統(tǒng)檢查中得到應(yīng)用，并顯示出良好的潛力[7]。然而，DECT在膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性BME的診斷價(jià)值仍存在較大爭(zhēng)議，需要進(jìn)行更深入的研究。以往的研究主要集中在膝關(guān)節(jié)BME的診斷或治療方面，缺乏將這兩者結(jié)合起來的綜合研究。本文突破了傳統(tǒng)研究的視角，倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合的思想，旨在探討DECT在膝關(guān)節(jié)BME診斷中的應(yīng)用，并將活血補(bǔ)腎方用于膝關(guān)節(jié)治療。我們選取了在本院接受治療的50例受損的膝關(guān)節(jié)骨髓水腫患者作為研究對(duì)象，深入研究DECT在活血補(bǔ)腎方治療膝關(guān)節(jié)BME中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本前瞻性研究已得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入50例膝關(guān)節(jié)BME患者，研究期間為2021年2月至2023年2月。所有患者已簽署知情同意書，并符合一致的治療標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)接受MRI和DECT檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括膝關(guān)節(jié)外傷史、同天進(jìn)行MRI和DECT檢查、能夠與醫(yī)護(hù)人員充分交流并自愿參加試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括MRI禁忌癥、其他膝部病變、妊娠期或哺乳期、外傷史超過3周、未接受活血補(bǔ)腎方治療、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、失訪。脫組標(biāo)準(zhǔn)包括圖像質(zhì)量不佳、中途退出試驗(yàn)、理解困難需他人協(xié)助、同時(shí)接受其他治療方法。

1.2 治療及檢查方案對(duì)50名膝關(guān)節(jié)BME患者采用了一致的治療方案，包括口服補(bǔ)腎活血方和局部包敷及浸泡療法。藥方成分：當(dāng)歸、桃仁、川芎、川牛膝、柴胡、香附、桂枝、續(xù)斷、狗脊、路路通、絡(luò)石藤、伸筋草、淫羊藿，每日一劑口服，分為早晚兩次，清水浸泡30分鐘后煮水煎服，餐后服用，每次200mL。

局部包敷：根據(jù)癥狀和辨證分型，藥物研磨成粉加入中藥膏中并攪勻，中藥膏涂抹于患處，覆蓋面積大于膝關(guān)節(jié)腫脹區(qū)域，涂抹厚度位于0.5cm-1cm之間。為更好地促進(jìn)藥物吸收，可以使用紅外線治療儀照射藥膏部位，照射時(shí)間為20-30分鐘，隨后等待1小時(shí)，直到藥膏完全硬化后取下。包敷頻率為每天一次，每療程為10天，總共進(jìn)行6個(gè)療程。

包敷治療后，使用溫水對(duì)腫脹部位進(jìn)行浸泡，時(shí)間約30分鐘，水溫約40°C，浸泡后，用毛巾將膝關(guān)節(jié)擦干，并注意保暖。浸洗頻率為每天一次，10天為1療程，共6療程。

50名確診為膝關(guān)節(jié)BME的患者接受了6個(gè)療程的補(bǔ)腎活血方治療，隨后進(jìn)行了4個(gè)月的隨訪。在接下來的6個(gè)月內(nèi)，再次進(jìn)行了雙能量CT和MRI檢測(cè)。

1.3 檢查設(shè)備及方法所有患者均接受相同的治療，并在治療前后都進(jìn)行了MRI和DECT檢查。 MRI掃描使用美國(guó)GE 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀對(duì)50例BME患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查。檢查采用專用膝關(guān)節(jié)八元相控陣列線圈進(jìn)行掃描。1.5TMRI成像序列詳見表1。

CT掃描采用64排雙源CT掃描儀，該設(shè)備配備有A和B兩個(gè)球管及對(duì)應(yīng)的兩個(gè)探測(cè)器。DECT具體參數(shù)詳見表2。

