射頻熱凝聯(lián)合硬膜外阻滯治療腰椎間盤突出癥對患者腰痛、功能障礙的改善及MRI影像學變化觀察?

孫 翾 顧敦星,* 陳常玉

1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院放射科(河北 張家口 075100)

2.河北北方學院附屬第二醫(yī)院手麻科(河北 張家口 075100)

腰椎間盤突出癥為骨科常見臨床疾病，隨著工作壓力增加、老齡化進展，其發(fā)病率仍不斷升高，可嚴重影響患者日常生活能力，具有疼痛明顯、病情遷延、易復發(fā)等特點[1-2]。硬膜外阻滯適用于保守治療無效患者，但臨床研究顯示其治效果仍不夠理想[3]。射頻熱凝術可使髓核組織蛋白變性萎縮，減輕其對椎間盤的機械壓迫，在多種增生性骨關節(jié)疾病中應用效果良好[4-5]。MRI分辨率高且整體性強，在腰椎間盤突出癥診斷中應用較多[6]，目前射頻熱凝術聯(lián)合神經(jīng)阻滯對腰椎間盤突出癥治療的研究較少，且尚未見對椎間盤MRI影像學變化影響的探究。本研究對64例腰間盤突出患者進行對照研究，旨在探究射頻熱凝術治療腰椎間盤突出癥對患者腰痛、功能障礙的改善及MRI影像學變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2017年3月至2018年11月收治的64例腰間盤突出患者，通過計算機產(chǎn)生隨機數(shù)將其分為對照組和觀察組，每組各32例，患者均對本研究內(nèi)容知情同意，并簽署相關文件。觀察組男19例，女13例；年齡30～68歲，平均年齡(48.12±5.31)歲；病程為6個月～5年，平均病程(1.75±0.34)年；L3～4突出10例，L4～5突出16例，L5～S1突出6例。對照組男17例，女15例；年齡28-71歲，平均年齡(47.85±5.72)歲；病程為9個月～4年，平均病程(1.69±0.35)年；L3～4突出11例，L4～5突出14例，L5～S1突出7例。2組性別、年齡、病程、腰椎間盤突出位置等均衡(P>0.05)，組間能分析。本院醫(yī)學倫理委員會審核并通過本研究方案。

納入標準：西醫(yī)診斷符合《實用骨科學》[7]擬定腰間盤突出相關診斷標準；無骨質(zhì)疏松、痛風等其他影響活動功能疾病；患者均對本研究內(nèi)容知情同意；肝腎功能，凝血、造血功能正常；接受至少6周規(guī)范化的保守治療未得到良好的效果。排除標準：脊柱發(fā)育存在結構畸形者；罹患精神疾病，無法配合治療者；合并椎間盤骨性感染者；多節(jié)腰間盤突出。

1.2 方法對照組采用硬膜外阻滯進行治療，指導患者取俯臥位，常規(guī)進行消毒、鋪巾以及局麻，在X線透視的引導下，選取壓痛點附近的腰椎間隙進針，回抽確認無血及腦脊液，向硬膜外腔緩慢注入8mL鎮(zhèn)痛復合液(2%的利多卡因+40mg醋酸曲安奈德+0.5mg維生素B12)，。觀察組在硬膜外阻滯治療完成1周后，進行硬膜外阻滯治療，指導患者取仰臥體位，充分暴露患側(cè)腰部，C臂X光定位，于L3/4、L4/5棘中線位置行切口，同時選擇L5/S1小關節(jié)內(nèi)側(cè)緣進行穿刺，使用利多卡因在穿刺部位局部麻醉，將射頻穿刺針插入后行脈沖射頻熱凝治療，溫度分別為70℃、80℃、90℃、95℃，各階段2min。兩組均隨訪1年。

1.3 評價指標(1)療效評價：隨訪1年后，總有效=治愈+顯效+有效，將治療效果分為治愈(直腿抬高試驗呈陰性，日常活動不受影響)、顯效(直腿抬高試驗約為70°，日常生活、工作基本可正?；顒?、有效(直腿抬高試驗結果明顯改善，可進行日常輕度工作)以及無效(未達到有效標準)。(2)日本骨科協(xié)會(JOA)評分評價腰椎功能，滿分為29分，得分越高，功能恢復越好[8]；視覺模擬評分法(VAS)[9]用于疼痛評價，0分為無疼痛感受～10分為難以忍受的疼痛。(3)采用Videman的方法對椎間盤MRI各項參數(shù)的變化進行半定量評定，包括椎間盤厚度、膨出程度、突出程度以及脫出程度。(4)觀察并記錄兩組患者腰部、下肢疼痛感和酸楚感消失時間。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 23.0軟件對資料進行分析，計量、分類資料用()、率(%)表示，采用t、χ2檢驗比較。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后療效比較觀察組的總有效率顯著相對更高(P<0.05)，見表1。

表1 治療后兩組患者療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前、治療后1個月功能障礙及疼痛程度比較治療后，觀察組的VAS評分顯著低于對照(P<0.05)，JOA評分顯著相對更高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后功能障礙及疼痛程度比較(分)

2.3 兩組患者治療前、治療后1個月椎間盤MRI形態(tài)測量值比較治療后，觀察組患者椎間盤的膨出程度和脫出程度均顯著相對更低(P<0.05)，治療后兩組患者椎間盤的厚度和突出程度無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前、治療后1個月椎間盤MRI形態(tài)測量值比較(mm)

