基于CT特征構(gòu)建鑒別胃神經(jīng)鞘瘤與胃腸道間質(zhì)瘤的診斷模型?

凌文峰 黃瑞濱 戴卓智 張志強(qiáng) 楊志企,5,*

1.梅州市人民醫(yī)院 (廣東 梅州 514031)

2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(廣東 汕頭 515000)

3.汕頭市中心醫(yī)院 (廣東 汕頭 515031)

4.中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科(廣東 廣州 528406)

5.廣東省臨床分子診斷與抗體藥物工程技術(shù)研究中心 (廣東 梅州 514031)

胃腸道間質(zhì)瘤與神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)表現(xiàn)相似故常難以鑒別，然而兩者臨床治療方案不同。一般來說，無癥狀神經(jīng)鞘瘤隨訪即可，無需手術(shù)干預(yù)[1]。胃腸道間質(zhì)瘤由于存在潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)，尤其是大于2.0cm胃腸道間質(zhì)瘤，均應(yīng)手術(shù)切除[2-4]。因此，準(zhǔn)確鑒別診斷對(duì)指導(dǎo)患者個(gè)體化治療具有重要意義。本研究擬通過分析胃神經(jīng)鞘瘤與胃腸道間質(zhì)瘤CT定量特征和定性特征，尋找鑒別兩者的特異性CT特征，以期為臨床治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年10月至2021年12月經(jīng)病理確診為胃腸道間質(zhì)瘤116例患者資料，其中男51例，女65例，年齡22～88歲。同時(shí)收集三家醫(yī)院共34例經(jīng)術(shù)后病理確診為胃神經(jīng)鞘瘤患者資料，其中男10例，女24例，年齡34～77歲。

入組標(biāo)準(zhǔn)：行腹部CT增強(qiáng)檢查；術(shù)后病理確診為胃神經(jīng)鞘瘤和胃腸道間質(zhì)瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量不佳者；腫瘤≤1.0cm并鈣化者。

1.2 檢查設(shè)備與方法采用Siemens third-generation dual-source CT、GE Discovery HD 750、Toshiba Aquilion one CT和Siemens Definition flash CT掃描儀。檢查前病人飲水800～1000mL。具體掃描協(xié)議如下：管電壓均為120kV，自動(dòng)管電流或參考管電流200 mAs，重建層厚和重建層間距1.25mm，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時(shí)間分別為0.25、0.9、0.5和 0.75s/r。平掃后按1.2～1.5mL/kg體質(zhì)量和3.0～3.5mL/s速度注射碘海醇或優(yōu)維顯，動(dòng)脈期和靜脈期采集時(shí)間分別為25～30s和60s。

1.3 CT圖像評(píng)估由1名副主任醫(yī)師在未知臨床病理結(jié)果的情況下進(jìn)行閱片分析，并由另外一名副主任醫(yī)師對(duì)結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，意見不一時(shí)則協(xié)商達(dá)成一致。記錄病灶CT定性特征包括位置(胃底賁門、大彎側(cè)、小彎側(cè)和胃竇)、生長方式(腔內(nèi)、腔外和混合型)、密度(均勻/不均勻)、邊界(清晰/不清晰)、黏膜面潰瘍(有/無)、形態(tài)(圓形、橢圓形、不規(guī)則形)、瘤內(nèi)出血(有/無)、壞死(有/無)、囊變(有/無)、鈣化(有/無)和CT定量特征包括腫瘤長短徑、腫瘤CT值(包括平掃、動(dòng)脈期和靜脈期)和脾CT值(包括動(dòng)脈期和靜脈期)。同時(shí)計(jì)算病灶以下定量特征包括病灶動(dòng)/靜脈期強(qiáng)化程度(病灶動(dòng)/靜脈期與平掃CT值差值)、動(dòng)/靜脈期相對(duì)強(qiáng)化率(病灶動(dòng)/靜脈期與平掃CT值比值)、動(dòng)脈期絕對(duì)強(qiáng)化率(病灶動(dòng)脈期CT值與脾動(dòng)脈期CT值比值)、靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化率(病灶靜脈期CT值與脾靜脈期CT值比值)。腫瘤CT值測(cè)量選取腫瘤實(shí)質(zhì)部分畫感興趣區(qū)(范圍約10-30mm2)，同時(shí)盡量避開明顯壞死、鈣化、出血區(qū)域。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用R軟件和SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)比較兩組間特征的差異。利用多因素邏輯回歸采用逐步向前法篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因子。采用ROC曲線評(píng)估模型的預(yù)測(cè)效能，同時(shí)計(jì)算模型的曲線下面積(AUC)并采用Delong test進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃神經(jīng)鞘瘤與胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理影像特征比較在本研究中，胃神經(jīng)鞘瘤共34例，平均(54.0±11.5)歲，其中男10例，女24例。胃腸道間質(zhì)瘤共116例，平均(59.4±11.4)歲，其中男51例，女65例。在定性特征方面，對(duì)比胃腸道間質(zhì)瘤(圖1)，胃神經(jīng)鞘瘤(圖2)多發(fā)生在胃體，呈腔外型、混合型生長，黏膜面潰瘍多見。在定量特征方面，對(duì)比胃腸道間質(zhì)瘤，胃神經(jīng)鞘瘤體積較大，靜脈期CT值、靜脈期強(qiáng)化程度和靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化率較胃腸道間質(zhì)瘤高。詳見表1。

圖1A-圖1C 女，66歲，胃間質(zhì)瘤。胃底見一腔內(nèi)型生長腫瘤，黏膜面無潰瘍。圖2A-圖2C 女，76，胃神經(jīng)鞘瘤。胃體見一混合型生長腫瘤，伴黏膜面潰瘍形成。