表2 DECT成像參數(shù)設(shè)定

1.4 DECT圖像重建及后處理DECT掃描完成后，利用Syngo Dual Energy 軟件開展圖像分析，應(yīng)用Liver_VNC程序，將骨髓加以分解，分為三種物質(zhì)，即骨礦物質(zhì)、紅骨髓、黃骨髓，得出虛擬去鈣影像。結(jié)合既往有關(guān)膝關(guān)節(jié)DECT研究，本研究將物質(zhì)相對(duì)比值設(shè)定為1.45，將平滑濾波器范圍設(shè)定為5，其余設(shè)定參數(shù)默認(rèn)。輸入?yún)?shù)后自動(dòng)重建并生成虛擬去鈣(virtual noncalcium，VNCa)圖像，選擇Dual Energy融合定義MPR，將混合比率設(shè)定為100%：0?；译A16位、甲狀旁腺16位，呈現(xiàn)彩圖。此外，應(yīng)用橫斷位圖像生成多組橫斷位、矢狀位、冠狀位圖像。最終，將重建并處理完畢的圖像發(fā)送至通信系統(tǒng)工作站，對(duì)各個(gè)面圖像加以存檔。

1.5 圖像分析為方便開展圖像分析工作，依據(jù)解剖位置關(guān)系，本研究將膝關(guān)節(jié)劃分為3個(gè)部位，即股骨、脛骨、髕骨。共劃分16個(gè)區(qū)域，即股骨6個(gè)區(qū)，脛骨6個(gè)區(qū)，髕骨4個(gè)區(qū)，50例患者共800個(gè)分區(qū)，詳見圖1A-B。

圖1A-圖1B 膝關(guān)節(jié)解剖分區(qū)示意圖；圖1A為股骨與髕骨脛骨劃分區(qū)域，共10個(gè)區(qū)域；圖1B為脛骨劃分區(qū)域，共6個(gè)區(qū)域。

將DECT數(shù)據(jù)處理完畢后，利用軸位VNCa彩圖針對(duì)16個(gè)區(qū)域開展主觀評(píng)價(jià)，閱片者可通過自由窗口和圖像放大功能來閱片。指派臨床工作經(jīng)驗(yàn)較為豐富的兩名醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師，利用雙盲法依據(jù)隨機(jī)順序獨(dú)立閱片。若兩名醫(yī)師給出的評(píng)級(jí)結(jié)果不一致，應(yīng)進(jìn)行協(xié)商得出一致性結(jié)果。其中一名醫(yī)師負(fù)責(zé)測(cè)量所有VNCa圖像中的骨髓CT值，采用20mm2以上的圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)懷疑區(qū)域時(shí)，將ROI放置在密度最高區(qū)域。借助半定量四分級(jí)系統(tǒng)針對(duì)BME展開評(píng)級(jí)。選取BME顯示最為清晰的橫斷面對(duì)比分析MRI成像與VNCa圖像，選取的MRI成像與VNCa圖像在層面上應(yīng)盡量保持一致，以此來確保評(píng)估結(jié)果的一致性。將MRI圖像及評(píng)級(jí)作為金標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性病變即為3-4級(jí)BME，陰性病變即為1-2級(jí)BME，以此來評(píng)估VNCa在膝關(guān)節(jié)BME方面的診斷效能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 24.0軟件包。計(jì)量資料應(yīng)用[Math Processing Error]±s表示。利用Kappa檢驗(yàn)結(jié)果一致性。具體標(biāo)準(zhǔn)為：Kappa=1表示兩次結(jié)果完全一致；Kappa=-1表示兩次結(jié)果完全不一致；Kappa≥0.75表示具有相當(dāng)高的一致程度；Kappa<0.4表示一致程度不理想。

