附睪結核及非特異性附睪炎的MRI診斷及鑒別診斷?

丁 薇 李俊余 李 玲 郭婷婷 陳 軍 成友華

聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院放射診斷科(云南 昆明 650000)

目前B超仍然是陰囊病變的首選檢查方法，但是B超相對于磁共振來說有觀察野小，缺乏組織學特征等問題[1]。MRI檢查不僅軟組織分辨率高，可見的組織器官比B超多，包括輸精管、精囊腺、前列腺及腹股溝淋巴結等，并可多平面成像，所以MRI是陰囊病變的主要診斷方法[2]。MRI對于超聲難以診斷的病變具有重要的診斷價值。附睪腫瘤相對較少，附睪炎的種類很多，常見的有結核、化膿性炎，多發(fā)生于青壯年，是引起青壯年不育的原因之一，且到后期治療方法需手術切除，對患者的身心健康造成巨大影響，甚至影響至性伴侶[3-4]。目前臨床診斷的難點在于特異性炎癥和非特異性炎癥的鑒別[5]。本文旨在分析附睪的慢性炎癥的MRI表現(xiàn)，積累經(jīng)驗，提高對慢性附睪炎的認識水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2013年6月至2020年3月就診于第920醫(yī)院泌尿外科，經(jīng)手術病理證實為慢性附睪炎的患者17例病人。年齡20-57歲，平均39.75±15.06歲。臨床癥狀為陰囊無痛性包塊4例，陰囊腫大疼痛12例。臨床診斷為陰囊腫物者8例，非特異性附睪炎8例。B超診斷6例炎癥，3例腫瘤，3例待查，1例睪丸扭轉。

1.2 檢查方法采用siemens verio 3.0T磁共振成像儀及16通道相控陣體部線圈采集圖像?；颊唧w位采取仰臥位，陰莖自然下垂。以陰囊為中心，將睪丸放置在線圈中央。采集T1加權成像(T1-weighted image，T1WI)不壓脂橫斷位和壓脂增強T1WI的矢狀位、冠狀位、橫斷位。采集T2加權成像(T2-weighted image，T2WI) 的壓脂矢狀位、橫斷位圖像。囑患者勿動，平靜呼吸。

1.3 圖像分析與質控對圖像進行分析時必須由兩位工作經(jīng)驗超過10年并且同時獲得了主治或及以上的醫(yī)生進行閱讀，如果對于圖像結果存在爭議時需兩人討論。MRI評估內容包括: 病變可分為局限型(位于附睪頭、體或尾部)或彌漫性分布；病變性質(囊性、實性、囊實性)，強化特點(實性病變的均勻強化，彌漫性病變不均勻強化、囊實性病變的環(huán)形、不均勻強化)，附睪外累及：睪丸變形、輸精管受累增粗或呈串珠樣改變、精囊腺、前列腺、腹股溝區(qū)淋巴結腫大。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析數(shù)據(jù)經(jīng)標準化處理后通過SPSS AUV 20.0平臺統(tǒng)計分析。病例樣本依據(jù)病理診斷結果分為附睪結核和附睪非特異性炎癥組，兩組樣本間的定量資料比較采用t檢驗、二分類資料比較較采用卡方檢驗，并將磁共振影像診斷結果與病理診斷結果行Kappa一致性檢驗。

2 結果

2.1 流行病學及臨床特點本組附睪結核病例中，患者平均年齡40.9歲，病程約20周，其中1人入院檢查時胸部CT提示有血行播散性肺結核，1人肺陳舊性結核，1人椎體結核，另1例患者為右側附睪、睪丸結核切除術后，現(xiàn)左側發(fā)病。臨床癥狀中疼痛是最明顯的有5例，然后是腫脹、紅，還有1例無癥狀患者。沒有發(fā)熱的患者，也沒有伴發(fā)下尿路感染的患者。8例附睪非特異性炎癥患者平均年齡38歲，病程約4周，其中5例伴有下尿路感染。2例為脊髓損傷截癱患者，1例長期留置導尿管，1例長期用尿不濕。有2例發(fā)生高熱，最高1例39℃，1例42℃。疼痛還是主要的癥狀，有7例，腫脹4例、紅1例，流膿1例，紅腫熱痛均無的1例。