表1 神經(jīng)鞘瘤與胃腸道間質(zhì)瘤臨床影像特征比較

2.2 胃神經(jīng)鞘瘤獨(dú)立危險(xiǎn)因素單因素和多因素邏輯回歸分析顯示腫瘤長徑、位置、生長方式、邊界、囊變和靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化率是鑒別胃神經(jīng)鞘瘤與胃腸道間質(zhì)瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(表2)。

表2 胃神經(jīng)鞘瘤獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2.3 模型診斷效能在定量、定性、聯(lián)合模型三個(gè)模型中，聯(lián)合模型的曲線下面積最高，高于定量模型(AUC 0.955 vs.0.837,P=0.003)和定性模型(AUC: 0.955 vs.0.896,P=0.009)且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定性模型的曲線下面積高于定量模型(AUC: 0.896 vs.0.837)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.273)。聯(lián)合模型的曲線下面積較定量模型和定性模型的曲線下面積分別提高了11.8%和5.9%。詳見表3、圖3。

圖3 基于CT定量特征、定量特征及兩者聯(lián)合模型診斷ROC曲線

表3 各模型診斷神經(jīng)鞘瘤的效能

3 討論

目前增強(qiáng)CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃間葉源性腫瘤鑒別診斷[5-6]。不同與孫駿等[7]利用基于增強(qiáng)CT的紋理分析鑒別胃神經(jīng)鞘瘤和胃腸道間質(zhì)瘤，本研究通過分析兩者CT定性及定量特征，尋找鑒別兩者的可靠征象，以期為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。結(jié)果顯示病灶長徑、位置、生長方式、邊界和病灶靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化率有助于兩者的鑒別診斷。

本研究組中，胃神經(jīng)鞘瘤患者的平均直徑為4.4cm，與舒俊等[8]研究入組神經(jīng)鞘瘤直徑相仿，且本組中胃神經(jīng)鞘瘤直徑高于胃腸道間質(zhì)瘤，這與李蘭濤等研究結(jié)果相同[9]。對(duì)比胃腸道間質(zhì)瘤，神經(jīng)鞘瘤多發(fā)生在胃體，呈腔外型生長，邊界多清楚，且黏膜面潰瘍較多見，這與大部分研究者如舒俊等[8]、馬菊香等[4]的研究結(jié)果相仿。本組116例胃腸道間質(zhì)瘤患者中僅7例患者(6.0%)發(fā)現(xiàn)腫瘤黏膜面潰瘍，該研究結(jié)果明顯低于Wang Jian等[1]研究中胃腸道間質(zhì)瘤潰瘍發(fā)生率(17.3%)；而34例神經(jīng)鞘瘤患者中有11例患者(32.4%)發(fā)現(xiàn)腫瘤黏膜面潰瘍，該結(jié)果明顯高于Wang Jian等[1]研究中胃神經(jīng)鞘瘤黏膜面潰瘍發(fā)生率(2.04%)。分析原因可能與本研究中胃腸道間質(zhì)瘤直徑明顯低于Wang Jian等[1]研究中的胃腸道間質(zhì)瘤直徑(2.4cm vs.3.71cm)、而胃神經(jīng)鞘瘤直徑明顯高于Wang Jian等[1]研究中的胃神經(jīng)鞘瘤直徑(4.4cm vs.3.3cm)有關(guān)，這可能是由于抽樣誤差所致。另外，在本組研究中，胃神經(jīng)鞘瘤組平均直徑明顯高于胃腸道間質(zhì)瘤組(4.4cm vs.2.4cm,P<0.001)，提示隨著腫瘤體積增大，腫瘤對(duì)應(yīng)黏膜面潰瘍發(fā)生概率也相應(yīng)提高，這與腫瘤生長導(dǎo)致黏膜缺血、變薄和局部中斷有關(guān)。此外，神經(jīng)鞘瘤患者靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化率明顯高于胃腸道間質(zhì)瘤患者(0.70±0.16 vs.0.57±0.15,P<0.001)，分析原因可能與腫瘤新生血管化有關(guān)。神經(jīng)鞘瘤是一種生長相對(duì)緩慢的腫瘤，腫瘤生長速度通常與新生血管形成的速度相當(dāng)并在靜脈期表現(xiàn)出峰值強(qiáng)化[10]。然而胃腸道間質(zhì)瘤是潛在惡性腫瘤，腫瘤生長速度較快，新生血管形成的速度較慢且新生血管通過性增高引起造影劑流出速度加快[11]。

本研究基于CT定量特征、定性特征分別建立胃神經(jīng)鞘瘤與胃腸道間質(zhì)瘤鑒別診斷模型。結(jié)果顯示基于定性特征模型鑒別胃神經(jīng)鞘瘤與胃腸道間質(zhì)瘤的曲線下面積稍高于基于定量特征模型(0.896 vs.0.837)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)聯(lián)合定量和定量特征后，聯(lián)合模型的曲線下面積較定量模型、定性模型診斷效能分別提高了11.8%和5.9%，提示聯(lián)合多參數(shù)CT特征能夠提高模型診斷效能，這符合既往研究結(jié)果[12]。

本研究的局限性：本研究為回顧性少樣本研究，需要多中心、大量本數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證。由于神經(jīng)鞘瘤罕見，后續(xù)研究需增加神經(jīng)鞘瘤例數(shù)。

綜上，腫瘤長徑、發(fā)生位置、生長方式、邊界、囊變和病灶靜脈期絕對(duì)強(qiáng)化率有助于神經(jīng)鞘瘤與胃腸道間質(zhì)瘤鑒別診斷，基于上述CT特征建立聯(lián)合模型能夠較好鑒別兩者，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。