將MRI檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性病變即為3-4級(jí)BME，陰性病變即為1-2級(jí)BME。假陽(yáng)性即為MRI評(píng)級(jí)結(jié)果為1-2級(jí)，VNCa評(píng)級(jí)結(jié)果為3-4級(jí)；假陰性即為MRI評(píng)級(jí)結(jié)果為3-4級(jí)，VNCa評(píng)級(jí)結(jié)果為1-2級(jí)。計(jì)算VNCa圖像靈敏度、特異性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。骨髓CT值對(duì)比應(yīng)用單因素分析，通過繪制ROC曲線對(duì)VNCa圖像骨髓定量分析對(duì)膝關(guān)節(jié)各區(qū)域BME的診斷價(jià)值，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在臨床療效對(duì)比上同樣采用SPSS 24.0軟件包，針對(duì)療效評(píng)估這類計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間對(duì)比利用X2檢驗(yàn)，針對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分及水腫消退程度應(yīng)用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間對(duì)比利用t檢驗(yàn)，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VNCa圖像異常區(qū)域50個(gè)膝關(guān)節(jié)共800個(gè)分區(qū)，以MRI為金標(biāo)準(zhǔn)，VNCa圖像顯示35個(gè)膝關(guān)節(jié)114個(gè)分區(qū)存在BME，15個(gè)膝關(guān)節(jié)不存在BME。114個(gè)異常區(qū)域分布情況為：股骨44個(gè)(1區(qū)2個(gè)、2區(qū)0個(gè)、3區(qū)13個(gè)、4區(qū)19個(gè)、5區(qū)2個(gè)、6區(qū)8個(gè))、脛骨53個(gè)(1區(qū)17個(gè)、2區(qū)8個(gè)、3區(qū)4個(gè)、4區(qū)15個(gè)、5區(qū)6個(gè)、6區(qū)3個(gè))、髕骨17個(gè)(1區(qū)4個(gè)、2區(qū)2個(gè)、3區(qū)6個(gè)、4區(qū)5個(gè))。經(jīng)一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，Kappa總值為0.8021，股骨Kappa為0.7561，脛骨Kappa為0.8911，均高于0.75表明具有較高一致性；髕骨Kappa=0.6511，雖低于0.75但高于0.4，表明具有良好一致性，計(jì)算P值，P<0.05。

2.2 診斷效能檢驗(yàn)將MRI檢測(cè)出的3、4級(jí)BME作為陽(yáng)性對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)VNCa檢查結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)106區(qū)真陽(yáng)性、652區(qū)真陰性、8區(qū)假陽(yáng)性、34區(qū)假陰性，診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為75.71%、98.79%、92.98%、95.04%；股骨40區(qū)真陽(yáng)性、245區(qū)真陰性、4區(qū)假陽(yáng)性、11區(qū)假陰性，診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為78.43%、98.39%、90.91%、95.70%；脛骨53區(qū)真陽(yáng)性、237區(qū)真陰性、0區(qū)假陽(yáng)性、10區(qū)假陰性，診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為84.13%、100.00%、100.00%、95.95%；髕骨17區(qū)真陽(yáng)性、170區(qū)真陰性、4區(qū)假陽(yáng)性、9區(qū)假陰性，診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為65.38%、97.70%、80.95%、94.97%。

2.3 膝關(guān)節(jié)及股骨、脛骨、髕骨陰性陽(yáng)性骨髓CT值將MRI診斷結(jié)果作為參照標(biāo)準(zhǔn)，膝關(guān)節(jié)陰性區(qū)CT值-85.22±33.74HU，陽(yáng)性區(qū)C T 值為-2 4.6 3±4 7.8 7 H U；股骨陰性區(qū)C T值-86.01±31.76HU、陽(yáng)性區(qū)CT值為-33.03±53.90HU；脛骨陰性區(qū)CT值-86.91±32.76HU、陽(yáng)性區(qū)CT值為-22.24±40.23HU；髕骨陰性區(qū)C T 值-7 7.9 3±4 1.4 4 H U、陽(yáng)性區(qū)C T 值為-7.37±52.06HU；比較膝關(guān)節(jié)及各分區(qū)陽(yáng)性區(qū)、陰性區(qū)骨髓CT值差異，結(jié)果顯示均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

2.4 ROC曲線分析將MRI診斷結(jié)果作為參照標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)四分級(jí)方法和膝關(guān)節(jié)各區(qū)域骨髓CT值，繪制VNCa圖像ROC曲線，計(jì)算ROC曲線下面積。計(jì)算結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)ROC曲線下面積為0.8361、股骨ROC曲線下面積為0.7661、脛骨ROC曲線下面積為0.8731、髕骨ROC曲線下面積為0.8421，各區(qū)域ROC曲線下面積均>0.7，表明VNCa的CT值定量分析對(duì)膝關(guān)節(jié)BME具有良好診斷價(jià)值。 詳見圖2。