2.2 附睪結核的MRI表現(xiàn)本組病例9例附睪結核中，典型的MRI影像表現(xiàn)是附睪內多發(fā)等、稍短T2小結節(jié)影，結節(jié)分布頭尾部均有發(fā)現(xiàn)。5例均呈多發(fā)表現(xiàn)，并結節(jié)呈環(huán)形、結節(jié)樣強化，附睪實質也不均勻輕度強化(如圖1-2)，1例雙側發(fā)病病例左右側附睪頭體部均見多發(fā)結節(jié)，比較以前文獻報道結核結節(jié)多單發(fā)于附睪尾部，本次研究發(fā)現(xiàn)發(fā)結節(jié)生在附睪頭部的病例數(shù)較尾部的病理病例數(shù)多，且為多發(fā)、大致均勻分布頭、尾部；另3例附睪結核表現(xiàn)為腫大的附睪內散在多發(fā)小膿腫形成，可分布附睪頭體尾部，增強掃描為環(huán)形強化；1例平掃未發(fā)現(xiàn)病變，增強掃描明顯不均勻強化；9例附睪結核9例均對睪丸有侵犯，其中表現(xiàn)為睪丸體積縮小、變形者6例，睪丸內形成腫塊并明顯強化者2例，1例患者睪丸平掃未見異常，增強掃描后呈明顯不均勻強化(圖3)。9例病變均有少量睪丸鞘膜積液。

2.3 非特異性附睪炎的MRI表現(xiàn)非特異性炎癥主要為化膿性炎，MRI表特征不典型，有4例患者附睪萎縮并明顯強化、1例附睪腫脹并明顯強化(圖4)、1例附睪尾部見等T2信號結節(jié)影并環(huán)形強化(圖5)。本組病理非特異性炎對睪丸侵犯者6例中有5例，表現(xiàn)為腫脹并明顯強化，或者睪丸縮小并明顯強化，1例睪丸未見侵犯。6例病變均有睪丸鞘膜積液，且積液量較多。

2.4 陰囊外侵犯情況本組病例中附睪結核向陰囊外侵犯較明顯，9例中有6例患者同側輸精管(圖6)、精囊腺同時受累，其中雙側病變的患者左側輸精管受侵犯、精囊腺受侵犯(圖7)，其中1例患者病變范圍交廣，前列腺也受累(圖8)。還可見其中8例患者同側的腹股溝淋巴結腫大，雙側病變者雙側腹股溝淋巴結腫大(圖9)。非特異性炎癥也可向陰囊外侵犯，但是其侵犯能力有限，有2例侵犯輸同側輸精管，精囊腺及前列腺侵犯例數(shù)為0，同時也會引起腹股溝淋巴結腫大的例數(shù)也少為1例。

2.5 陰囊MRI檢查對附睪結核和附睪非特異性炎癥的鑒別價值臨床中睪丸發(fā)生病變采取影像學檢查時缺少比較顯著的特點，在與其他疾病進行鑒別時需要根據(jù)患者的病史、年齡以及其他血液檢查指標。核磁共振檢查具有非常好的定位效果，尤其是對于軟組織具有非常好的辨別能力，可以將病灶內部以及周圍的情況清晰地顯現(xiàn)出來，能夠在早期便可診斷睪丸的病變情況，對于患者的早期治療具有非常高的價值。但是需要注意的是需要將睪丸附睪結核和睪丸附睪炎進行鑒別，睪丸附睪炎是現(xiàn)階段男性群體中非常多見的一種非特異性感染性疾病，在急性期通常表現(xiàn)為睪丸腫大并且伴有疼痛，并且疼痛有向下腹部以及大腿根部放射。對于睪丸疾病首選的檢查方式是超聲檢查，同時結合觸診可以準確對腫塊的大小進行評估。在超聲下通常表現(xiàn)為睪丸內部有不均勻的回聲，同時分布欠均勻；并且化膿性睪丸炎患者超聲下有不規(guī)則的無回聲區(qū)。采取CDFI進行檢查時能夠發(fā)現(xiàn)睪丸內部呈現(xiàn)炎性變化并且其中血流信號比較豐富，但是化膿性睪丸炎的無回聲區(qū)中并沒有血流信號?；颊卟G丸、附睪結核的影像圖像表現(xiàn)和附睪睪丸炎非常類似，所以很難通過圖像表現(xiàn)進行區(qū)分，但是CDFI可以通過顯示病變部位的血流信號，能夠很好地區(qū)別炎性改變和結核[6-7]。MRI因為能夠很好地分別軟組織，是診斷該疾病的最主要方法，其不僅可以能夠有效顯現(xiàn)病灶的準確性狀，還可以病灶部位的全面信息，而增強檢查還能夠準確反應出病變的血液循環(huán)情況，這些檢查提供的結果可以為臨床疾病的診斷提供有效的參考價值。