2.4 兩組患者臨床癥狀消失時間比較觀察組患者腰部疼痛感和酸楚感消失時間及下肢疼痛感和麻木感消失時間均顯著低于對照組患者(P<0.05)，見表4。

3 討論

腰間盤突出癥具體病理機制尚在研究中，目前大部分學者認為其發(fā)病與腰椎間盤纖維環(huán)破裂造成的壓迫、自身免疫機制以及局部炎癥反應密切相關[10-12]。臨床治療手段包括保守治療及手術治療，腰椎間盤生理位置較為特殊，開放性手術風險較高且手術治療效果并不理想，針對保守治療效果不佳的患者，神經(jīng)阻滯等微創(chuàng)手術受到患者及臨床工作者親睞，但臨床研究顯示患者接受治療后開始時癥狀好轉(zhuǎn)，隨著時間延長，病情可反復[13-14]，探索更為有效的聯(lián)合治療方案為臨床關注熱點。本研究采用熱敏灸聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療腰間盤突出癥，對患者各項指標均有良好改善作用。神經(jīng)阻滯為慢性疼痛常用臨床緩解方法，可通過向腰椎神經(jīng)節(jié)、干、根間突出位置注入鎮(zhèn)痛藥物，以避免患者由于疼痛出現(xiàn)運動受限，改善患者直腿抬高試驗結果。射頻熱凝術以改善患者機械壓迫為主要原則，通過將電極插入突出髓核內(nèi)，并通入高頻電場，產(chǎn)生大量熱量，并抑制髓核釋放糖蛋白和β蛋白，減輕神經(jīng)根壓迫刺激，最終改善腿膝軟而無力、下肢麻木等情況，進而提高患者直腿抬高試驗陰性率，因此觀察組的總有效率顯著相對更高。

外力作用于椎間盤可導致其變性，包括腰椎骨的關節(jié)產(chǎn)生錯位旋轉(zhuǎn)等，可產(chǎn)生持續(xù)炎癥反應，壓迫作用及炎癥因子聚集均可刺激椎管內(nèi)神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)以及脊髓，產(chǎn)生疼痛、麻木感[15]。本研究結果顯示，兩組治療后，兩組患者VAS評分均降低，觀察組的疼痛緩解程度更高，且觀察組患者腰部疼痛感和酸楚感消失時間及下肢疼痛感和麻木感消失時間均顯著相對更低。神經(jīng)阻滯通過注入鎮(zhèn)痛復合液發(fā)揮治療效果，其中利多卡因可通過抑制神經(jīng)細胞動作電位信號，直接影響痛覺調(diào)制；醋酸曲安奈德作為糖皮質(zhì)激素可發(fā)揮強大的抗炎效果，抑制炎癥因子對神經(jīng)末梢的刺激作用；維生素B12不僅具有鎮(zhèn)痛抗炎的作用，還可促進鞘神經(jīng)纖維再生，減輕神經(jīng)損傷[16-17]。在此基礎上射頻熱凝術通過影像學技術引導穿刺，精確定位突出椎間盤位置，對其進行高熱凝固處理，避免突出組織與周圍結構摩擦產(chǎn)生疼痛，此外射頻熱凝術的溫熱效應還能一定程度上修補受損纖維環(huán)，從而抑制機體炎性反應，降低患者疼痛癥狀，改善麻木[18]。此外本研究結果還顯示觀察患者JOA評分顯著相對更高，分析其原因，神經(jīng)阻滯可改善患者炎癥因子對椎管相關神經(jīng)的刺激作用，減輕患者疼痛，改善疼痛對患者活動的限制作用，減輕患者功能障礙，加用射頻熱凝術可從不同機制改善患者腰椎間盤功能，起到協(xié)同作用，改善患者癥狀效果更顯著，可進一步提高治療效果，提高JOA評分。

椎間盤突出癥患者存在纖維環(huán)破裂，使得髓核以及軟骨終板增厚、向外側(cè)膨出、突出甚至脫出。MRI可獲得連續(xù)的一系列磁共振圖像，并通過不同掃描序列的聯(lián)合應用對組織結構變化進行反映，MRI可通過信號變化，系統(tǒng)性反映患者病變椎間盤與周圍組織的關系，對突出的位置、嚴重程度以及與周圍神經(jīng)(髓核與神經(jīng)根等)的進行定量評價，評價腰間盤突出癥治療效果[19]。但既往研究表明，MRI等影像學檢查結果改變與腰間盤突出癥患者臨床癥狀改變的相關性較低，可能出現(xiàn)椎間盤突出變性嚴重但癥狀輕微，甚至不表現(xiàn)出臨床癥狀的情況，以及突出變性輕微甚至無突出但臨床癥狀嚴重的情況[20-21]，因此其作為臨床治療情況的判斷指標的作用存在爭議。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者椎間盤的膨出程度和脫出程度均顯著相對更低，治療后兩組患者椎間盤的厚度和突出程度無顯著性差異，說明觀察組患者治療后結構椎間盤結構恢復優(yōu)于對照組。分析其原因單次神經(jīng)阻滯可通過減少炎癥因子刺激、促進神經(jīng)修復，改善患者病情，并一定程度上恢復患者椎間盤功能，減輕炎癥修復作用導致椎間盤結構改變。觀察組在單次神經(jīng)阻滯的基礎上，射頻熱凝術對髓核進行凝固，可進一步松解腰肌及骶棘肌，改善粘連并調(diào)理整體機能，幫助椎間盤結構恢復[22]。

綜上所述，在神經(jīng)阻滯基礎上，應用射頻熱凝對腰間盤突出癥治療效果較好，可迅速緩解患者臨床癥狀，減輕疼痛及功能障礙，MRI觀察椎間盤形態(tài)也有所改善，值得臨床進一步推廣應用。