圖2A-圖2D 分別為膝關(guān)節(jié)、股骨、脛骨、髕骨骨髓CT值對(duì)BME的ROC曲線

2.5 療效對(duì)比關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)對(duì)比結(jié)果顯示，治療前ROM評(píng)分為(94.80±2.14)分、治療后ROM評(píng)分提升至(107.12±3.22)分，可見經(jīng)6個(gè)月治療后50例膝關(guān)節(jié)BME患者ROM評(píng)分顯著高于治療前，P<0.05。視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分對(duì)比結(jié)果顯示，治療前VAS評(píng)分為(5.42±1.09)分，治療后平均VAS評(píng)分為(2.92±0.99)分，可見經(jīng)6個(gè)月治療后50例膝關(guān)節(jié)BME患者VAS評(píng)分顯著低于治療前，P<0.05。應(yīng)用WORMS評(píng)分對(duì)比BME消退情況，治療前平均WORMS評(píng)分為(15.08±0.75)分，治療后平均WORMS評(píng)分為(13.58±0.50)分，可見經(jīng)6個(gè)月治療后50例膝關(guān)節(jié)BME患者WORMS評(píng)分顯著低于治療前，P<0.05。經(jīng)6個(gè)月治療后，50例患者中0例無效，33例治愈，10例顯效，7例有效，治療總有效率為100.00%。為了更直觀地觀察水腫消退情況，我們選取了一個(gè)典型案例進(jìn)行分析(圖3)。

3 討 論

3.1 中西醫(yī)學(xué)對(duì)BME的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)將痹癥分為肢體骨節(jié)痹和臟腑氣血痹，膝關(guān)節(jié)BME被歸類為肢體骨節(jié)痹，其病機(jī)涉及肝腎兩虛、四肢關(guān)節(jié)氣血凝滯以及痰飲滯聚。治療膝關(guān)節(jié)BME應(yīng)采用“標(biāo)本兼治”原則，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)養(yǎng)肝腎、活血化瘀以止痛，使用活血補(bǔ)腎方等方劑。在臨床實(shí)踐中，多種方劑和中醫(yī)外治療法如中藥敷貼、熏洗、浸洗等也顯示出治療BME的顯著效果。因此，本研究選用口服活血補(bǔ)腎方，并結(jié)合中藥硬膏敷貼以及中藥浸洗治療方案。

BME是一種臨床常見的病理現(xiàn)象，其病因和發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，具有復(fù)雜、自限性和非典型的特點(diǎn)。它通常表現(xiàn)為纖維組織增生、骨基質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，是臨床骨傷疾病檢查中最為常見的一類病理征象[8]。關(guān)于BME形成機(jī)制，學(xué)術(shù)界存在兩種主要觀點(diǎn)。一種是繼發(fā)性BME，即由感染、創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)炎等引起的BME[9]。另一種是生理反應(yīng)性BME，陳一明[10]認(rèn)為長(zhǎng)期外力作用和骨骼正常負(fù)重改變會(huì)導(dǎo)致骨髓局部充血和過度的毛細(xì)血管灌注，從而引發(fā)BME。

3.2 膝關(guān)節(jié)分區(qū)相關(guān)學(xué)者在膝關(guān)節(jié)BME臨床診斷研究中，會(huì)進(jìn)一步細(xì)化膝關(guān)節(jié)分區(qū)。Vitali等[11]將其分為四個(gè)區(qū)域，即股骨內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)平臺(tái)。Jia LU等[12]將其分為前外側(cè)區(qū)、中央?yún)^(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)和后外側(cè)區(qū)、中央?yún)^(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)。伴隨著DECT對(duì)膝關(guān)節(jié)BME評(píng)估效果研究不斷深入，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在上述學(xué)者研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化股骨、脛骨、髕骨分區(qū)，將其分為14個(gè)區(qū)域。章輝慶等[13]將其分為15個(gè)亞區(qū)。根據(jù)既往研究和考慮DECT檢查的可行性與臨床實(shí)際需求，本研究將膝關(guān)節(jié)分為三個(gè)部分(股骨、脛骨、髕骨)，16個(gè)區(qū)域。