表1 3TMRI陰囊掃描序列

表3 附睪結核及附睪非特異性炎癥的MRI表現(xiàn)

表4 附睪結核及附睪非特異性炎癥陰囊外侵犯情況

3 討論

附睪炎常見的致病菌有結核桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等[8]。致病菌入侵機制一般認為主要是細菌經(jīng)后尿道、射精管、輸精管逆行而到達附睪引起的感染，但也有學者提出致病菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)入侵，甚至可能是主要的感染途徑，其次也可繼發(fā)于血行感染、創(chuàng)傷等[9-10]。附睪炎癥中較常見的是急性附睪炎，可以通過積極的內科治療好轉、治愈。危害較大的是結核性附睪炎，及由急性附睪炎治療不及時遷延而成的慢性非特異性附睪炎，常需手術治療[11]。所以MRI作為一種重要的檢查方式，能在治療前、術前對附睪病變性質做好的診斷及鑒別診斷，能對其治療提供很大幫助[12]。

3.1 附睪結核及非特異性附睪炎的診斷及鑒別診斷本研究顯示，附睪結核患者的病程明顯長于非特異性附睪炎，附睪結核病程大多數(shù)超過3個月、甚至半年，而非特異性炎癥發(fā)病時間通常約1個月左右。附睪結核中3人患有泌尿系外結核，1人對側發(fā)病切除術后，可符合附睪結核可繼發(fā)于其他器官結核、也可經(jīng)對側附睪、輸精管、精囊腺逆行感染后同側輸精管、附睪受累。而非特異性附睪炎常伴發(fā)或者由下尿路感染繼發(fā)而來，同時，截癱患者非常容易發(fā)生下尿路感染且易并發(fā)附睪炎癥[13]。臨床癥狀來看，附睪炎最主要的癥狀是疼痛，不管是脹痛、墜痛、劇烈疼痛，也是其就醫(yī)的主要原因之一，然后才是腫脹、紅；發(fā)熱是炎癥反應一項的重要的指標，高熱能提示患者是非特異性炎的可能性大；但是不管是結核還是非特異性附睪炎都有炎性反應的臨床癥狀，而且也有無癥狀的患者，所有單憑臨床癥狀是很難區(qū)分結核及非特異性炎癥的[14]。

對于附睪炎癥的診斷及鑒別診斷，最主要在于炎癥與良惡性腫瘤的鑒別。睪丸腫瘤大多數(shù)好發(fā)年齡階段為15-35歲，尤其是性功能活躍的患者中，雖然發(fā)病的幾率比較低，但是一旦發(fā)生大多數(shù)情況下惡性居多[15-16]。病人具有無痛性睪丸腫大或雙側睪丸不對稱現(xiàn)象。MRI顯示腫瘤呈規(guī)則或不規(guī)則形態(tài)，信號均混雜，且易發(fā)生囊變、壞死。增強掃描多為均勻或不均勻腫塊樣強化，內可見纖維間隔強化，少數(shù)含脂肪[17]。而附睪炎癥MRI表現(xiàn)多為彌漫的小膿腫或結核性小肉芽腫灶，本班累及范圍較廣，可累及精索、精囊腺等。本研究通過結合影像學及病理學檢查，發(fā)現(xiàn)了附睪炎癥的一些特征性病變，可對臨床診斷及內科治療提供一定參考。尤其對于青少年病人，可免于可能的外科治療而保存更完整的生殖功能[18]。

