肝臟假性淋巴瘤影像誤診一例報(bào)告

周 怡 田 螺 周 鵬 蘆 丹 胡艷麗 陳貝陽(yáng) 甘紅波 喬大發(fā)

湖北省襄陽(yáng)市聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九一醫(yī)院放射診斷科 (湖北 襄陽(yáng) 441000)

1 病例資料

患者女，39歲。因“間斷腹脹20余天”入院。患者于20余天前出現(xiàn)間斷性腹脹，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱。體格檢查：腹部外形正常，腹部觸診未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽紅素26.4μmol/L、直接膽紅素10.2μmol/L、HBV DNA2.38E+03；大三陽(yáng)。上腹部MR檢查，采用GE Discoverry MR750 3.0設(shè)備，選用肝膽特異性MRI對(duì)比劑(普美顯)增強(qiáng)，影像學(xué)表現(xiàn)示：肝左葉(S4段)下緣可見一類圓形異常信號(hào)灶，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)，邊界較清楚，直徑約1.3cm，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期見病灶呈快進(jìn)快出強(qiáng)化，肝膽期呈明顯低信號(hào)，DWI彌散受限。診斷為：肝左葉(S4段)異常信號(hào)灶，考慮小肝癌可能。

MR平掃：肝左葉病灶(箭頭)，圖1A T2WI呈類圓形高信號(hào)，信號(hào)均勻；圖1B T1WI呈低信號(hào)；圖1C DWI彌散受限。MR普美顯增強(qiáng)掃描：圖1D 動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化；圖1E 門靜脈期強(qiáng)化程度明顯減低，輕度環(huán)形強(qiáng)化；圖1F 肝膽期呈低信號(hào)。圖1G HE染色，10倍光鏡下所見。

患者入院后行：腹腔鏡下肝葉切除術(shù)。術(shù)后送檢肝臟取材制片，肝被膜下見1cm×1cm×0.8cm灰白結(jié)節(jié)，鏡下見為淋巴組織增生。其內(nèi)見多個(gè)淋巴濾泡形成，生發(fā)中心擴(kuò)張，濾泡間上皮樣組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及單核樣細(xì)胞樣細(xì)胞混雜存在，局灶單核樣細(xì)胞成片增生。術(shù)后病檢結(jié)果:(肝臟)淋巴組織反應(yīng)性增生，周圍肝組織呈結(jié)節(jié)性肝硬化改變(分級(jí)分期：C2S4)。

免疫組化染色CD3及CD20示Ⅰ及B細(xì)胞分布相對(duì)規(guī)則，CD21示淋巴濾泡FDC網(wǎng)完整致密，IgD示套區(qū)結(jié)構(gòu)存在。生發(fā)中心CD10(+),BCL2(-),Ki67(高增殖)：濾泡間區(qū)CD68示上皮樣組織細(xì)胞豐言，S100(-),Kappa及l(fā)ambda示漿細(xì)胞呈多克隆性，部分細(xì)胞CD30陽(yáng)性，D2-40示無明顯淋巴竇結(jié)構(gòu)，PCK顯示周邊少量殘留上皮無明顯淋巴上皮病變，LNP1局灶增生的核樣細(xì)胞：CD20(+)，CD3(-),CD43(-),Cyclin D1(-)，BCL2(-)，CD10(-)，CD21(-),Ki67(低增殖)。原位雜交檢測(cè)EBV：EBER(個(gè)別淋巴濾泡生發(fā)中心少量細(xì)胞陽(yáng)性，熱點(diǎn)區(qū)域50/HPF) IC 基因重排未檢出克隆性條帶。

2 討論

假性淋巴瘤是一種反應(yīng)性淋巴樣組織增生。是極為罕見的良性病變，術(shù)前診斷相對(duì)困難。此病首先在肺中發(fā)現(xiàn)，1963年Saltzstein對(duì)其組織學(xué)特征進(jìn)行定義，而位于肝臟是由Snover[1]于1981年首次報(bào)道。目前發(fā)病機(jī)制仍不是很明確。有學(xué)者認(rèn)為本病是不同于炎性假瘤的一種獨(dú)立性病變。除肝臟外,還可出現(xiàn)在多種臟器[2]。病理學(xué)特征：鏡下腫瘤由多克隆淋巴細(xì)胞組成，細(xì)胞彌漫分布，結(jié)構(gòu)較為規(guī)則，核無明顯特異性[3]。T細(xì)胞和B細(xì)胞相同，表現(xiàn)為多克隆性，中心以B細(xì)胞為主，外周圍繞T細(xì)胞；檢測(cè)IgH和TCR基因，重排分析顯示呈多克隆性[4]。本例患者鏡下及免疫組化與文獻(xiàn)報(bào)道相符，提示為多克隆病變。

肝臟假性淋巴瘤影像學(xué)表現(xiàn)無特征性，病灶內(nèi)可見脈管系統(tǒng)穿行[5]。本例發(fā)病年齡39歲，女性，病灶位于肝左葉，單發(fā)，體積較小，MRI呈長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，無假包膜。普美顯增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度低于正常肝臟實(shí)質(zhì)，呈稍低環(huán)形強(qiáng)化，肝膽期呈低信號(hào)。這與此前報(bào)道病例較為相似[6]。也有報(bào)道提出病灶為動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化或周邊環(huán)形強(qiáng)化[3,7]，這種強(qiáng)化特點(diǎn)可能與其炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和淋巴組織增生有關(guān)，提示肝臟假性淋巴瘤供血不豐富[8]。Yuan等[9]提出，MRI增強(qiáng)掃描延遲期等信號(hào)可能具有特征性，而肝細(xì)胞癌此期多為低信號(hào)。本例患者有乙肝大三陽(yáng)病史，影像學(xué)強(qiáng)化模式與小肝癌相似[10]，結(jié)合普美顯造影劑在20min肝特異期表現(xiàn)為低信號(hào)，故造成誤診?；仡櫺苑治?，對(duì)于術(shù)前影像提出小肝癌的診斷還是存有疑慮的：(1)肝細(xì)胞癌，好發(fā)男性，50%-90%合并肝硬化，此例病例為年輕女性，有肝炎病史，無肝硬化背景。(2)病灶無包膜，而肝細(xì)胞癌可有“假包膜”[11]。(3)T2WI呈稍高信號(hào)或高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，且信號(hào)均勻，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多呈“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化模式，而肝細(xì)胞癌強(qiáng)化程度更明顯一些，門靜脈期及延遲期廓清更顯著，DWI擴(kuò)散系數(shù)更高。這可能成為兩者的區(qū)分點(diǎn)。

總結(jié)提示，假性淋巴瘤是一種臨床非常少見疾病，影像診斷較為困難，手術(shù)切除是唯一根治方法。臨床醫(yī)師須加強(qiáng)對(duì)本病影像學(xué)的認(rèn)識(shí)。對(duì)于有自身免疫性疾病，干燥綜合征或者病毒感染者，特別是女性，肝臟小病灶，腫瘤相關(guān)指標(biāo)陰性，影像學(xué)表現(xiàn)與肝細(xì)胞癌較為相近的，結(jié)合臨床病史，要注意想到此病發(fā)生的可能性，從而減少誤判，為臨床治療和處理提供有效支持。