3.3 VNCa圖像評(píng)價(jià)本研究借鑒朱思奇等[14]、左天姿等[15]、葉耀江等[16]、Roman等[17]等學(xué)者的研究?jī)?nèi)容，采用四分級(jí)法對(duì)BME患者進(jìn)行兩種影像學(xué)檢查，根據(jù)16分區(qū)法，結(jié)果顯示，50個(gè)膝關(guān)節(jié)，有35個(gè)膝關(guān)節(jié)和114個(gè)分區(qū)出現(xiàn)異常，其中異常主要集中在脛骨(53個(gè)區(qū)域)，其次是股骨(44個(gè)區(qū)域)，最后是髕骨(17個(gè)區(qū)域)。一致性檢驗(yàn)結(jié)果表明，DECT VNCa檢查與MRI檢查在診斷膝關(guān)節(jié)BME方面具有較高一致性。此外，DECT VNCa對(duì)于脛骨BME的檢測(cè)具有極高的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及較高的靈敏度，而對(duì)于股骨和髕骨BME的檢測(cè)也顯示出相對(duì)較高的特異度和陰性預(yù)測(cè)值，但靈敏度較低。綜合分析結(jié)果，DECT VNCa在膝關(guān)節(jié)BME的診斷中表現(xiàn)出較高的可靠性，尤其在脛骨BME的檢測(cè)方面具有出色的性能。然而，相較于MRI，DECT VNCa對(duì)微小病變的檢測(cè)能力仍有改進(jìn)空間。

3.4 VNCa圖像診斷效能研究結(jié)果表明，膝關(guān)節(jié)BME的陽(yáng)性和陰性區(qū)域在骨髓CT值方面存在顯著差異，特別是在脛骨區(qū)域。骨髓CT值的差異對(duì)DECT VNCa的診斷結(jié)果產(chǎn)生了影響，尤其是在微小病變的情況下，DECT VNCa可能無法清晰顯示，導(dǎo)致與MRI的結(jié)果不一致。因此，DECT VNCa在膝關(guān)節(jié)BME的診斷中仍存在一些局限性，特別是對(duì)于微小病變的檢測(cè)。然而，在大多數(shù)情況下，DECT VNCa顯示了與MRI相近的高度一致性。

此外，根據(jù)繪制的ROC曲線分析，DECT VNCa的CT值定量分析在股骨、脛骨和髕骨區(qū)域均表現(xiàn)出較高的診斷價(jià)值，進(jìn)一步支持了DECT VNCa在膝關(guān)節(jié)BME診斷中的有效性。DECT VNCa的參數(shù)設(shè)置也被優(yōu)化，發(fā)現(xiàn)當(dāng)Rel.CM=1.45時(shí)，其顯示效果最佳，診斷效能最高。

總的來看，本研究的結(jié)果表明，DECT VNCa在膝關(guān)節(jié)BME的診斷中具有良好性能，雖然存在一些局限性，但仍然可以為膝關(guān)節(jié)BME的早期診斷提供新的影像學(xué)工具，特別對(duì)于MRI不能使用的患者，DECT VNCa可以作為一種可選的診斷方法。

3.5 活血補(bǔ)腎方治療膝關(guān)節(jié)BME的臨床效果

3.5.1 活血補(bǔ)腎方成方依據(jù)及中藥硬膏敷貼、浸洗治療優(yōu)勢(shì) 基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)和專家咨詢，筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)BME的病因包括肝腎兩虛、四肢關(guān)節(jié)局部氣血凝滯、以及痰飲停聚。因此，治療原則是“補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、利水消腫”。我們制定了活血補(bǔ)腎方劑，其中包括當(dāng)歸等藥材，具有補(bǔ)益肝腎、收斂固澀的功效，以及川牛膝，它在活血祛瘀方面表現(xiàn)出顯著效果。此外，我們還使用了續(xù)斷、狗脊、伸筋草、絡(luò)石藤等藥物，有助于接續(xù)筋骨，同時(shí)這些藥物均具有利水消腫的作用，可加速膝關(guān)節(jié)BME水腫的消退。

中藥硬膏敷貼是膝關(guān)節(jié)損傷的常用外治療法。本研究針對(duì)膝關(guān)節(jié)BME患者進(jìn)行辨證分型，選用具有消腫祛瘀功效的藥物，將其研磨成粉末，混合中藥后加熱貼敷于患者病變部位。同時(shí)，我們采用紅外線理療儀進(jìn)行加熱治療，以增強(qiáng)中藥在皮膚內(nèi)的滲透效果。此外，我們還進(jìn)行中藥浸洗治療，以鞏固外治療效。

與傳統(tǒng)西藥治療相比，口服活血補(bǔ)腎方副作用較小。相對(duì)于其它治療，中醫(yī)外治療法，尤其是中藥敷貼和浸洗等療法更容易被患者接受?？傊?，口服活血補(bǔ)腎方劑以及中藥硬膏敷貼和浸洗等治療方法具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷、治療舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，適用于多種骨骼關(guān)節(jié)BME病例。