3.2 附睪結核及非特異性附睪炎的影像學表現(xiàn)與以往文獻報道的附睪結核的MRI特征是附睪尾部的稍短T2信號結節(jié)影[19]，本次研究顯示附睪結核的MRI表現(xiàn)比較復雜，附睪本身可腫大，也可萎縮，實質內可見散在多發(fā)，彌漫性分布的稍短T2結節(jié)影或者小膿腫形成，多見于附睪頭部、其次是尾部，增強掃描后結節(jié)病灶呈明顯強化，小膿腫環(huán)形或者邊緣強化，也有少數(shù)平掃附睪改變不明顯，增強掃描后附睪不均勻強化的。非特異性附睪炎與附睪結核相比附睪腫脹明顯，小膿腫形成者為多數(shù)，也可見小結節(jié)灶，小膿腫及小結節(jié)灶在附睪內多數(shù)還是彌漫性分布，也是小膿腫灶環(huán)形強化，附睪不均勻明顯強化。對比非特異性附睪炎，附睪結核的特征性的MRI表現(xiàn)是稍短T2信號的小結節(jié)影，可單發(fā)、可多發(fā)，附睪頭部、尾部均可分布。兩種附睪炎都很容易侵犯睪丸，而兩者的睪丸侵犯又有所不同，非特異性炎癥的睪丸侵犯主要表現(xiàn)為睪丸腫脹，信號減低，病程長者也可見體積縮小，而結核的睪丸侵犯多見睪丸縮小變形，睪丸內有結節(jié)、塊狀軟組織影，并且不均勻強化。兩者感染都會引起鞘膜積液，而結核性病變引起的鞘膜積液量較少，也可以沒有，非特異性感染引起的鞘膜積液量明顯要多一些[20-21]。

在臨床上陰囊檢查B超還是首選[22]，相對于B超來說MRI的成像野大，MRI能完整的、對比觀察到雙側附睪、睪丸、鞘膜、精索的情況，還能在矢狀位上看見一部分精囊腺、前列腺、還能在冠狀位上對比雙側精索、雙側腹股溝淋巴結的情況[23]。這對于附睪炎癥的患者來說尤為重要。本次研究發(fā)現(xiàn)附睪炎癥非常容易向外擴散，常常發(fā)現(xiàn)即累及睪丸、鞘膜，精索等，尤為重要的是附睪結核累及精囊腺的比例很高、前列腺也會受累，這是以往我們可能有所疏忽、常易發(fā)生漏診的[24-25]。非特異性附睪炎有輸精管受累的情況，但沒有精囊腺、前列腺受累的病例。就常見的炎癥反應腹股溝淋巴結腫大，也是附睪結核的特點之一，非特異性炎癥的腹股溝淋巴結可以腫大，但是較少見[26]。所以對診斷附睪炎癥來說我們除了重視陰囊本身的病變特點，也應該仔細觀察陰囊外相關器官的侵犯，不僅僅能給我們提供很多有價值的診斷指標，也能給臨床提供更詳盡的檢查資料，對內科治療及手術方案提供更多的幫助，尤其對于青少年病人，盡可能的避免外科治療而保存更完整的生殖功能。

4 結論

綜上所述，附睪炎癥影像表現(xiàn)對附睪炎的診斷有重要價值。其特點是附睪結核病程較長，以低熱為主；非特異性炎癥常伴發(fā)或者由下尿路感染繼發(fā)，病程較短、一般1個月以內，可以伴發(fā)高熱；附睪結核的MRI表現(xiàn)比較復雜，其最具特征性表現(xiàn)是稍短T2結節(jié)影，附睪頭體尾部均可分布，其侵犯睪丸后表現(xiàn)為睪丸變形縮小，有結節(jié)狀、塊狀軟組織影，并且不均勻強化。附睪非特異性炎癥MRI主要表現(xiàn)為小膿腫的形成，侵犯睪丸后睪丸腫大，引起的睪丸鞘膜積液量較結核性附睪炎多[27]。我們還發(fā)現(xiàn)附睪炎癥非常容易向外擴散，常累及陰囊外的器官，比如精索、精囊腺等，尤其是附睪結核累及精囊腺的比例很高，有時甚至前列腺也會受累。本研究通過結合影像學及病理學檢查，發(fā)現(xiàn)了附睪結核及非特異性附睪炎在超聲和 MRI上的一些特征性改變，可對臨床診斷及后續(xù)的治療提供一定參考。尤其對于青少年病人，可免于可能的外科治療而保存更完整的生殖功能。

本研究的不足之處：目前國內外對于附睪結核及非特異性附睪炎的MRI表現(xiàn)研究較少，再加上本次研究病例數(shù)較少，結果難免有片面之處。本次研究缺少彌散擴散加權成像(diffusionweighted image，DWI) 技術對于慢性附睪炎的研究，既往研究表明：DWI成像對鑒別泌尿和生殖系統(tǒng)腫瘤有重要價值[28-29]，未總結出附睪結核及非特異性附睪炎的DWI的特點。建議后期研究增加DWI序列對附睪炎癥的影像學研究。