3.5.2 活血補(bǔ)腎方對(duì)膝關(guān)節(jié)BME患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響 膝關(guān)節(jié)BME患者通常伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。研究表明，中醫(yī)推拿和針灸等療法可以有助于減輕膝關(guān)節(jié)損傷患者組織的黏連，有效改善的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)畸形。然而，膝關(guān)節(jié)BME通常是由創(chuàng)傷引起的，因此采用推拿等手法可能會(huì)容易導(dǎo)致二次損傷。因此，本研究建議對(duì)膝關(guān)節(jié)BME患者不采用推拿等中醫(yī)治療方法。為了保險(xiǎn)起見，內(nèi)服活血補(bǔ)腎方劑、中藥硬膏敷貼、以及中藥浸洗被認(rèn)為是治療50例膝關(guān)節(jié)BME患者的首選方案。

以ROM評(píng)分為主要指標(biāo)，根據(jù)本研究結(jié)果，50例膝關(guān)節(jié)BME患者接受活血補(bǔ)腎方劑治療后ROM評(píng)分顯著高于治療前水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，陳凌志等[18]學(xué)者在髖關(guān)節(jié)BME治療中采用補(bǔ)腎活血利水法，證明這種方法也可以有效改善髖關(guān)節(jié)BME患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。因此，我們認(rèn)為采用活血補(bǔ)腎方劑治療膝關(guān)節(jié)BME患者可以有效提高其關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.5.3 活血補(bǔ)腎方對(duì)膝關(guān)節(jié)BME患者疼痛程度的影響 疼痛是膝關(guān)節(jié)BME的早期癥狀之一，通常由于膝關(guān)節(jié)損傷引起，隨著水腫的發(fā)展，可能導(dǎo)致周圍組織黏連和炎癥，從而加重膝關(guān)節(jié)疼痛，促使膝關(guān)節(jié)BME的進(jìn)展，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥或殘疾。孟東方等[19]、馬繼茂等[20]等研究膝骨關(guān)節(jié)炎BME，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合可顯著減輕疼痛。治療前后50例膝關(guān)節(jié)BME患者的VAS評(píng)分明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明活血補(bǔ)腎方劑可以有效緩解膝關(guān)節(jié)BME患者的疼痛癥狀。

3.5.4 活血補(bǔ)腎方對(duì)膝關(guān)節(jié)BME患者水腫消退程度的影響 本研究采用WORMS評(píng)分來評(píng)價(jià)經(jīng)活血補(bǔ)腎方治療后膝關(guān)節(jié)BME患者水腫的消退程度。研究結(jié)果顯示，WORMS評(píng)分明顯低于治療前水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胡斌昌等[21]、文政等[22]、曾祥晶[23]、肖龍文等[24]、王貴梅等[25]、陳志輝[26]學(xué)者在研究中認(rèn)為活血補(bǔ)腎方在BME治療方面具有顯著療效。由此可見，本研究所得出的研究結(jié)果同國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果較為一致。

本研究存在一些不足之處。首先，樣本選擇受限，所有樣本均來自同一家醫(yī)院和地區(qū)，未考慮地區(qū)性因素、患者體質(zhì)差異，以及不同醫(yī)療設(shè)備對(duì)BDE診斷效能的影響。樣本數(shù)量也相對(duì)較少，這可能引入一定的偏差。其次，研究范圍主要集中在創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)BME，未包括非創(chuàng)傷性BME。最后，治療效果的對(duì)比僅限于治療前后的比較，并且未采用雙盲對(duì)照試驗(yàn)，因此無法充分探討活血補(bǔ)腎方與其他中醫(yī)療法在膝關(guān)節(jié)BME治療中的差異。

雙能量CT在膝關(guān)節(jié)BME診斷中具有良好的診斷效能，可作為未來評(píng)估膝關(guān)節(jié)BME的常用影像學(xué)檢查手段?；钛a(bǔ)腎方在治療膝關(guān)節(jié)BME具有顯著療效，可有效提升膝關(guān)節(jié)BME患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解膝關(guān)節(jié)BME患者關(guān)節(jié)疼痛。經(jīng)活血補(bǔ)腎方治療后，MRI及DECT顯示的膝關(guān)節(jié)BME程度顯著消退，可見雙能量CT在活血補(bǔ)腎方治療膝關(guān)節(jié)BME中具有較高診斷價(jià)值。